![]() Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
![]() Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
![]() |
Узелки голосовых складок
Данные о частоте возникновения узелков голосовых складок широко варьируются. Shearer (1972) считает, что- узелки являются наиболее частой патологией гортани и встречаются более чем у половины детей с нарушениями голоса. С другой стороны, Warr-Leeper и соавт. (1979) из 999 обследованных детей 6—8 классов с нарушениями голоса выявили узелки только у 3 %. Miller и Madison (1984b) обнаружили узелки у 40 %' из 249 детей, причем в 94% случаев — двусторонние. Yates и Dedo (1984) считают, что узелки складок составляют 17% всех доброкачественных новообразований гортани. Nagata, Kurita, Yasimoto, Maeda и Kawasaki (1983) наблюдали 372 больных (119 мужчин и 253 женщины) с узелками голосовых складок. В возрастной группе 0—9 лет было 77 мальчиков и 18 девочек, в группе 10—19 лет — 31 мальчик и 26 девочек. Наиболее частым начальным симптомом узелков голосовых складок была охриплость. Непосредственную причину охриплости исследовали у 186 человек: 88 (47%) отмечали перенапряжение голоса, 52 (28 %) —простуду, у 46 (25 %) причину установить не удалось. Хирургическое вмешательство было осуществлено у 72 больных, остальные получали консервативное лечение, часть больных в терапии не нуждалась. Консервативные меры включали рекомендации по гигиене голоса, ингаляции, аэрозольную терапию. Приведены данные о микрохирургическом лечении 36 больных: у 18 (50%) восстановился нормальный голос, у 14 (39%) голос улучшился, у 4 (11 %) не изменился. Из 77 больных, которых лечили консервативно, у 35 (45%) голос восстановился, у 19 (25 %) улучшился, у 23 (30 %) не изменился. По мнению Aronson (1973), узелки на голосовых складках возникают за счет трения одной складки о другую, в результате чего образуется гиперкератозный эпителий, а под ним фиброзная ткань. Сначала появляется небольшое выбухание на одной складке, а затем на другой. Vaughan (1982) также считает, что узелки образуются вследствие механической травмы при трении одной складки о другую. Существуют три стадии развития узелков: 1) Появляются незначительная локализационная гиперемия свободного края голосовой складки и расширение тонкостенных сосудов подели-зистого слоя [Withers, 1961]. Это также может быть признаком микрокровоизлияния на границе передней и средней трети голо-. совых складок [De Weese, Saunders, 1982] или начинающейся
Рис. 7. Недавно образовавшиеся узелки голосовых складок закупорки слизистых желез [Voorhees, 1934]. Возникает воспалительная реакция, сопровождающаяся отеком и расширением сосудов. Появляются желеобразные, имеющие широкое основание узелки [Vaughan, 1982]. 2) Края голосовых складок утолщаются и набухают [Arnold, 1963; Levbarg, 1939], иногда появляется гиперемия. На этой стадии узелки представляют собой сероватые полупрозрачные утолщения, которые при устранении травмирующего воздействия исчезают в течение 24—48 ч. 3) Если перенапряжение голоса продолжается, возникает отчетливый узелок из фибринозной ткани. Происходит утолщение эпителия и может развиться кератоз. Узелки становятся плотными, спаиваются с подлежащими тканями, приобретают белесоватую окраску, такую же, как и свободный край голосовой складки [De Weese, Saunders, 1982], иногда сероватый оттенок [Aronson, 1973]. Grey (1973) считал, что развитие узелков происходит несколько иначе. С помощью микроларингостробоскопа он установил, что образование узелков и полипов на границе передней и средней трети голосовых складок происходит не за счет повреждения слизистой при аддукции, а в результате травмирования при абдукции. При абдукции образуется приподнятая треугольная складка слизистой, что приводит к гиперплазии и утолщению эпителия, появлению кровоизлияний и, в конечном счете, к образованию узелка или полипа и развитию вяло текущего воспалительного процесса [Grey, 1973]. Иногда воспалительная реакция возникает вокруг узелка. На рис. 7 показаны вновь образовавшиеся узелки. Они четко очерчены, воспаление вокруг них минимально. На рис. 8 и 9 показаны более зрелые узелки, они более диффузны, воспаление вокруг них выражено сильнее. Размер узелков варьируется от одного до нескольких миллиметров в диаметре [Withers, 1961]. Узелки диаметром 3 мм считаются очень большими. Некоторые ларингологи субъективно оценивают состояние голосовых складок по пятибалльной шкале: 1) чистые складки; 2) мельчайшие
Рис. 8. Узелки голосовых складок (вид на вдохе). Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Corporation. узелки; З) маленькие узелки; 4) узелки средних размеров; 5) крупные узелки [Deal et al., 1976]. Как правило, ни в начальных стадиях, ни после формирования зрелых узелков боль не возникает [Aronson, 1973; DeWeese, Saunders, 1982]. Узелки голосовых складок могут быть одно- и двусторонними. Кау (1982) считает, что в классических случаях узелки возникают симметрично на обеих складках, но могут быть и на одной. Из 42 детей у 28 были двусторонние узелки, у 14 — односторонние. В типичных случаях узелки локализуются по краю голосовых складок на границе передней и средней трети, т. е. в зоне максимальной вибрации [Aronson, 1973; Brodnitz, 1971a; Von Leden, 1958; Withers, 1961]. Часто оба узелка находятся друг против друга и соприкасаются при фонации [De Weese, Saunders, 1982]. Степень охриплости голоса во многом зависит
Рис. 9. Узелки голосовых ск тадок (вид во время фонации).
от размера, строения и локализации узелков. Мельчайшие узелки бессимптомны, более крупные вызывают охриплость голоса. Обычно большее придыхание вызывают крупные узелки, однако и небольшой, но плотный и ригидный узелок также может вызвать нарушение голоса [Moore, 1971a]. Каждого ребенка с узелками голосовых складок необходимо тщательно обследовать для выявления причины их возникновения и разработки соответствующего плана лечения. Anderson и Newby (1973) отмечали, что зачастую трудно установить, почему у одного ребенка возникли узелки, а у другого, который больше говорит и кричит, их нет, т. е. не ясно, почему голосовой аппарат у некоторых детей недостаточно адаптирован. Эти авторы не исключают возможности, что аллергия или какие-то особенности строения делают гортань данного ребенка более чувствительной к такой нагрузке, которая совершенно естественна для этого возраста. Чувствительность может зависеть и от других факторов. Повышенная активность детей, в силу которой они много кричат, по-видимому, является одной из причин частого возникновения узелков голосовых складок [Strong, Vaugharn, 1971]. Однако у многих детей развитию узелков способствует целый ряд причин, таких как перенапряжение голоса, хронические инфекционные и аллергические заболевания верхних дыхательных путей, психологическое воздействие окружающей среды, физико-клинические факторы окружающей среды (загрязнение воздуха), личностные свойства ребенка и его общая приспособляемость, дисбаланс эндокринной системы, особенно дисфункция щитовидной железы. В основе же лежит конституциональная предрасположенность к возникновению узелков голосовых складок [Arnold, 1963; Kelly, Craik, 1952; Luchsinger, 1965]. Kay (1982) изучал роль перенапряжения голоса в возникновении узелков у детей. Оказалось, что 42 ребенка с узелками и 52 без узелков практически одинаково много кричали и визжали Дети с узелками голосовых складок много визжат, кричат и громко спорят, что может свидетельствовать о стойких неправильных межличностных отношениях [Aronson, 1973]. F В. Wilson (1971) отметил, что узелки на складках могут быть признаком эмоционального неблагополучия ребенка. Установлено, что дети с узелками говорили в 3 раза больше, чем их сверстники без узелков; школьные учителя отмечали также, что им труднее находить общий язык с детьми, у которых имеются нарушения голоса. Wilson пришел к заключению, что узелки на голосовых складках являются признаком генерализованной вербальной агрессивности. Перенапряжение голоса занимает первое место в списках основных причин возникновения узелков голосовых складок. Aronson (1973) полагает, что узелки возникают вследствие перенапряжения голоса при разговоре, крике или пении слишком высоким голосом. Они образуются одинаково часто у мальчиков и девочек. Узелки являются «...видимым органическим проявлени- ем функциональных нарушений» [Brodnitz, Froeschels, 1954]. Чрезмерное напряжение гортани и привычка говорить слишком высоким голосом также относятся к числу неблагоприятных факторов, способствующих образованию узелков [Peacher, 1952]. Aronson (1973) полагает, что перенапряжение голоса, которое вызывает образование узелков, происходит на более высоких тонах, о чем свидетельствует травмирование передних отделов голосовых складок. Fisher и Logeman (1970) и Cooper (1974) считают, что узелки могут возникать в результате использования слишком низкого основного тона. Среди причин можно назвать использование такой высоты голоса, которая не свойственна для данного типа гортани. Этим часто страдают организаторы массовых мероприятий и другие люди, которым приходится много и энергично говорить [Moore, 1971a]. Привычный громкий разговор в шумной обстановке или при общении со слабослышащим может вызвать образование узелков голосовых складок [Van Riper, Irwin, 1958]. Возникновению узелков способствуют слишком продолжительные уроки пения, неправильная методика пения, пение во время острого воспаления голосовых складок. ' Хирургическая и логопедическая коррекция. Принято считать, что недавно образовавшиеся мягкие, нефибро-зированные узелки голосовых складок удалять не следует. В этих случаях показана логопедическая коррекция. Соблюдение самых простых рекомендаций может привести к исчезновению таких узелков [Strong, Vaughan, 1971]. Vaughan (1982) считает, что при устранении перегрузок голоса лучшим методом лечения является логопедическая коррекция. После устранения первопричины большинство узелков рассасывается. По мнению Aronson (1985), основное лечение узелков голосовых складок у взрослых и детей должно состоять в обучении правильному пользованию голосом, так как при продолжающейся перегрузке голоса после удаления узелков может наступить рецидив. Иногда очень трудно найти общий язык с ребенком и убедить его выполнять назначения, например, Кау (1982) сомневается в эффективности логопедических приемов, так как детям нелегко контролировать свой голос. Мы твердо придерживаемся необходимости логопедической коррекции и считаем, что при ее проведении следует учитывать причины возникновения узелков голосовых складок и добиваться того, чтобы ребенок сам стремился овладеть хорошим голосом. Мы уверены, что адекватная логопедическая коррекция и соблюдение соответствующего голосового режима приводят к исчезновению узелков у большинства больных, независимо от возраста. Однако у некоторых больных с длительно существующими большими плотными фиброзными узелками невозможно исправить голос с помощью логопедических методов. Многие авторы считают, что этим пациентам необходимо провести курс голосовой терапии с последующим мониторингом голоса и наблюдением не менее года. По мнению Strong и Vaughan (1973), детям
Полипы Полипы голосовых складок у детей и подростков возникают довольно редко. Например, по данным Nagata и соавт. (1981), среди 784 больных с полипами голосовых складок было 8 мальчиков и 3 девочки в возрасте 0—9 лет, а также 5 мальчиков и 3 девочки в возрасте 10—19 лет. Kambic, Radsel, Zagri и Acko (1981) сообщили, что только 33 из 591 больного с полипами голосовых складок были моложе 20 лет. Наиболее частым симптомом при этой патологии является охриплость. После подтверждения диагноза полипы обычно удаляют хирургическим путем [Kleisasser, 1982; Vaughan, 1982]. После удаления голос во многих случаях нормализуется; при сохранении дисфонии показана логопедическая коррекция для улучшения ларингеального тона. Для предотвращения рецидива заболевания Vaughan (1982) рекомендует логопедическую коррекцию до и после операции. По мнению Baker (1963), полипы голосовых складок не являются истинными опухолями, так как возникают в результате длительного перенапряжения голоса или однократного травмирующего воздействия. Внезапная чрезмерная нагрузка гортани может вызвать подслизистое кровоизлияние, в результате последующей организации которого возникает припухлость, состоящая из соединительной ткани и крови. Позднее кровь замещается тканевой жидкостью и припухлость становится полупрозрачной. В процессе использования голоса происходит увеличение полипа в размерах. Как правило, он одиночный и располагается на границе передней и средней трети голосовой складки, но может также находиться на верхней поверхности и на свободном крае; иногда полип локализуется под складкой и выступает из-под ее края (рис. 10, 11 и 12). Полип может иметь тонкую ножку или широкое основание (рис. 11, 12). Охриплость варьируется в зависимости от размеров и локализации полипа. Больной часто покашливает. Наличие полипа требует больших усилий при фонации, в результате чего происходит быстрое утомление во время разговора. Различие между полипом и узелком весьма условно, так как они имеют одинаковую гистологическую структуру [Kambic et al., 1981]. Yates и Dedo (1984) предпочитают называть полипы голосовых складок односторонними узелками, исходя из их ло-
Рис. 10. Подскладочный полип Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Corporation. кализации и возникновения в результате перенапряжения голоса. Причиной возникновения полипоидного ларингита, который еще называют хроническим гипертрофическим ларингитом и по-липозом голосовых складок [Baker, 1963], является постоянное перенапряжение голоса. Baker считает, что при этом происходит дегенерация маленьких узелков и превращение их в небольшие полипоидные образования, которые в конце концов целиком покрывают края и поверхность обеих складок (рис. 13). Matsuo, Kamimura и Hirano (1983) наблюдали в течение 10 лет 191 больного с полипами голосовых складок. Только у 2 человек заболевание проявилось до 20 лет. В 1975 г. один из этих авторов — Hirano разработал технику удаления полипов, которую назвал методом отсасывания с сохранением слизистой голосовых складок. Сущность ее состоит в удалении верхушки полипа с последующим отсасыванием через образовавшуюся ранку содержимого полипа. Yates и Dedo (1984) описали метод подслизистой энуклеации полипоидной ткани с помощью СОг-лазера, который
Рис. 11. Полип на ножке.
Рис. 12. Сидячий полип Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Corporation. Гииеркинезия ложных Рис. 14. складок Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA GEIGY Corporation
Date: 2016-05-14; view: 400; Нарушение авторских прав |