Ситуационная задача №5

Больной В. 36 лет, строитель, госпитализирован с жалобами на боли в грудной клетке справа, сухой кашель, одышку, подъем t⁰ до 39⁰ , озноб, резкую слабость.

Заболел остро, после переохлаждения. Вчера вечером почувствовал озноб, слабость, повысилась Т⁰ тела до 38,5⁰ . Принял аспирин, чай с малиной. После временного улучшения к утру состояние вновь ухудшилось, появился сухой болезненный кашель, вызвал “скорую помощь”.

Объективно: общее состояние тяжелое, правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы горячие, влажные, гиперемия правой щеки. На губах герпетические высыпания. Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Над нижнебоковой поверхностью правого легкого - усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, аускультативно - дыхание с бронхиальным оттенком, крепитация. ЧД - 32 в 1 мин. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, тахикардия, ритм правильный. Пульс - 112 в 1 мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень у края реберной дуги.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

Анализ крови: Эр. - 4,2 × 10 ¹²/л ; Нв. - 126 г/л; Л. - 12,9 × 10 ⁹ /л; э. - 1%, п - 16%, с.- 62%, л. - 15%, м - 6%, токсигенная зернистость нейтрофилов, СОЭ - 58 мм/час.

Анализ мочи: - белок - 0,066 ‰, Л. - 3-4-5 в п./зр. гиал. цилиндры - 2-6 в п./зр.

R-графия грудной клетки: справа средняя доля (S ₄ , S ₅₎ гомогенно затемнена

ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушение метаболических процессов в миокарде.

Вопросы к задаче:

1. Какое заболевание наиболее вероятно у больного?
2. Оцените данные дополнительных исследований.
3. О каких других заболеваниях можно думать по клиническим и лабораторным данным?
4. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?
5. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
6. Назовите возможные этиологические факторы данного заболевания.
7. Назначьте лечение (напишите рецепты).
8. Какие осложнения могут угрожать больному?

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Лечебный факультет

Кафедра факультетской терапии