Основные признаки ожогового шока различной степени тяжести

Лечение ожогового шока:

1. Создание полного покоя.

2. Необходимы интенсивная оксигенотерапия и пере­ливание большого количества плазмы и кровезаменителей. В первые 2-3 ч надо ввести 0.8-1.2 л крови или плазмы, 1,5-2 л изотонического раствора натрия хлорида и до 1 л 5%-ного раствора глюкозы, до 1 л реополиглюкина. Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза.

3. Введение наркотических препаратов, антигистаминных средств, проведение новокаиновых блокад.

Ожоговый шок может длиться от нескольких часов до 2-3 суток, затем постепенно переходит в стадию токсемии.

Острая токсемия

Стадия токсемии развивается в связи с всасыванием из области ожога продуктов распада тканей, токсинов и опреде­ляет дальнейшее состояние пострадавшего. Развивается на 2-3-й день после ожога и продолжается в течение 1-2 недель. В этом периоде появляются симптомы, которые обычно рас­ценивают как проявление интоксикации. Состояние больных зависит от обширности, глубины и локализации ожога. При глубоких ожогах период токсемии протекает на фоне высо­кой температуры до 38-39°С, черты лица заостряются, глаза «впадают», губы цианотичны, кожные покровы становятся се­рыми, сухими. От­мечаются различные функциональные нарушения ЦНС. Появляются головная боль, рвота, тошнота. В тя­желых случаях бывают бред, мышечные подергивания, кома­тозное состояние. Типичны многообразные эмоциональные расстройства, нарушение сна, психотические расстройства с дезориентацией в происходящем. Психозы, могут возникнуть уже на 3-5-й день, имеют интоксикационный характер.

Количество гемоглобина падает, нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличивается СОЭ. Нарастает гипопротеинемия, содержание остаточного азота, отмечаются гипергликемия и ацидоз. В моче наблюдаются протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия, развиваются анурия, уремия. Наряду с этими изменениями на фоне недостаточности кро­воснабжения и гипоксии тканей происходят грубые измене­ния в виде дистрофии и ожоговых некрозов.

Поскольку ожоговый шок переходит в токсемию постепен­но, а иногда и незаметно, лечение должно быть динамичным. Необходимо учитывать критические сроки: первые 8 ч, затем последующие 24 и 48 ч и дальнейшие 10-14 сут.

В этой стадии обожженные больные должны получить в течение первых 2 сут. объем жидкости из расчета: 3 мл на 1 кг массы тела, умноженные на площадь обожженной поверхнос­ти (в %).

По методу Эванса в первые 48 ч больным переливают в равных частях коллоидные растворы (плазма + кровь, такое же количество солевых растворов и, кроме того, 2 л 5%-ного раствора глюкозы). Общее количество жидкости за сутки не должно превысить 10 л, причем половина этого количества вводится за первые 8 ч и половина — равномерно за оставше­еся время суток.

При обширных ожогах Брок рекомендовал вводить жид­кость по следующей схеме: 2 мл жидкости умножить на массу тела, умножить на площадь ожога II—IV степени плюс 2 л 5%- ного раствора глюкозы.

На 2-е сут. объем переливаемой жидкости уменьшается наполовину. С 3-4 сут. больным при достаточном употребления жидкости перорально, дополнительно переливают небольшое количество плазмы (200-300 мл). Одновременно (по показа­ниям) больному назначают витаминотерапию, антибактериаль­ные. сердечно-сосудистые препараты.

В особо тяжелых случаях показана гемосорбция.

Продолжительность токсемии зависит от тяжести пораже­ния и длится 10-15 дней, при развитии инфекции может пе­рейти в септикотоксемию.

Септикотоксемия

Это третий период ожоговой болезни, который делится на две фазы:

1. От начала отторжения струпа до полного очищения раны через 2-3 недели.

2.Фаза гранулирующих ран до полного их заживления.

Клиническая симптоматика связана с характером ранево­го процесса.

Состояние больных остается тяжелым. Первая фаза сеп­сиса, или септикотоксемии, имеет много общего с периодом токсемии. Фактором, определяющим клиническую симптома­тику, является резорбция продуктов тканевого распада и жиз­недеятельности микроорганизмов. Температура приобретает гектический характер, держится на высоких цифрах без зна­чительных перепадов в утреннее и вечернее время. Нараста­ют анемия, гипопротеинемия. картина крови приобретает септический характер — палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов. Больные адек­ватно оценивают свое состояние. Возможны, раздражитель­ность, плаксивость, нарушение сна. Аппетит резко снижен.

В эти сроки часто развивается токсический гепатит, в связи с чем наблюдаются тошнота, рвота, увеличение печени. Появляется умеренная иктеричность склер и кожных покровов. Повышен прямой билирубин. Резко вырастает уровень трансфераз. В моче обнаруживают уробилин и желчные пигменты. Бактериемия в этот период отмечается у 70% больных.

В некоторых случаях сохраняются или прогрессируют на­рушения функции почек — альбуминурия, появление зернис­тых цилиндров, выщелоченных эритроцитов, что свидетельству­ет о развитии нефрита. Изменением в почках в период септикотоксемии является прежде всего пиелонефрит. Несмотря на частые переливания крови, содержание гемоглобина падает. Грануляции вялые, «не­живые», под струпом скапливается гной. Больные очень восприим­чивы к инфекции.

Течение и симптоматика второй фазы септикотоксемии за­висят в основном от площади ожоговых ран, длительности их существования и качества проводимой общеукрепляющей те­рапии. Течение и развитие септической стадии зависят от на­значенного лечения и ухода за больным. Борьбу с септичес­ким состоянием затрудняют анемия, гипопротеинемия, гиповитаминоз. В связи с этим больным назначают высоко­калорийную, богатую белками и витаминами пищу. Внутривен­но вводят плазму, белковые препараты, препараты для восстановления электро­литного баланса. Один-два раза в неделю рекомендуется пе­реливание свежей крови. Парентерально вводят витамины С, В1. В₆, В₁₂. Антибиотики назначают с учетом антибиотикограммы с обязательным контролем через 5-7 дней. Местно — пе­ревязки, хирургические и химические некрэктомии.

Реконвалесценция

Четвертая стадия наступает при благоприятном исходе ожоговой болезни.

Это заключительный этап заболевания, характеризующий­ся постепенным восстановлением функций. Полностью оттор­гаются некротические ткани. Отчетливо выявляются процес­сы эпителизации и рубцевания.

Состояние больных улучшается, нормализуется темпера­тура, восстанавливается белковый обмен, улучшаются пока­затели крови. Стабилизируется состояние внутренних органов.

В этот период переливание кровезаменителей продолжают. Производят пе­ресадку кожи. Назначают лечебную физкультуру и другие ре­абилитационные мероприятия.

Первая помощь при ожогах:

1) необходимо вынести по­страдавшего из зоны высокой температуры и потушить горе­ние;

2) обезболивание;

3) охлаждение обожженных участков холодной водой, льдом в течение 10-15 мин;

4) наложение асептической повязки;

5) при возможности — ввести внутри­венно противошоковые средства;

6) срочная доставка пост­радавшего в медицинское учреждение.

Лечение ожоговых ран включает и лечение ожоговой болезни. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сы­воротку.

Лечение ожоговых ран начинают с первичной хирургичес­кой обработки; при обширных ожогах ее всегда производят под наркозом. Обработка и дальнейшее лечение зависят от глубины и распространенности ожоговых ран. Так как они бывают сравнительно обширные, необходимо особое вни­мание уделить профилактике вторичной инфекции и строго соблюдать асептику.

При ожогах I степени окружность ожоговой поверхности де­зинфицируют 70%-ным этиловым спиртом, ожоговую поверх­ность также обмывают марлевыми шариками, смоченными спиртом. Чаще всего используют повязки с рыбьим жиром или 5%-ной синтомициновой эмульсией; можно наложить сухую сте­рильную повязку. Ожоги лица лечат открытым способом, их обычно смазывают стерильным маслом. Ожоги I степени зажи­вают примерно в течение недели, не оставляя видимых рубцов.

При первичной хирургической обработке ожогов II и IIIA степени окружность и сами ожоговые раны дезинфицируют спиртом, орошают ожоговые поверхности раствором фурацилина 1: 5000 или другим антисептиком. Небольшие и средне­го размера пузыри не вскрывают, крупные прокалывают в ос­новании и выпускают из них жидкость или срезают стериль­ным инструментом.

Далее обожженного можно лечить одним из принятых ме­тодов. Используя закрытый метод, на рану накладывают по­вязку с 5%-ной синтомициновой эмульсией, вазелиновым мас­лом. мазью Вишневского, левомиколем или другими масляни­стыми и нераздражающими медикаментами. Повязку по воз­можности не меняют 10-14 дней. В отсутствие инфекции ожо­говые раны II степени заживают в течение 2 недель, а III степе­ни — 3-4 недели. Закрытый метод лечения более удобен при ожогах конечностей, а также при небольших ожогах туловища.

В фазе очищения раны применяют мази на водораствори­мой основе из полиэтиленгликоля, обладающего очень высо­кой способностью поглощать влагу, способствующего очище­нию раны от остатков некротических тканей. К таким мазям относятся 5%-ная диоксидиновая и 1%-ная йодопироновая, сульфамилон и др.

Открытый метод удобен при лечении ожогов лица и об­ширных ожогов тела, а также в случаях массовых поражений. Бесповязочное лечение на воздухе в палатах с инфракрасным излучением, в специальных аэротерапевтических установках (АТУ) с вертикальным ламинарным потоком стерильного по­догретого до 30-32 °С воздуха, локальных изоляторах с пото­ком стерильного подогретого воздуха обеспечивает быстрое образование струпа, который сохраняется вплоть до зажив­ления ожогов II и III степени. Он удаляется и оперативным спо­собом после образования демаркационной линии при более глубоких ожогах.

Персонал входит в такой изолятор одетым в стерильные халаты, маски, перчатки (кинетрон). При бесповязочном лече­нии ожоговые раны обрабатываются антибактериальными препаратами. Высушивание поверхности ожоговой раны по­зволяет в ранние сроки выявить зоны глубокого некроза и про­извести хирургическую или химическую некрэктомию. Для этого с 5-7-го дня на сухой струп накладывают неполитичес­кие повязки до формирования под ним грануляционной тка­ни. На очищенную от некротических тканей поверхность на­кладывают перфорированные сетчатые лоскуты ксенокожи или тонкий слой антибактериальной мази, а затем через не­сколько дней производят аутопластику кожи.

При комбинированном лечении последовательно исполь­зуют закрытый и открытый методы. Применяется также полу­открытый метод, при котором рану покрывают марлевыми сал­фетками, насыщенными медикаментами, без фиксации.

При глубоких ожогах (III Б и IV степени) некротические слои кожи с первых часов закрывают пораженную поверхность.

При наличии влажного струпа он оказывается инфициро­ванным огромным количеством микроорганизмов, что создает условия для развития септикотоксемии и сепсиса. Ожоговые раны высушивают в АТУ или ультрафиолетовыми лучами. Местно применяют химиотерапевтические средства (антиби­отики или сульфаниламиды) в виде растворов, кремов или же­леобразных форм.

При лизисе глубокого ожогового струпа возникает опасность аррозивного кровотечения, обнажения суставов и полостей. По­этому производят начиная с 4-7-го дня ранние некрэктомии или обкладывание сухого струпа 40%-ной мазью салициловой кис­лоты. После удаления и расплавления некротических тканей обширную открытую рану прикрывают трансплантатом кожи. Самостоятельное заживление ожогов IIIB степени происходит лишь в случаях, если площадь ожога не превышает 100 см². Наилучшие результаты наблюдаются при пересадке пострадав­шему собственной кожи — аутотрансплантации. При обширных ожогах можно использовать специально обработанную и кон­сервированную кожу трупа — аллотрансплантацию.

Используют метод покрытия ожоговой поверхности ксенокожей, брефопластику. консервированную кожу эмбрионов, искусственную кожу из слоя коллагена и силиконированной пленки и пересадку эпителия кожи больного, выращенного в искусственных условиях. В последние годы при глубоких не­обширных ожогах применяют на 4-7-й день после ожога пер­вичную эксцизию ожоговой раны и делают пересадку кожи. Пересадку кожи производят в течение первых 2 недель после эксцизии ожоговой раны.

Химические ожоги

Возникают от действия на ткани крепких кислот, едких ще­лочей, растворимых солей некоторых тяжелых металлов.

Химические ожоги по глубине поражения также подраз­деляются на четыре степени.

I. степень характеризуется лишь умеренно выраженными воспалительными явлениями, гиперемией и отеком кожи.

II. степень проявляется гибелью эпидермиса, а иногда и верхних слоев дермы.

III. степень — происходит омертвение всех слоев кожи, не­редко и подкожного жирового слоя.

IV степень характеризуется гибелью кожи и глубжележащих тканей.

При химических ожогах необходимо учитывать природу повреждающего агента и различать:

1. Ожоги веществами, вызывающими коагуляционный не­кроз (кислоты и вещества, действующие подобно им),

2. Ожоги веществами, вызывающими колликвационный не­кроз (щелочи).

3. Термохимические ожоги, при которых поражение обуслов­лено агрессивными веществами и высокотемпературным действием.

Обычно наблюдаются химические ожоги кожи. Ожоги сли­зистых оболочек ротовой полости, пищевода или желудка про­исходят в быту при случайном приеме уксусной кислоты, ще­лочи, а также при суицидальных попытках.

Химические ожоги характеризуются замедленным течени­ем раневого процесса: медленное отторжение омертвевших тканей, позднее образование грануляций и медленное зажив­ление, что связано со значительными нарушениями в тканях, возникающими под влиянием химических агентов.

Заживление ран при консервативном лечении происходит путем краевой эпителизации и рубцового стяжения и возмож­но лишь при небольших их размерах. Исходом таких ожогов являются гипертрофические и келлоидные рубцы, вызываю­щие значительные функциональные и косметические наруше­ния. Большие по размерам раны при консервативном лече­нии нередко превращаются в длительно не заживающие или трофические язвы.

Кислоты и соли тяжелых металлов при взаимодействии с тканями действуют очень быстро, отнимают у них воду и свер­тывают (коагулируют) белки (из-за чего проникновение аген­та вглубь затруднено).

Развивается коагуляционный некроз. Быстро образуется струп, по окраске которого часто можно определить и приро­ду химического вещества. При ожогах серной кислотой струп черного цвета, а при ожогах азотной кислотой он желтоватый. В случае высокой концентрации кислоты некроз тканей раз­вивается практически сразу. При более слабой концентрации имеется латентный период, после которого появляются пато­логические признаки, к тому же они менее выражены (напо­минают термические ожоги I-II степени).

Соли тяжелых металлов (соединения ртути, серебра) по воздействию близки к кислотам, они вызывают ожоги I - II степени, редко более глубокие. В стационарах после опе­раций часто наблюдаются ожоги I - II степени вследствие по­вторной дезинфекции обширных участков кожи соединени­ями йода.

Щелочи (калия гидроксид, каустическая сода и др. — раз­жижающие вещества прижигающего действия), отнимая от тканей воду, расщепляют белки и омыляют жиры. Ожоги ще­лочами вызывают изменения в более глубоких слоях, чем кис­лотами. поскольку щелочи не свертывают белки. Струп тол­стый, бледного цвета, мягкий и рыхлый; после его удаления наблюдается кровотечение. В отличие от кислот щелочи вы­зывают колликвационный некроз. В результате расщепления белков возникают токсические продукты, которые вызывают общую интоксикацию.

Первая помощь при химических ожогах— как можно рань­ше прекратить действие попавших на кожу химических ве­ществ. Необходимо быстрое, желательно в первые 10-15 с обильное обмывание пораженной поверхности большими ко­личествами проточной воды. Такую обработку нужно продол­жать 10-15 мин. Если помощь оказывают с некоторым за­позданием, продолжительность обмывания увеличивают до 30-40 мин. После обильного обмывания водой пораженный участок обрабатывают нейтрализующими растворами. При ожогах кислотами — 2%-ным раствором натрия гидрокар­боната, 5%-ным раствором натрия тиосульфата. При ожо­гах щелочами — 1-2%-ным раствором уксусной, борной или лимонной кислоты. При ожогах фосфором — 5%-ным ра­створом медного купороса (меди сульфата), калия перман­ганата, 2%-ным раствором соды. Капли иприта снимают с кожи ватой, участки обрабатывают хлораминовым спиртом (10%-ный раствор хлорамина в 70%-ном растворе этанола), 0,1-0,2%-ным раствором калия перманганата, сероводород­ным спиртом.

Химические ожоги слизистых оболочек полых органов на­ступают после приема едких кислот или щелочей. Происхо­дят ожоги пищевода с образованием стриктур и стенозов. В этих случаях производят раннее зондирование и бужирование, при неэффективности показано оперативное лечение. Возможно поражение желудка — перфорация или некроз его стенки, рубцовое сужение. В таких случаях требуется хирур­гическое лечение.

Отморожение

Это поражение тканей, вызванное местным воздействием холода. При отморожении наблюдаются общие и местные сим­птомы, обусловленные действием низких температур, вызы­вающих реактивное воспаление, а затем омертвение тканей.

Факторами, способствующими отморожению, являются по­вышенная влажность, ветер, местные расстройства кровооб­ращения, алкогольное опьянение, ранения и т. д.

Более 90% отморожений локализуется на конечностях, причем больше в области пальцев стоп.

Отморожение возможно лишь при стойкой местной гипо­термии. При этом резко нарушается кровообращение, возни­кают гипоксия, расстройство клеточного обмена и в итоге не­кроз тканей, в результате которого развивается реактивное воспаление.

Клинически в отморожении различают два периода раз­вития: период до согревания, так называемый скрытый, или дореактивный, и после согревания — реактивный период.

В скрытом периоде клинические проявления очень скуд­ны. Иногда возникает ощущение покалывания и небольших болей. Можно отметить похолодание и побледнение, наруше­ние чувствительности кожи.

В реактивном периоде после согревания начинают раз­виваться признаки некроза и явления реактивного воспале­ния. Требуется 5-7 дней, чтобы определить границы некро­за. Приблизительно к 15-му дню становится возможной клас­сификация отморожений по степени, т. е. по глубине омерт­вения тканей.

В настоящее время для определения степени ожога пользу­ются классификацией Т. Я. Арьева (1940), по которой отмо­рожения делятся на четыре степени.

I степень. Период тканевой гипотермии непродолжителен, а снижение тканевой температуры невелико. В периоде пос­ле согревания кожа синюшна, иногда мраморной окраски. Это обратимое повреждение. Явления воспаления: синюшность, гиперемия, боли — продолжаются несколько дней, затем посте­пенно исчезают. Позднее могут наблюдаться шелушение кожи и зуд. Область отморожения часто остается очень чувствитель­ной к холоду.

II. степень. Продолжительность периода тканевой гипотер­мии больше. Характерно появление пузырей, наполненных про­зрачным экссудатом. Они могут появляться и через несколько дней после согревания отмороженных участков. Обнаженное дно пузыря (ростковый слой кожи) чувствительно к механичес­кому раздражению и аппликациям спирта. После проведенного лечения возможно полное восстановление нормального строе­ния кожи. Грануляции и рубцы не развиваются.

III. степень. Границы омертвения тканей проходят в ниж­них слоях кожи или на уровне подкожной жировой клетчатки. Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно ни к аппликации спирта (отри­цательная спиртовая проба), ни к механическому раздраже­нию. Гибель всех элементов кожи ведет к развитию грану­ляций и рубцов в исходе отморожения.

IV степень. Границы омертвения тканей проходят на уров­не костей и суставов конечностей. Дистально от этих границ наступает тотальный некроз всех тканей, в том числе и кос­тей. В дальнейшем развивается мумификация или влажная гангрена. Демаркация наступает в первые 2-3 нед. Однако если граница омертвения пересекает диафизы плюсневых, пястных костей или фаланг, окончательная демаркация и от­торжение омертвевших сегментов могут затягиваться на дол­гие месяцы.

По этиологическому признаку различают отморожения под действием мороза (сухого холодного воздуха) и контактные отморожения.

Отморожения, возникающие при действии мороза (-10... -20°С и т. д.), поражают открытые части тела, лицо, руки, воз­можно. также и стопы. Скрытый период выражен отчетливо (побледнение, потеря чувствительности и т. д.).

Контактные отморожения развиваются при контакте паль­цев, языка или других частей тела с резко охлажденными пред­метами, чаще металлами. Характерно быстрое наступление реактивного периода при очень короткой экспозиции повреж­дающего фактора. Падение тканевой температуры наиболь­шее по сравнению с отморожениями другой этиологии. Сте­пень отморожения часто III—IV. Чаще страдают экипажи само­летов, танков, вынужденные ремонтировать их на открытом воздухе без перчаток, иногда дети, из озорства прикасающие­ся на морозе языком и губами к металлическим предметам.

Для клинической картины отморожений I степени харак­терны, несмотря на легкость поражения, тяжелые субъектив­ные ощущения. Отмечаются нестерпимый зуд, колющие и жгу­чие боли, чувство распирания кожи, различные парестезии. Цвет кожи темно-синий, багрово-красный, иногда она приоб­ретает мраморный вид.

Отек носит постоянный характер, не нарастает. Неослож­ненные отморожения I степени проходят в течение 3-7 дней.

При II степени отморожений боли возникают в реактив­ном периоде при развитии отека. Чаще боли незначительные, но у некоторых пострадавших интенсивные. Пузыри вначале возникают в периферических участках отморожения. Дно пу­зыря составляет розовый эпителиальный покров, обычно по­крытый фибринозным налетом. При II степени отморожения можно различать две стадии: стадию пузырей и стадию реге­нерации кожи.

При III степени отморожения развитие патологического процесса проходит 3 стадии: 1) стадию омертвения и пузы­рей; 2) стадию рассасывания и отторжения некротических тканей и развития грануляций; 3) стадию рубцевания и эпителизации.

Очень трудно рано дифференцировать III и IV степень от­морожения. И только спустя 5-7 дней после исчезновения оте­ка. при появлении признаков демаркации становится возмож­ным их разграничение. К 9-10-му дню становятся видны гра­нуляции, правда, часто вялые.

После отторжения некротических участков и развития гра­нуляций начинается эпителизация. которая в неосложненных случаях заканчивается в срок от 1 до 2 мес.. что зависит от площади поражения.

При отморожении III степени, как правило, наблюдается субфебрильная температура тела. Могут быть и общие простуд­ные явления.

Тяжесть субъективных ощущений при отморожениях IV сте­пени в общем является наибольшей и зависит от глубины и распространенности поражения.

Объективные признаки тотального некроза при отморо­жении IV степени до согревания не имеют особенностей. Пос­ле согревания пораженная область бледна, синюшна, холод­на на ощупь, покрыта темными пузырями. Отек, как правило, занимает гораздо большую площадь, чем омертвение. Так, при отморожениях пальцев стопы отек доходит до голеностопно­го сустава. При тотальном поражении всей стопы граница оте­ка находится у коленного сустава.

При значительном распространении отморожений IV сте­пени, как правило, развиваются тяжелые общие симптомы, высокая лихорадка,.продолжающаяся несколько дней и сме­няющаяся длительно держащейся субфебрильной температу­рой, отмечаются раздражение почек (белок в моче), лейкоци­тоз. простудные заболевания. Однако в большинстве случаев общие явления стихают в течение недели.

Исходом отморожения IV степени во всех случаях являет­ся отторжение омертвевших тканей и образование ампутаци­онных культей.

Отморожения, особенно тяжелые, нередко осложняются пневмонией, тонзиллитом (за счет общей гипотермии). Может быть септицемия, столбняк, анаэробная инфекция.

Первая помощь при отморожениях заключается в приня­тии неотложных мер по согреванию пострадавшего и особен­но отмороженной части тела. Прежде всего необходимо вос­становить кровообращение. Это достигается растиранием отмороженного участка шерстяным платком, перчаткой. Рас­тирать следует длительно, до появления чувствительности и даже боли, исчезновения бледности кожи, появления напря­жения и чувства жара в пострадавшей части тела. Ни в коем случае нельзя растирать пораженный участок снегом, посколь­ку это углубляет гипотермию тканей и способствует более глу­бокому расстройству кровообращения, травмирует кожу.

Большое значение при оказании первой помощи имеет общее согревание больного. Необходимо дать горячий чай, кофе, молоко, хорошо накормить.

Первая помощь заключается и в быстрой доставке пост­радавшего в лечебное учреждение. При этом необходимо при­нять меры для предотвращения повторного охлаждения.

Первая помощь в дореактивном периоде состоит в мед­ленном согревании в ванне с постепенным повышением тем­пературы воды от 20 до 40°С в течение 40-60 мин. Проводят массаж отмороженных мест. Внутрь дают горячее питье. Вво­дят противостолбнячную сыворотку.

Лечение начинают с футлярной новокаиновой блокады. За­тем накладывают асептическую или спиртовую повязку. Ос­новной принцип лечения — улучшить кровообращение в зоне отморожения. При подозрении на глубокие поражения назна­чают антибиотики. Основным методом лечения тяжелых сте­пеней отморожения является оперативное иссечение участ­ков некроза и дренирование зоны воспалительного очага.

При отморожении I степени проводят мероприятия, указан­ные выше. Если краснота и отек уменьшаются, медленно произ­водят физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия и др.).

Лечение отморожения II степени направлено на стиму­ляцию регенерации. Пузыри можно удалить, пунктировать или подрезать у основания. Лучше всего не трогать их в течение 7-8 дней, когда они самостоятельно вскрываются, после чего их следует удалить. Обычно к этому времени раневая поверх­ность эпителизируется. Дальнейшее лечение проводят под су­хими повязками.

При отморожении III степени следует ускорять процессы отторжения. После выявления демаркации производят некрэктомию или некротомию. После отторжения некротических тканей проводят лечение, как при обычных инфицированных ранах.

Лечение отморожения IV степени такое же, как и отморо­жения III степени, но чаще приходится прибегать к ампутации пальцев, стопы, конечности.

С помощью некротомии и некрэктомии удается получить сухую гангрену и дождаться демаркации. Большие кожные дефекты закрывают пластическим путем.

Очень важна лечебная физкультура, особенно в период формирования ампутированных культей.

Не следует при местном лекарственном лечении отморо­жений применять средства, затрудняющие распознавание сте­пени отморожения: растворы танина, перманганата калия и др.

Иммобилизация нижних конечностей и приподнимание их над уровнем постели должно быть правилом при лечении от­морожений стоп.

Замерзание. Под влиянием длительного действия низ­ких температур могут произойти глубокие изменения в орга­низме человека, которые приводят к общему замерзанию и смерти.

Понижение температуры тела приводит постепенно к об­щей глубокой гипотермии, что замедляет, а затем прекращает кровообращение в организме. У пострадавшего появляется непреодолимое желание спать. После наступления сна охлаж­дение быстро прогрессирует. Смерть наступает в результате остановки кровообращения и дыхания.

Первая помощь эффективна, если она оказывается свое­временно. т. е. когда имеются сердцебиение и дыхание. Серд­цебиение проявляется при выслушивании, поскольку пульс, как правило, не прощупывается. Важно провести искусствен­ную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца. Эффек­тивно постепенное согревание пострадавшего в ванне, где тем­пература воды должна быть ниже температуры тела (22-25°С). Затем температуру воды в ванне повышают до 36-38°С. В пер­вые сутки после спасения возможна гипертермия до 39-40°С. В этих случаях целесообразно применение жаропонижающих средств (амидопирин — 0.5 г, ацетилсалициловая кислота — 0,5 г и др.). Все больные после замерзания должны лечиться в стационаре, так как общее переохлаждение, как правило, со­провождается заболеванием органов дыхания: пневмонией, бронхопневмонией и т. д. Всегда после согревания выявля­ются местные отморожения, которые необходимо лечить по правилам, описанным выше.

Электротравма

Это повреждения и патологическое состояние, вызванные действием на пострадавшего электрического тока. На их долю приходится более 2,5% всех травм, они сопровождаются зна­чительной (до 20%) летальностью.

Причинами электротравмы служит несоблюдение правил техники безопасности при работе с электроприборами, а у де­тей — шалости и недосмотр со стороны взрослых.

Особый вид электротравмы — поражение атмосферным электричеством, молнией. Чаще поражаются люди, находя­щиеся во время грозы вблизи электрооборудования, работа­ющего телевизора и радиоприемника, разговаривающие по телефону и т. д. У пострадавших на кожных покровах оп­ределяются так называемые «знаки молнии», представляющие собой древовидные разветвления, полосы светло-розового или красного цвета, появление которых объясняется расши­рением капилляров в области контакта молнии с телом. В слу­чаях с благоприятным исходом знаки молнии в течение не­скольких дней самостоятельно исчезают.

Электрический ток распространяется в теле человека от места входа к месту выхода (закон Кирхгофа), образуя так на­зываемую «петлю тока». Нижняя петля (от ноги к ноге) менее опасна, чем верхняя (от руки к руке). Самой опасной считает­ся полная петля, захватывающая обе руки и обе ноги, так как при этом ток обязательно пройдет через сердце и может нару­шить его деятельность.

Тяжесть электротравмы зависит от силы и параметра тока, направления и длительности воздействия, физиологического состояния организма и особенностей внешней среды. Ток низ­кого напряжения (127-220 В) опаснее, чем ток высокого на­пряжения, так как чаще вызывает фибрилляцию желудочков сердца. Опасность элекротравмы возрастает при перегрева­нии организма, а повышенная влажность воздуха способству­ет прохождению дугового контакта, который возникает при на­пряжении более 1000 В. Ожог может разрушать не только кожу, но и подлежащие ткани вплоть до их обугливания. Тя­жесть и исход поражения зависят от внутренних и внешних факторов. На месте входа и выхода тока нередко образуются ожоговые раны, имеющие плотные края серо-желтого цвета, иногда проникающие до кости. При этом в костной токами мож­но увидеть образования, напоминающие жемчужные бусы, возникающие из-за расплавления костной ткани с выделени­ем фосфата кальция.

В местах входа и выхода тока в результате электролиза в тканях образуются газ и пар, которые расслаивают ткани и придают им ячеистое строение. При воздействии тока высо­кого напряжения возможны разрывы всех слоев тканей, иног­да с полным отрывом конечностей и других органов (препа­рирующая электротравма).

Клиническая картина. В зависимости от общего состоя­ния пострадавших выделяют четыре степени тяжести элект­ротравмы:

I — судорожное сокращение мышц без потери со­знания;

II — сокращение мышц с потерей сознания;

III — судо­рожное сокращение мышц с потерей сознания и сердечными (и) или дыхательными нарушениями:

IV — клиническая смерть.

Субъективные ощущения при электротравме разнообраз­ные — от легкого толчка до жгучей боли, судорожного сокра­щения мышц, дрожи. После прекращения действия тока пост­радавший нередко ощущает усталость, испуг, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение.

При электротравме I и II степени могут возникнуть нервно-психические расстройства и симптомы повышения внутриче­репного давления, которые исчезают в течение 1-2 недель. При тяжелом поражении наблюдаются стойкие изменения сердечно-сосудистой системы вплоть до инфаркта миокарда. На первый план выступают нарушения ЦНС. Отмечаются по­теря сознания или речевое возбуждение. Беспокоят аритмия сердца, потливость. Границы сердца расширены, определяют­ся мерцательная аритмия предсердий, фибрилляция желудоч­ков, спазм коронарных сосудов. Эти поражения могут появ­ляться сразу при поражении, но иногда и через несколько ча­сов и даже дней.

Местное поражение тканей проявляется электроожогами, которые образуются в местах входа и выхода тока, где элект­рическая энергия переходит в тепловую. Чем выше напряже­ние, тем тяжелее ожоги.

В зависимости от глубины поражения различают четыре степени электроожогов.

К I степени относятся так называемые «знаки тока», обра­зующиеся под действием небольшого количества тепловой энергии с поражением только эпидермиса. Общее состояние пострадавшего характеризуется испугом, эйфорией, обмороком, головокружением, общей слабостью, которые быстро проходят.

Ожоги II степени характеризуются отслойкой эпидерми­са с образованием пузырей.

При электроожогах III степени происходит коагуляция кожи на всю ее толщину.

При ожогах IV степени поражается не только дерма, но и подлежащие ткани, нередко — сухожилия, мышцы, кости, со­суды, нервы.

Ожоги II степени относятся к поверхностным. Ill и IV — к глубоким. Внешне глубокие электроожоги определяются как участки некроза тканей серо-белого или черного цвета. При­чем черный участок некроза окружен белым, который ограни­чен демаркационной линией в виде четкого ободка.

Именно в этих границах происходят отторжение некроза и развитие грануляций.

Для электроожога характерны отек и гипостезия окружа­ющих тканей. Часто наблюдаются изменения периферических нервов по типу восходящего неврита с парезами, чувствитель­ными и трофическими расстройствами. Но если нерв находит­ся в зоне поражения, то вялый паралич наступает сразу после травмы..

При прохождении через организм тока большой силы про­исходит судорожное сокращение мышц, что может вызвать от­рывные и компрессионные переломы, переломовывихи и вывихи.

Date: 2016-05-24; view: 566; Нарушение авторских прав