Закрытая механическая травма

Ушиб — закрытое механическое повреждение тканей или органов без видимых анатомических нарушений, возникающее вследствие механического воздействия на тот или иной участок тела человека. Чаще всего подвергаются ушибам незащищенные участки тела: голова и конечности.

Тяжесть ушиба зависит от размера и массы повреждающе­го агента, площади тела и места, силы удара, состояния органа в момент травмы и степени важности его для жизнеобеспече­ния организма. Ушибы сопровождаются разрушением подкож­но-жирового слоя с разрывом лимфатических и кровеносных сосудов, а также кровоизлиянием в ткани и гематомами — скоп­ления крови. В полость гематомы может попасть инфекция.

Ушибы всегда сопровождаются частичным или стойким нарушением функции ушибленного органа или области.

Клиника ушиба — боль, припухлость, нарушение функции и кровоподтек. При небольших ушибах боли слабые. При размозжении мягких тканей конечности, при ушибе живота, за­крытых повреждениях крупных нервов сильные боли могут вызвать шок. Припухлость и нарушение функции ткани или органа зависит от степени пропитывания тканей лимфой, кро­вью, экссудатом. Кровоподтек усиливается на 2-3-й день пос­ле травмы и имеет вид синего пятна. По истечении времени цвет кровоподтека сначала становится сине-багровым, затем зеленым, желтым.

Общее состояние пострадавшего может не изменяться. При больших гематомах в период рассасывания и при их на­гноении температура тела может повышаться до 38°С.

Лечение. При наружных ушибах необходимо дать обезбо­ливающее и уменьшить распространение кровоизлияния. Для этого применяют местно холод, давящую повязку, влажно-высыхающую повязку с охлаждающей антисептической примоч­кой, обеспечивают покой ушибленной области. Через 4-5 дня после ушиба, когда боли и отек уменьшаются, назначают мест­но тепло, УВЧ, пассивные и активные движения, массаж. При наличии значительных размеров гематом показана лечебно­диагностическая пункция или рассечение гематом.

Сотрясение — закрытое механическое повреждение от­дельных органов и тканей или всего организма, нарушающее их функции без выраженных морфологических изменений. Со­трясение возможно при взрыве от действия ударной воздуш­ной или водяной волны, падения с высоты. При сотрясении возникает спазм мелких сосудов, который в последующем сме­няется их расширением. Нарушения, вызванные сотрясени­ем, непродолжительны и не оставляют после себя выражен­ных и стойких изменений.

Степень сотрясения зависит от силы механического воз­действия на ткани.

Клиническая картина. При общем сотрясении организма клиническая картина напоминает картину шока — снижение АД, тахикардия или брадиаритмия, головные боли и голово­кружение. общая слабость, адинамия, быстро проходящие па­резы конечностей, стойкие невриты, ноющие боли в костях и суставах, понижение зрения и слуха вплоть до глухонемоты различной продолжительности, нарушение сна, дисфункция желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания, микро- и макрогематурия, изменения ЭКГ — нарушение проводи­мости и ритма, блокады и др.

Диагностика сотрясения основывается на анамнезе, кли­нических данных и результатах лапароскопии, обзорной рент­генографии, внутривенной урографии, эхоэнцефалографии, се­лективной ангиографии, ультразвуковой эхолокации и др.

Лечение — создание покоя, устранение функциональных нарушений. При общем сотрясении проводится противошоко­вая терапия.

Сдавление — это медленное и длительное воздействие на мягкие ткани, которое вызывается прижатием тела или его частей твердыми предметами, а также в некоторых случаях массой собственного тела при длительной вынужденной позе пострадавшего. Видимых нарушений анатомической целост­ности кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы и сосуды могут сильно повреждаться. В сдавленных мышцах развиваются различные дистрофические процессы вплоть до распространенных участков некроза с последующим их руб­цеванием, затрудняющим или ограничивающим функции по­врежденного органа.

Сдавление может происходить частями автомобиля при до­рожно-транспортных происшествиях и т. п.

Сдавления могут вызвать различные изменения в магист­ральных сосудах. В течение часа развивается отек, усилива­ются боли, отмечается появление кровоподтека с последую­щей отслойкой эпидермиса с образованием пузырей, напол­ненных серозной или геморрагической жидкостью. В более поздние сроки отмечаются парезы и параличи. Из сдавлен­ных или размозженных тканей поврежденного органа посту­пают в общий кровоток продукты распада и нарушенного об­мена, развивается токсемия, которая приводит к печеночно- почечной недостаточности, задержке в организме продуктов промежуточного обмена, электролитов (калий, магний, фос­фор) и воды, нарушению регулирующей функции ЦНС.

Лечение

При оказании первой медицинской помощи необходимо сразу после освобождения из-под сдав­ливающей тяжести для предотвращения поступления токси­ческих веществ из размозженных тканей конечностей в крово­ток наложить на них жгуты, обложить конечности пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой. Новокаиновые блокады и внутриартериальное введение спазмолитиков. Поврежденные конечности иммобилизуют при помощи шин. Стационарное ле­чение направлено на уменьшение некроза мягких тканей, сни­жение интоксикации, улучшение работы печени и почек.

Растяжение — закрытое повреждение мягких тканей без нарушения их анатомической целостности, вызываемое силой в виде тяги, возникающее в результате движений, не свойственных данной области или превышающих по силе и направ­лению их нормальное движение.

Наиболее часто происходит растяжение суставного свя­зочного аппарата — голеностопного, коленного и плечевого. Причинами растяжения и разрывов связочного аппарата сус­тавов являются быстрые движения в суставах, поворот голе­ни, подгибание, подвертывание голеностопного сустава.

Это относительно легкое повреждение, и обычно оно за­канчивается полным излечением. В первые 12 ч после трав­мы назначают холод местно, фиксирующие повязки, обезбо­ливающие средства (анальгин, баралгин), позднее — физиоте­рапию (УВЧ).

Разрыв — это повреждение мягких тканей, вызываемое силой в виде внезапной тяги и нарушающее их анатомическую непрерывность (целостность).

Разрыв подкожной жировой клетчатки сопровождается внутренним кровоизлиянием с образованием геморрагичес­кого инфильтрата или гематомы. Своеобразной разновиднос­тью разрыва подкожной клетчатки является отрыв (отслойка) кожи от подлежащих тканей, наблюдаемый при травмах.

Разрыв фасций представляет собой обычно поперечную или косую щель, которая нередко при расслаблении мышцы определяется пальпаторно.

Разрывы мышц бывают полными и неполными. Чаще раз­рываются мышцы, находящиеся в состоянии сокращения и на­пряжения: длинная головка двуглавой мышцы плеча при под­нятии тяжести, четырехглавая мышца бедра и прямая мышца живота при падении назад, икроножная мышца при прыжке с разбега. Разрывы мышц наблюдаются при вывихах и перело­мах костей со значительным смещением отломков. Разрывы происходят, как правило, в области мышечного брюшка или перехода мышцы в сухожилие.

При разрыве мышцы отмечаются резкая локальная боль и различной степени нарушение функции. На месте разрыва пальпаторно можно обнаружить дефект мышцы, увеличиваю­щийся при ее сокращении. При полном разрыве одного конца мышцы она сокращается в сторону другого места прикрепле­ния и выбухает в виде плотного валика, определяемого визу­ально или пальпаторно.

Острые травматические разрывы сухожилий происходят при внезапном сильном сокращении мышцы или при ударе по натянутому сухожилию мышечной тягой. Разрывы сухожи­лий как правило, происходят на границе перехода их в мышцу или в местах прикрепления к кости. В последнем случае одновременно отрывается часть прилега­ющей мышечной или костной ткани. Чаще наблюдаются раз­рывы сухожилия трехглавой мышцы плеча от локтевого отро­стка, отрыв сухожилий разгибателей пальцев у ногтевых фа­ланг, ахиллова сухожилия у пятки.

Разрыв сухожилий проявляется выпадением функции мышцы, неправильным положением соответствующего сег­мента конечности, смещением мышечного брюшка в сторону неповрежденного прикрепления мышцы.

Разрывы нервов в основном происходят при переломах и вывихах. Например, при переломе плечевой кости может по­вреждаться лучевой нерв. При разрыве нерва нарушается функция иннервируемых им мышц и органов. Диагноз ставит­ся с помощью электромиографии и проверки электровозбу­димости мышц.

При травмах возможны полные или частичные разрывы крупных сосудов. При этом прежде всего отмечаются симпто­мы скрытого внутреннего кровотечения и кровопотери.

Из разрывов менисков преимущественно встречается раз­рыв внутреннего мениска коленного сустава, кото­рый часто сочетается с разрывом внутренней боковой связки. Непосредственно после травмы повреждение мениска часто не распознается. Пострадавшего беспокоит периодически насту­пающая блокада сустава, сопровождающаяся острыми болями. При блокаде в суставе может появляться жидкость и отмечать­ся сгибательная контрактура. Нередко мениск при движени­ях в коленном суставе самостоятельно вправляется.

Уточнению диагноза способствуют артропневмография, контрастная рентгенография, артроскопия, ядерно-магнитно резонансная томография. Разрывы боковых связок коленного сустава происходят на уровне суставной щели, а также наблюдаются отрывы их в местах прикрепле­ния. При этом боли локализуются на стороне повреждения связки. Иногда встречаются разрывы крестообразных связок. Обычно имеет место разрыв передней крестообразной связ­ки. Разрыв задней крестообразной связки встречается редко. Разрыв передней крестообразной связки часто сочетается с разрывом внутренней боковой связки и внутреннего мениска и происходит при насильственном вращении голени и стопы кнаружи, а бедра кнутри.

При разрыве передней крестообразной связки голень час­то подвывихивается кпереди, а при разрыве задней — кзади. Разрыв передней крестообразной связки характеризуется пе­редним симптомом выдвижного ящика, а разрыв задней крестообразной связки — задним симптомом выдвижного ящика.

Лечение — введение обезболивающих, наложение давя­щей повязки, иммобилизация конечности, местно — холод и организация доставки пострадавшего в лечебное учреждение.

При растяжении связок сустава последний иммобилизи­руется бинтовой повязкой или гипсовой лонгетой на 8- 12 дней, а иногда и более. Затем назначаются физиотерапевти­ческие процедуры. При наличии гематомы производят ее пунк­цию. а иногда, при неэффективности пункции,— вскрывают. На­гноение гематомы является абсолютным показанием к ее вскрытию и дренированию. К зашиванию дефекта фасции при ее разрыве прибегают в случаях нарушения функции мышцы, а нередко операцию производят с косметической целью.

При неполном разрыве мышц благоприятные результаты дает консервативное лечение — покой, давящая повязка, поз­же — компрессы, массаж, физиотерапевтические процедуры. При полном разрыве мышцы показано ее сшивание с после­дующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой в те­чение 3 недель, после чего назначают массаж, ЛФК, физиоте­рапевтические процедуры.

При разрывах сухожилий, нервов, сосудов проводится опе­ративное лечение.

В случае острой блокады коленного сустава при разрыве мениска производится закрытое ручное вправление последне­го с иммобилизацией сустава гипсовой лонгетой на 5-10 дней. Повторные блокады сустава, постоянные резкие боли, наруше­ния функции служат показаниями к оперативному лечению — удалению мениска или образовавшегося свободного инород­ного тела из оторванного мениска.

При неполном разрыве боковой связки коленного сустава после отсасывания жидкости из него накладывается гипсовый тутор на 4-6 недель. В дальнейшем назначаются массаж, ле­чебная физкультура, тепловые физиотерапевтические проце­дуры. При полном разрыве боковой и крестообразных связок восстановление целостности производится оперативным путем.

Вывихи — полное смещение суставных поверхностей от­носительно друг друга, за пределы их физиологической по­движности, вызывающее нарушение функции сустава. При подвывихе происходит неполное смещение суставных повер­хностей относительно друг друга.

По характеру повреждений вывихи бывают простые и ос­ложненные. К простым вывихам относятся такие, при которых повреждается только сумочно-связочный аппарат. Осложнен­ные вывихи обычно сопровождаются внутри- или околосус­тавными переломами костей, образующих поврежденный су­став. Это так называемые переломовывихи. Часто переломовывихи встречаются в локтевом, плечевом, тазобедренном и голеностопном суставах. При осложненных вывихах возмож­ны обширное повреждение сумочно-связочного аппарата, кро­веносных сосудов, растяжение или разрыв нервных стволов. К осложненным относят и открытые вывихи, при которых нарушается целостность кожных покровов над суставом. В слу­чае инфицирования сустава открытый вывих может давать се­рьезные осложнения. Более благоприятные исходы наблюда­ются при лечении закрытых вывихов.

В зависимости от времени, прошедшего с момента трав­мы, вывихи делят на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3-4 не­дель) и застарелые (более месяца).

Вид смещения зависит от анатомических особенностей су­става, механизма травмы и положения конечности в момент травмы

Поэтому в тазобедренном суставе при задних вывихах разли­чают подвздошный и седалищный вывихи; при передних вы­вихах бедра — лобковый и запирательный вывихи.

К смещению вывихнутой головки кости под влиянием на­силия иногда присоединяется и вторичное смещение вслед­ствие тяги мышц или под влиянием тяжести падающего тела. Вывихи часто обозначаются соответственно этим вторичным смещениям. Так, при вывихах плеча встречаются подключич­ный, подклювовидный, подакромиальный и подмышечный вывихи.

По этиологическому признаку различают вывихи приоб­ретенные (травматические, патологические, привычные) и врожденные.

Травматические вывихи встречаются наиболее часто и со­ставляют 1.5-3% всех повреждений. Основная масса их (50- 60%) приходится на плечевой сустав в связи резко выражен­ным несоответствием между величиной и формой головки пле­ча и суставной поверхностью лопатки. Возникновение трав­матического вывиха чаще связано с непрямой травмой и фор­сированным движением в суставе.

Патологические вывихи обычно возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различных патологических процессов, приводящих к деструк­ции суставных поверхностей костей. Патологические вывихи наблюдаются при костно-суставном туберкулезе, хроническом остеомиелите, моно- и полиартрите, артрозах и др.

Привычные вывихи чаще происходят в плечевом суставе и являются результатом неправильного лечения — травматич­ного вправления, несовершенной или недостаточной по сро­кам фиксации.

В случае привычного вывиха вывихивание сочленяющих­ся костей происходит без видимого внешнего насилия даже при обычных движениях в связи с наличием слабых мест в капсуле сустава в области бывшего разрыва.

Врожденные вывихи являются результатом неправильно­го внутриутробного развития с формированием неполноцен­ных суставных концов сочленяющихся костей. Встречается врожденный вывих бедра, причем у девочек в 5-7 раз чаще. Врожденный односторонний вывих наблюдается в 11,5 раза чаще двустороннего.

Выделены три механизма возникновения вывихов:

1. Прямое внешнее насилие — сильный удар в область сус­тава, выбивающий головку из суставной впадины. Это сравнительно редкая причина вывиха (встречается при вывихе плеча).

2. Непрямое внешнее насилие — самая частая причина вы­виха. Внешнее насилие действует на периферический уча­сток кости или всей конечности. Действием внешнего на­силия сустав доводится до предела своей подвижности. Этим создается для рычага механическая точка опоры, образуемая костными выступами, суставной сумкой и связ­ками. Через эту точку опоры действующее насилие выви­хивает кость после разрыва сумки. Последняя разрывает­ся в определенных местах, после чего суставной конец кости смещается в ту или другую сторону.

3. Чрезмерное сокращение мышц встречается редко.

При вывихах повреждаются суставная сумка, связки, мяг­кие ткани и возможны повреждения хряща головки кости и су­ставной впадины. Разорванная сумка может ущемляться меж­ду суставными поверхностями. Мышцы, окружающие сустав, могут отрываться вместе с суставными поверхностями. Неред­ко встречаются перерастяжение мышц, сдавление их и ущем­ление. Сосуды при вывихах повреждаются редко, но возмож­ны различные травмы нервов — ушибы, сдавления, натяжение.

Клиника — боли в поврежденном суставе, резкая деформа­ция в суставе, разница в длине здоровой и вывихнутой конеч­ности, изменения в конфигурации сустава, активные движения в поврежденном суставе полностью отсутствуют. Наличие вы­виха подтверждается рентгенологическим исследованием.

Первая неотложная помощь заключается во введении анальгетиков, при открытом вывихе накладывают асептичес­кую повязку, фиксируют вывихнутую конечность повязками и транспортными шинами и направляют в лечебное учреждение.

Вправление вывиха проводится под местным или общим обезболиванием. За полчаса больному вводят 1 мл промедола, в область поврежденного сустава вводят 40 мл 2%-ного раствора новокаина.

Выделяют две группы вправления выви­хов среди множества способов вправления.

Первая группа — вправление вывиха производится путем сильного вытяжения в сторону, противоположную смещению вывихнутого суставного конца.

Вторая группа основана на физиологическом вправлении вывихов, когда повторяются все этапы вывиха в обратном порядке.

Перелом костей — частичное или полное нару­шение целостности кости в результате внешнего насилия или патологического состояния кости.

Причиной перелома в по­давляющем большинстве случаев является острая травма.

Каждый перелом сопровождается выраженными в той или иной степени опасностями:

1. травма нервных стволов осколками кости;

2. повреждение крупных сосудов;

3. инфицирование места перелома и развитие флегмоны, остеомиелита или общей гнойной инфекции;

4. повреждение жизненно важных органов (мозг, печень и др.).

По частоте переломы распределяются следующим обра­зом: верхняя конечность — 50%. нижняя конечность — 31, таз и позвоночник — 12, череп — 6%.

Классификация переломов:

1. Переломы в зависимости от происхождения делятся на:

врожденные и приобретенные, среди которых выделяют травматические и патологические.

Травматические переломы возникают при воздействии ме­ханических факторов.

Патологические при заболеваниях в кости — остеомиелит, опухоль кости, туберкулез и др. Эти переломы могут возникать без какого-либо внешнего воздействия.

Причина полных травматических переломов заключает­ся во внезапном воздействии силы, превышающей границы прочности кости, в результате чего нарушается целостность кости и надкостницы.

2. В зависимости от локализации различают

- диафизарные;

- метафизарные;

- эпифизарные.

Эпифизарные (внутрисуставные) сопровождаются разры­вом связок, капсулы сустава и смещением костных отломков, повреждением суставных поверхностей.

Метафизарный (околосуставной) часто сопровождается сцеплением или сколачиванием периферического и централь­ного отломков. При таких переломах нередко отсутствуют важ­ные симптомы перелома: прощупывание сместившихся отлом­ков, ненормальная подвижность, костная крепитация.

Диафизарные переломы происходят в средней части кос­ти. Чаще всего это переломы со смещением.

3. В зависимости от направления линии излома к оси кости переломы делятся на поперечные, продольные, винтооб­разные, косые, оскольчатые. Переломы с внедрением одного костного фрагмента в другой называются вколо­ченными, например, при эпиметафизарных переломах. При переломе эпиметафизарной части кости возможны также У-, Т-образные и компрессионные переломы.

4. Различают полные и неполные переломы.

Неполный пе­релом наблюдается при переломе на внутренней стороне и называется надломом. Трещина (fissura) — нарушение целостности кости идет не через всю толщину кости.

5. Переломы бывают простые, сложные, комбинированные.

6. Одиночные и множественные переломы.

7. По характеру повреждений мягких тканей переломы мо­гут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые переломы не сопровождаются повреждением кожных покровов. При открытых переломах в области повреж­денного сегмента нарушается целостность кожных покровов как в результате внешней травмы, так и повреждения кожи фрагментами сломанной кости.

Перелом, возникший вследствие огнестрельного ранения, называется огнестрельным.

При повреждении одной кости перелом называют изоли­рованным, двух и более костей — множественным.

Если перелом кости сочетается с повреждением других ор­ганов, то такой перелом называется сочетанным.

Переломы, сопровождающиеся повреждениями, вызван­ными несколькими различными факторами, например хими­ческими, термическими и радиационными, называются ком­бинированными.

8. В зависимости от механизма происхождения различают переломы от сгибания, сдавления, сдвига, скручивания. Переломы от скручивания по продольной оси называют­ся торсионными и имеют винтообразную линию излома

9. По отношению отломков переломы бывают без смещения и со смещением по длине, по ширине — боковое, под углом, по пе­риферии — ротационное. Переломы бывают простые и сложные.

Сложные переломы в той или другой степени осложнены повреждением мягких тканей. Например, переломы костей таза с повреждением внутренних органов.

Различают абсолют­ные и относительные признаки переломов.

Абсолютные признаки: