Дифференциальная диагностика. 1) опухолью слепой кишки

1) опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование;

2) болезнью Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза;

3) актиномикозом слепой кишки. Встречается чаще у жителей сельской местности, характерна синюшность кожи больного;

4) перекрученной кистой яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически.

Аппендикулярный инфильтрат является единственным противопоказанием к экстренной операции по поводу острого аппендицита.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. Рассасывается он не меньше месяца. При этом нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезают изменения в крови. Таких больных лечат консервативно, а через 2 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата производят плановую аппендэктомию. При отказе от этой операции возможны повторная экстренная госпитализация с острым аппендицитом и развитие тяжелых осложнений.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается и размягчается. Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.

Лечение периаппендикулярного инфильтрата и абсцесса представляет определенные трудности.

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате должна быть строго дифференцированной: в стадии инфильтрата – консервативной, в стадии абсцедирования – оперативной, вскрытие и дренирование полости гнойника. Аппендэктомия допустима лишь при технически несложных ситуациях. Всем больным после рассасывания аппендикулярного инфильтрата и вскрытия периаппендикулярного абсцесса следует рекомендовать аппендэктомию через 3-6 месяцев после выписки из стационара.

Консервативное лечение. Первая неделя – покой, диета, холод, антибиотики; вторая неделя – тепло, физиолечение, антибиотики; рассасывающее лечение. Эти меры эффективны у 20-25% пациентов. Они могут быть выписаны и затем прооперированы через 3 месяца в плановом порядке.

Переход инфильтрата в абсцесс четко определяется путем динамического УЗИ, и такие больные в срочном порядке подлежат операции под общим наркозом. Доступы для вскрытия гнойника могут быть различные: через прямую кишку; внебрюшинным доступом, разрезом по Волковичу-Дьяконову и т.д. Необходимо ориентироваться на данные УЗИ, чтобы поставить точный топический диагноз в отношении места и глубины залегания гнойника (разрезы проводятся над гнойником).

К задаче № 21

Диазореакция в моче состоит в прибавлении к 10 мл свежей мочи 10 мл диазореактива и 2 мл 10% раствора аммиака. При этом после энергичного взбалтывания появляется розовое или карминово-красное окрашивание. Реакция считается положительной, если окрашены не только жидкость, но и образовавшаяся пена. Желтый или оранжевый цвет свидетельствует об отрицательном результате. В сомнительных случаях образование на следующий день осадка сине-зеленого или черного цвета позволяет считать реакцию положительной. В настоящее время эта реакция не имеет практического значения, так как она неспецифична и характерна для многих лихорадочных заболеваний: брюшного и сыпного тифов, милиарного туберкулеза, полисерозита, кори, лимфогранулематоза, пневмонии, дифтерии, рожистого воспаления, трихинеллеза.

Стадия I (реактивная) - реакция организма на возникновение очага инфекции в брюшной полости. Она характерна для первых суток от начала развития перитонита. Эта стадия четко выражена при внезапном инфицировании брюшной полости (перфорация полого органа).

Больные жалуются на интенсивную боль в животе постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. Локализация боли зависит от локализации первичного очага. Боль связана с массивным раздражением многочисленных нервных окончаний брюшины. Любое изменение положения тела усиливает боль. Для уменьшения болей больные стараются лежать неподвижно с приведенными к животу ногами.

Рвота большим количеством застойного желудочного содержимого не приносит облегчения. Она связана с переполнением желудка, что возникает из-за угнетения моторной (двигательной) активности пищеварительного тракта (динамическая непроходимость кишечника). Увеличение ЧСС до 100-110 уд/мин; при этом артериальное давление может быть нормальным, а при мезентериальном тромбозе и перфорации полого органа - пониженным.

При осмотре отмечают сухость слизистых оболочек, что связано с нарастающим обезвоживанием организма. При исследовании живота выявляют ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, более выраженное в зоне проекции основного воспалительного очага. При простукивании определяют зону болезненности, соответствующую области воспалительно измененной брюшины.

При поверхностном прощупывании живота выявляют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Мышечная защита наиболее резко выражена при перфорации полого органа (доскообразный живот). Защитное напряжение может отсутствовать при локализации воспалительного процесса в малом тазу, при поражении задней париетальной брюшины, у недавно рожавших женщин, стариков, лиц, находящихся в алкогольном опьянении.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание ее передней стенки за счет скопления жидкости, болезненность при давлении на стенки прямой кишки. У женщин при исследовании через влагалище можно обнаружить нависание его заднего свода, болезненность при смещении шейки матки. Для выявления признаков воспаления задней париетальной брюшины необходимо определить тонус мышц задней брюшной стенки. Для этого врач помещает ладони в поясничной области больного в положении его на спине и легким давлением сравнивает тонус справа и слева.

Характерным симптомом перитонита является симптом Щеткина-Блюмберга, который более выражен в зоне проекции основного воспалительного очага. По мере удаления от наиболее измененных отделов брюшины уменьшается и степень его выраженности.

При прослушивании живота определяют ослабление перистальтики, на поздних стадиях перитонита кишечные шумы не выслушиваются (симптом "гробовой тишины"). В общем анализе крови выявляют увеличение числа лейкоцитов, нейтрофилов, увеличение СОЭ, мочевины, креатинина (в поздней стадии).

Рентгеновское исследование: скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), ограничение ее подвижности (при локализации патологического очага в верхнем этаже брюшной полости), высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, "сочувственный" плеврит в виде скопления жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Можно определить паретичную раздутую газом кишку, прилежащую к очагу воспаления, а в поздних стадиях - уровни жидкости с газом в петлях кишечника (чаши Клойбера), характерные для паралитической непроходимости кишечника.

Лапароскопия показана, когда неинвазивные способы исследования неинформативны.

Более простым способом исследования является лапароцентез - прокол брюшной стенки с введением в брюшную полость катетера, через который отсасывают жидкость. По ее характеру (кровь, гной и т. п.) можно сделать заключение о природе изменений в брюшной полости. Ультразвуковое исследование позволяет определить скопление жидкости в том или ином отделе брюшной полости.

Стадия II (токсическая) - реакция организма в ответ на поступление в общий кровоток экзотоксинов и эндотоксинов, интерлейкинов, а также продуктов белковой природы, образующихся при распаде клеток и токсичных веществ, накапливаемых в тканях за счет нарушения обмена веществ. Она развивается через 24-72 ч от начала заболевания.

Прогрессирующий перитонит приводит к заражению и обеспечить отграничение воспалительного процесса, т. е. формирование абсцесса, то при соответствующем лечебном воздействии заболевание может быть излечено. Если местные и общие механизмы защиты не в состоянии локализовать воспалительный процесс, то воспаление прогрессирует и распространяется на другие отделы брюшной полости, при этом развивается диффузный перитонит.

Интенсивность болей в животе несколько уменьшается, наблюдаются рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и отхождения газов. На этой стадии развития перитонита выражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации. Пульс учащается свыше 110-120 уд/мин, снижается артериальное давление. Сохраняется высокая температура, нарастает тахипноэ (учащенное дыхание); черты лица заостряются, язык становится сухим как щетка. Живот резко вздут вследствие пареза кишечника, защитное напряжение мышц несколько ослабевает вследствие истощения висцеромоторных рефлексов, кишечные шумы не выслушиваются. Симптом Щеткина-Блюмберга становится несколько менее выраженным. При специальном исследовании можно определить снижение объема циркулирующей крови, белка, нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Стадия III (терминальная) развивается спустя 72 ч от начала заболевания. В этой стадии перитонита часто развивается септический шок. Местные и общие механизмы защиты организма оказываются неэффективными. Если на первой стадии перитонита за счет этих сил возможна локализация инфекции и даже излечение от перитонита, то в терминальной стадии заболевания такой исход невозможен без хирургического вмешательства и интенсивной терапии.

В конечной стадии перитонита развиваются симптомы поражения центральной нервной системы: малоподвижность, иногда сменяющаяся эйфорией и психодвигательным возбуждением, спутанность сознания, бред. Появляются бледность кожного покрова с акроцианозом (синюшностью концевых частей тела), заостряются черты лица, западают глазные яблоки, развиваются резкая тахикардия и гипотензия. Из-за развития дыхательной недостаточности дыхание становится очень частым, поверхностным. Возникает рвота большим количеством желудочного и кишечного содержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует, появляется разлитая болезненность по всему животу. В анализе крови отмечается увеличение числа лейкоцитов, а затем снижение их количества. На ЭКГ выявляются признаки, характерные для токсического повреждения миокарда и электролитных расстройств.

При исследовании коагулограммы отмечают признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, которое ведет к нарушению микроциркуляции. Все эти неблагоприятные факторы приводят к декомпенсации функций жизненно важных органов и систем с развитием сердечно-сосудистой, легочной и печеночно-почечной недостаточности.

Лапаростомия – метод дренирования брюшной полости через лапаратомную рану. Сущность метода заключается в том, что воспалительный экссудат, содержимое полых органов при их деструкции, могут свободно оттекать через лапаратомную рану.

Эффективность метода повышается, если в брюшную полость вводятся микроирригаторы, через которые производится фракционное орошение растворами антисептиков и/или антибиотиков. Основными проблемами данного метода являются защита кишечника от высыхания и предотвращение эвентрации. Показания к лапаростомии:

1. Гнилостный перитонит (неспорообразующая анаэробная инфекция).

Внимание! При гнилостном перитоните введение микроирригаторов и трубчатых дренажей возможно только через лапаротомную рану, поскольку проколы и проведение дренажей вне раневого канала могут осложниться тяжелейшей анаэробной флегмоной брюшной стенки.

2. Наличие кишечных свищей.

3. Послеоперационный перитонит, обусловленный несостоятельностью швов анастомозов полых органов.

4. Панкреатогенный перитонит при распространенном или субтотальном панкреонекрозе, гнойном панкреатите.

5. Прогрессирующий перитонит после оперативного лечения.

Несмотря на полное раскрытие лапаротомной раны при гнойном (гнилостном) перитоните, это не исключает возможности формирования межкишечных, поддиафрагмальных, тазовых абсцессов.

Програмированная релапаротомия – способ дренирования брюшной полости путем повторной лапаротомии.

Сущность его состоит в том, что при распространенном гнойном (гнилостном) перитоните, особенно в стадии полиорганной недостаточности, несмотря на устранение источника перитонита, тщательную санацию, интенсивную антибактериальную терапию, воспалительный процесс сразу не останавливается, поэтому в брюшной полости в течение 2-5 суток продолжает накапливаться патологический экссудат. Повторно выполняемая лапаротомия позволяет произвести ревизию всей брюшной полости и тщательную, визуально контролируемую санацию ее большим объемом жидкости (растворы хлоргексидина, фурацилина, антибиотиков).

При выраженной экссудативной реакции брюшины релапаротомия производится ежедневно, при умеренно выраженной реакции – через день или 1 раз в 3 дня. Программированная релапаротомия весьма часто комбинируется с лапаростомией, поэтому повторная ревизия и санация брюшной полости выполняются, как правило, через 48 ч.

Самое радикальное оперативное вмешательство при остром распространенном перитоните само по себе не приводит к излечению пациента. Поэтому в послеоперационном периоде обязательно проводится интенсивная терапия, направленная на купирование инфекционного процесса и коррекцию гомеостаза.

В связи со сложностью патогенеза острого перитонита необходимо, кроме этиотропного лечения, проводить в полном объеме патогенетически обоснованную синдромальную терапию.

Компоненты комплексной терапии острого перитонита в послеоперационном периоде:

1. Эффективное обезболивание.

2. Стабилизация параметров системной гемодинамики.

3. Детоксикация.

4. Антибактериальная терапия.

5. Коррекция водно-электролитных нарушений.

6. Снижение внутрибрюшного давления.

7. Восстановление моторной функции ЖКТ.

8. Коррекция метаболизма.

9. Профилактика тромбогеморрагических осложнений.

Обезболивание. В послеоперационном периоде оно чаще осуществляется путем введения наркотических и ненаркотических анальгетиков в комбинации с транквилизаторами. Но наиболее эффективной и патогенетически обоснованной терапией боли является длительная перидуральная блокада на уровне Thg-Thg.

Стабилизация параметров системной гемодинамики. Ее осуществляют путем восполнения ОЦК коллоидными и кристаллоидными растворами, поддерживая ЦВД в пределах 60-100 мм вод. ст. При коррекции АД применяются катехо-ламины и кортикостероиды, в целях регуляции сердечной деятельности назначаются гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин), рибоксин, кокарбоксилаза, добутамин (добутрекс).

Детоксикация. Для детоксикации организма используются три принципа:

1. гемодилюция;

2. выведение токсинов, метаболитов, биологически активных веществ;

3. связывание, разрушение, нейтрализация токсинов, метаболитов, биологически активных веществ.

Гемодилюция - это наиболее простой и доступный метод детоксикации. Поддержание гемодилюции в течение нескольких дней (3...6) обеспечивает в большинстве случаев достаточно эффективный дезинтоксикационный эффект.

Терапевтические компоненты гемодилюции:

1. стабилизация параметров системного кровообращения (ОЦК, АД, СО,ЦВД);

2. улучшение реологических свойств крови (снижение вязкости, повышение дисперсности форменных элементов);

3. улучшение микроциркуляции;

4. улучшение функции печени, почек, кишечника и других органов - выведение и нейтрализация токсинов;

5. снижение концентрации эндотоксинов в сыворотке крови.

Для выведения токсических веществ из организма применяют различные способы, используя естественные механизмы детоксикации, а также сложные экстракорпоральные методы.

Методы форсированного выведения токсинов, метаболитов и биологически активных веществ:

1. длительная декомпрессия желудка и кишечника с промыванием их просвета;

2. форсированный диурез путем введения больших количеств полиионных растворов, глюкозы и стимуляции диуреза (фуросемид, маннитол);

3. диализ (перитонеальной или гемодиализ) - удаление низкомолекулярных соединений (продукты метаболизма);

4. сорбция (энтеро-, лимфо-, гемосорбция) - удаление соединений среднемолекулярной массы. При энтеросорбции больным per os назначаются энтеросорбенты.

При лимфо- и гемосорбции производится фильтрация крови/лимфы через активированные угли или через специальные сорбирующие среды;

5. плазмаферез (фильтрационный, гравитационный) - удаление соединений высокой молекулярной массы. Гравитационный плазмаферез в большей степени повреждает форменные элементы крови, однако он более эффективен, поскольку при этом удаляются не только токсины, циркулирующие в плазме, но и освобождаются рецепторы макрофагов и нейтрофилов, что рассматривается как иммуноконверсия.

Механизмы естественной детоксикации включают не только выведение токсических веществ, но и их нейтрализацию, связывание, а также разрушение в процессе метаболизма.

Методы детоксикации, основанные на нейтрализации, связывании и разрушении эндотоксинов:

1. десенсибилизация организма: глюкокортикоиды, анти-гистаминные препараты, препараты кальция, новокаин внутривенно;

2. антиферменты: контрикал, гордокс, трасилол, пантрипин, овомин;

3. альбумин, гемодез, натрия гипохлорид;

4. гипербарическая оксигенация;

5. фотогемотерапия (ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение). Она улучшает реологию крови, микроциркуляцию, процессы оксигенации, стимулирует гемопоэз, неспецифическую резистентность, уменьшает токсемию.

Адекватное сочетание различных принципов и методов детоксикационной терапии обеспечивает положительные результаты при послеоперационном перитоните в течение 2-3 суток.