Медикаментозное лечение больных с ХСН

Основным правилом этиопатогенетического лечения ХСН является лечение основного заболевания, приведшего к сердечной недостаточности. Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные группы, соответственно степени доказанности.

Основные:

1) Ингибиторы АПФ

2) Бета-адреноблокаторы

3) Антагонисты рецепторов к ангиотензину

4) Антагонисты альдостерона

5) Диуретики

6) Сердечные гликозиды

7) Омега – 3-ПНЖК

8) Ивабрадин

Дополнительные:

1) Статины (только при ИБС)

1) Антикоагулянты

Вспомогательные:

1) Периферические вазодилататоры

2) Антагонисты кальция

3) Антиаритмики

4) Аспирин

5) Негликозидные инотропные средства

6) Цитопротекторы

Основные – это лекарственные средства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения

ХСН (степень доказанности А):

1. Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. Используется принцип титрования доз – от минимальных до рекоменуемых.

ü Каптоприл 6,25 мг 3 раза в сутки – 25–50 мг 3 раза в сутки

ü Эналаприл 2,5 мг 1 раз в сутки – 10 мг 2 раза в сутки

ü Лизиноприл 2,5 мг 1раз в сутки 5–20 мг 1 раз в сутки

ü Рамиприл 1,25 1 раз в сутки – 2,5–5 мг 2 раза в сутки

ü Трандалаприл 1 мг 1 раз в сутки – 4 мг 1 раз в сутки

2. Антагонисты рецепторов к АII, которые применяются в основном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна.

ü Кандесартан 4–32 мг

ü Вальсартан 80–320 мг

ü Лозартан 50–100 мг

ü Апровель 75–300 мг

ü Эпросартан 400–800 мг

3. β-адреноблокаторы (β-АБ) – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

ü Бисопролол 1,25–10 мг/сут.

ü Карведилол 6,25–50 мг/сут. на 2 приема

ü Метопролола сукцинат 12,5 – 200 мг/сут. на 2 приема

4. Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН (III-IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом ОИМ.

ü Верошпирон 25 – 50 мг/сут.

5. Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

ü Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид 12,5–100 мг/сут.)

ü Петлевые диуретики (фуросемид 20–40–500 мг, торасемид 1,5–5 мг, буметанид 0,5–5–10 мг, урегит 50–150 мг.)

6. Сердечные гликозиды – в малых дозах. При мерцательной аритмии они остаются средством «первой линии», а при синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.

ü Дигоксин 0,125–0,25 мг/сут.

7. Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентанаиковой и доксозогексаноиковой) (омакор) у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН.

8. Кораксан – пациентам с ХСН II-III ФК тяжести с синусовой тахикардией (ЧСС > 75 ударов в мин.), в том числе не корригируемой приемом БАБ (SHIFT, 2010).

Дополнительные – это лекарственные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

1) статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС;

2) непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

Вспомогательные – это лекарственные средства, применение и влияние на прогноз больных с ХСН которых диктуется клиникой (уровень доказанности С). Этими препаратами не лечат собственно ХСН, их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, в качестве вспомогательных:

1. периферические вазодилататоры (ПВД) – нитраты, применяемые эпизодически, по необходимости, только при сопутствующей стенокардии;

2. блокаторы медленных кальциевых каналов – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ, плохо корригируемой легочной гипертензии и выраженной клапанной регургитации;

3. антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

4. аспирин для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;

5. негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией;

6. цитопротекторы – применяют для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН на почве коронарной болезни сердца.