Психозы при экзогенно-органических поражениях головного мозга

Стр 1 из 10Следующая ⇒

Дневник

Специальность «Сестринское дело»

Цикл специализации «Сестринское дело в психиатрии»

Слушателя: Маловой Е.С.

Преподаватели: Медведева А.М.

Лиховцова Н.В.

Дата проведения

Наименование темы

Всего часов

Время проведения

Место проведения

ФИО преподавателя

27.04.12 28.04.12 29.05.12 02.05.12 03.05.12 04.05.12 05.05.12 06.05.12 10.05.12 11.05.12 12.05.12 14.05.12 15.05.12 16.05.12 17.05.12

Методы исследования психических больных. Общая психопатология. Методы обследования, применяемые в психиатрии Клинический метод, объективность клинического метода. Правила описания психического состояния больного на момент осмотра, сбора «субъективных» и «объективных» анамнестических данных, регистрации изменений в состоянии больного. Возможности инструментальных методов в диагностике психических расстройств. Показания к проведению электроэцефалографии, реоэнцефалографии, рентгенографии черепа, компьютерной томографии, магнитного резонанса, исследования М-эха, психологического обследования. Значение консультаций врачей смежных специальностей (невропатолога, офтальмолога, эндокринолога и др.) в диагностике психических расстройств. Клиническая и параклиническая диагностика. Диагностикой называется процесс по возможности более точного определения и идентификации болезни. Результатом этого является диагноз. В диагностике психических заболеваний ведущим остается клинический метод, который делится на этапы: 1. Выявление и квалификация симптомов. 2. Определение их взаимосвязи, и квалификация синдромов. 3. Оценка динамики развития синдромов, в контексте патогенетических закономерностей и преморбидных особенностей. 4.Постановка предварительного диагноза. 5. Дифференциальная диагностика. 6. Постановка индивидуального диагноза. 7. Постановка диагноза в соответствии с требованиями классификации (клинические и диагностические критерии). Психиатрическое обследование - часть общего медицинского обследования. Преследует те же цели, что и в любой другой врачебной специальности: 1) выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью; 2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения; 3) сформулировать диагноз и план лечения; 4) сообщить больному и его близким о своих выводах. Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обстановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать доверие больного требует опыта и уверенности в себе. Однако реальные условия обследования зачастую далеки от идеальных. В самом деле, довольно трудно говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей палате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересованность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и помочь. Сидеть следует на некотором (но небольшом) отдалении от больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице, слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (чтобы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быстро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удобный способ - делать отметки в специальном бланке. Процесс сбора сведений для дальнейших этапов психиатрической диагностики называется психиатрическим интервью. Параклинические методики (патопсихологическое, инструментальное, лабораторное обследование) в психиатрии применяются, как вспомогательные. Используются следующие инструментальные методики: компьютерная томография, ядерномагнитнорезонансное исследование мозга, электроэнцефалографическое исследование для диагностики и дифференциальной диагностики психических расстройств органического генеза. Например, для исключения объемных образований головного мозга, врожденных дефектов мозговой ткани, атрофических процессов в мозгу. Для исключения соматического генеза психических расстройств используется лабораторная диагностика. В психиатрической клинике проводятся лабораторные анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости. Так, например, для исключения ревматического генеза психоза проводятся ревмопробы (сиаловая, С-реактивный белок), исследование белковых фракций плазмы и т.п. Экспериментально-психологическое исследование психически больных проводится психологом на основании задач, поставленных лечащим врачом. Оно включает в себя исследование личности, интеллекта, патопсихологическое обследование. Общая психопатология Основные положения общей психопатологии. Понятия психотического и невротического уровня расстройств. Понятие синдрома. Негативная (дефицитарная) и продуктивная психопатологическая симптоматика. Ранги психопатологических расстройств. Оценка специфичности симптомов. Расстройства восприятия и ощущений. Расстройства ощущений: гиперестезия, гипестезия, анестезия, парестезии. Сенестопатии. Иллюзии, истинные и псевдогаллюцинации, психосенсорные расстройства. Объективные признаки галлюцинаций. Социально опасное поведение лиц с расстройствами восприятия. Императивные галлюцинации. Расстройства мышления. Нарушения ассоциативного процесса: ускорение и замедление мышления, патологическая обстоятельность (вязкость) мышления, бессвязность, разорванность, резонерство, персеверации, аутистическое мышление, символическое мышление, ментизм, шперрунг. Сверхценные идеи. Навязчивые состояния (обсессии, фобии, компульсии, ритуалы). Бредовые идеи. Варианты бреда, отличия острого и хронического бреда. Важнейшие бредовые синдромы: паранойяльный, параноидный, парафренный, синдром Кандинского-Клерамбо. Понятия ипохондрии и дисморфомании, отличия навязчивой, сверхценной и бредовой ипохондрии. Особенности общения с больными при выраженных расстройствах мышления, правила работы с бредовыми больными. Общественно-опасное и суицидальное поведение при расстройствах мышления. Расстройства памяти. Нарушения памяти: гипермнезия, гипомнезия, амнезия (ретроградная, антероградная, фиксационная). Парамнезии (конфабуляции, псевдореминисценции). Корсаковский синдром. Беспомощность больных с расстройствами памяти, необходимый уход и надзор. Нарушения интеллекта. Формирование интеллекта в процессе развития человека. Методы оценки интеллекта и его снижения. Понятие интеллектуального индекса (IQ) и его вычисление. Отличие деменции от олигофрении. Варианты органического слабоумия: лакунарное (дисмнестическое), тотальное (глобарное), концентрическое. Понятие шизофренического слабоумия. Степени олигофрении. Уход за больными с нарушениями интеллекта, возможности использования остаточной трудоспособности при различных вариантах интеллектуального дефекта. Расстройства эмоционально-волевой сферы. Расстройства воли и влечений: гипербулия, гипобулия, абулия, парабулия, расторможенность влечений, извращение влечений, импульсивные действия. Аффективные расстройства: гипертимия, гипотимия, эйфория, дисфория, амбивалентность, эмоциональная ригидность, эмоциональная лабильность, слабодушие, апатия. Физиологический и патологический аффекты. Депрессивный, маниакальный и апатико-абулический синдромы. Понятие маскированной депрессии. Социально-опасное и суицидальное поведение лиц с данными расстройствами. Особенности надзора и ухода. Двигательные расстройства. Кататонический синдром: мутизм, активный и пассивный негативизм, стереотипии двигательные и речевые, пассивная подчиняемость, восковидная гибкость, эхолалия, эхопраксия. Виды психомоторного возбуждения (маниакальное, кататоническое, галлюцинаторно-бредовое, эпилептиформное, истерическое, ажитация). Виды ступора (кататонический, депрессивный, истерический, психогенный). Возможность социально-опасных действий и меры их предупреждения. Особенности ухода и надзора за больными. Транспортировка возбужденного больного Нарушения сознания. Критерии К. Ясперса для определения расстроенного сознания: отрешенность, дезориентировка, нечеткость мышления, амнезия. Синдромы выключения (снижения уровня сознания): оглушение, сопор, кома. Болезненные состояния, приводящие к выключению сознания, ранние признаки снижения уровня сознания. Синдромы помрачения сознания: делирий, онейроид, аменция, сумеречное помрачение сознания. Социально-опасное поведение у лиц с помрачением сознания. Признаки, указывающие на утяжеление состояния больного и на развитие осложнений. Надзор и уход за больными. Пароксизмальные состояния. Судорожные и бессудорожные припадки, пароксизмы без выраженного расстройства сознания. Истерические припадки и их отличие от эпилептических. Понятие эпилептического статуса, его причины и возможные исходы Действие среднего медицинского персонала при вышеуказанных состояниях. Нарушения физиологических функций и соматические расстройства как проявление психических заболеваний. Нарушения питания (нервная анорексия, булимия, нервная рвота, поедание несъедобного – пикацизм), их связь с состояниями дисморфомании, депрессии, расстройствами личности и интеллекта. Уход и наблюдение за больными с нарушениями питания. Бессонница как ранний симптом острых психозов, как проявление депрессии, мании и неврозов. Отличие болезненной бессонницы от естественного снижения потребности во сне, возникающего в пожилом возрасте. Невротические, неврозоподобные синдромы. Невротические синдромы отмечаются при неврастении, истерическом неврозе, неврозе навязчивых состояний; неврозоподобные - при заболеваниях органического и эндогенного характера и соответствуют наиболее легкому уровню расстройств психики. Общим для всех невротических синдромов является наличие критики к своему состоянию, отсутствие выраженных явлений дезадаптации к обычным условиям жизни, сконцентрированность патологии в эмоционально-волевой сфере. Астенический синдром - характеризуется заметным снижением психической активности, повышенной чувствительностью к обычным раздражениям (психическая гиперестезия), быстрой усталостью, затруднением протекания умственных процессов, недержанием аффекта при быстро наступающей усталости (раздражающая слабость). Синдром навязчивых состояний (ананкастный синдром) - проявляется навязчивыми сомнениями, представлениями, воспоминаниями, разнообразными фобиями, навязчивыми действиями, ритуалами. Истерический синдром - сочетание эгоцентризма, чрезмерной самосуггестивности с повышенной аффектацией и неустойчивостью эмоциональной сферы. Активное стремление к признанию со стороны окружающих путем демонстрации собственного преимущества или стремление вызвать сочувствие или жалость к себе. Галлюцинаторные и бредовые синдромы. Синдром галлюциноза - наплывы вербальных галлюцинаций типа разных "голосов" (разговоров) на фоне относительного сохранения сознания. Паранойяльный синдром - первичный систематизированный бред (ревности, реформаторства, "борьбы за справедливость" и др.), отличается правдоподобием фабулы, системой доказательств "правильности" своих утверждений, принципиальной невозможностью их коррекции. Поведение больных при реализации этих идей отличается стеничностью, упорством (бредовое поведение). Нарушений восприятия не бывает. Параноидный синдром - характеризуется вторичным чувственным бредом (преследования, отношений, возхдействия), возникает остро, на фоне эмоциональных расстройств (страх, тревога) и нарушений восприятия (иллюзии, галлюцинации). Бред несистематизированный, непоследовательный, может сопровождаться импульсивными немотивированными поступками и действиями. Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо состоит из псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия и разных психических автоматизмов, убежденности в беспристрастности, непроизвольности возникновения, субъективном принуждении, насильственности психических процессов (мышления, речи и т.п.) Парафренный синдром - сочетание бессмысленных бредовых идей величия фантастического содержания с явлениями психического автоматизма, галлюцинациями, эйфорией. Для выявления галлюцинаторно-бредовых расстройств важно не только учитывать спонтанные жалобы больных, но и уметь вести целенаправленный расспрос, который позволяет уточнить характер болезненных переживаний. Объективные признаки галлюцинаций, бредовое поведение, которое выявлено при наблюдении, существенным образом дополняют клиническое впечатление. Амнестические и дисмнестические синдромы. Амнестический (корсаковский) синдром Психопатологический симптомокомплекс, в котором ведущее место занимают расстройства памяти на текущие события. Наблюдается при органических поражениях мозга, вызванных интоксикациями, травмами, инфекциями, алкогольным поли-невритическим психозом (корсаковский психоз), опухолями, инсультами. Больные не запоминают обстановки, окружающих лиц, не ориентируются в месте и времени, не помнят, с кем они только что разговаривали, чем занимались, но могут рассказывать о своем участии в событиях, которые якобы только что происходили и которых на самом деле не было (конфабуляции). Внешне поведение больных упорядоченное. Отмечаются лишь малоподвижность, отсутствие инициативы. Настроение чаще безразличное, иногда сниженное, со слабостью, повышенной утомляемостью, раздражительностью; в ряде случаев — благодушно-приподнятое (эйфория). При грубом расстройстве запоминания сохраняются память на события, происходившие до болезни, на профессиональные знания, прежний опыт. Мышление как бы обусловлено только внешними впечатлениями. Отсутствует внутренняя активность, направленность на достижение определенной цели. Тем не менее больные сохраняют способность разумно рассуждать, делать верные умозаключения, если не требуется опоры на воспоминания о текущих событиях. Дисмнестические синдромы Корсаковский синдром. В 1887 г. С. С. Корсаков впервые описал выраженные нарушения памяти, связанные с хроническим алкоголизмом. Как следует из классического описания, при алкоголизме "почти исключительно расстроена память недавнего, впечатления недавнего времени как будто исчезают через самое короткое время, тогда как впечатления давнишнего вспоминаются порядочно, при том сообразительность, остроумие и находчивость больного остаются в значительной степени". Таким образом, нарушение памяти является основной клинической манифестацией корсаковского синдрома. Нарушение памяти (амнезия) является при корсаковском синдроме изолированным расстройством. Другие ВПФ остаются интактными или нарушаются в незначительной степени, отсутствуют выраженные поведенческие нарушения. Данный признак служит основным дифференциально-диагностическим отличием корсаковского синдрома от других состояний с выраженными нарушениями памяти (например, деменции). Ядро мнестических расстройств при корсаковском синдроме составляет сочетание фиксационной и антероградной амнезии. Менее ярко выражены, но также регулярно встречаются ретроградная амнезия и конфабуляций. Нарушения памяти при деменции. Нарушение памяти является одним из облигатных симптомов деменции. Особенное место занимают мнестиче-ские расстройства в клинической картине болезни Альцгеймера. Повышенная забывчивость на текущие события обычно бывает наиболее ранним проявлением болезни Альцгеймера. На начальных стадиях заболевания этот признак может выступать как моносимптом. В дальнейшем к нарушениям памяти присоединяются другие когнитивные нарушения - пространственная и соматотопическая апраксии и агнозии, речевые нарушения по типу амнестической или, реже, сенсорной афазии. На развернутых стадиях болезни Альцгеймера нарушения памяти характеризуются сочетанием фиксационной, антероградной и ретроградной амнезии. Нарушения запоминания новой информации при болезни Альцгеймера, как и при корсаковском синдроме, носят генуинный характер и не зависят от способа предъявления информации или внешней стимуляции. Но в отличие от корсаковской амнезии, при болезни Альцгеймера нарушается как долговременная, так и кратковременная память. Слабость следа определяется как при интерференции, так и в ее отсутствие. Страдают все виды долговременной памяти: эпизодическая, семантическая и непроизвольная. Ретроградная амнезия при болезни Альцгеймера выражена в значительно большей степени, нежели при корсаковском синдроме, однако память на наиболее отдаленные события длительное время остается относительно сохранной. При деменции лобного типа нарушения памяти существенно мягче и носят вторичный характер. В их основе лежат психическая инактивность, нарушение регуляции и контроля мнестической деятельности. Запоминание списка слов носит характер "лобного плато": пациент запоминает только первые слова списка и стереотипно их повторяет независимо от количества предъявлений или иной внешней стимуляции. Характерно нарушение избирательности воспроизведения и конфабуляции. Организация психиатрической помощи в России. Документация в психиатрических учреждениях. Помощь больным с психическими расстройствами осуществляется в стационарах (больницах) и во внебольничных учреждениях. В 1923 г. специальным постановлением советского правительства впервые в мировой психиатрии были учреждены территориальные психоневрологические диспансеры (ПНД), ставшие основой дальнейшего развития внебольничной психиатрической помощи. Позже внебольничная система психиатрической помощи в разных формах получила развитие и в других странах мира. Успехи психиатрии, связанные с введением психотропных средств в практику лечения психически больных со всей убедительностью подтвердили важность существования и необходимость совершенствования внебольничного звена психиатрической помощи, ибо она обеспечивает большую доступность психиатрической помощи и возможность проведения не только лечения, но и эффективной профилактики. Помощь психически больным, оказываемая ПНД, снижает риск повторного стационирования больных и повышает уровень их социальной и профессиональной реабилитации, т.е. позволяет лечить их без изоляции от семьи и общества. Именно диспансеры позволяют получить наиболее надежную информацию о распространенности психических расстройств, поскольку, как показали наблюдения, при достаточно длительном их существовании (свыше 10 лет) в соответствующем регионе выявляются практически все психически больные, нуждающиеся в специализированной помощи (оценка заболеваемости основывается практически на показателях обращаемости в ПНД). Принцип территориального обслуживания позволяет тесно интегрировать психиатрию с другими видами медицинской помощи. В целях более раннего выявления лиц с психическими нарушениями и проведения им необходимого лечения дополнительно к диспансерам были учреждены психотерапевтические кабинеты при территориальных поликлиниках общего профиля. Психиатры, работающие в психотерапевтических кабинетах, оказывают психиатрическую консультативную помощь в полном объеме обращающимся в общую поликлинику и проводят лечение в случае наличия у них психических нарушений. Больным с пограничными психическими расстройствами в психотерапевтическом кабинете общих поликлиник лечение может быть проведено в полном объеме. Больные с психозами, с затяжными формами пограничных психических расстройств, выявившиеся при обращении в поликлинику, как правило, направляются на лечение в ПНД. Психиатрическое обслуживание детей в России обеспечивают детские психиатры при детских поликлиниках. Они выполняют функции психиатров, работающих в общих поликлиниках для взрослых. Особенность работы детских психиатров в детских поликлиниках состоит в том, что дети с психическими расстройствами находятся под наблюдением психиатра в детской поликлинике и получают необходимую помощь, независимо от степени выраженности данных расстройств. Если и по достижении пациентом 15-летнего возраста его психическое состояние требует специализированной помощи, он переводится для дальнейшего наблюдения и лечения в ПНД. В случае необходимости (при выраженных психических расстройствах) лечение детей может проводиться в специализированных психиатрических стационарах и отделениях для детей и подростков. Стационарная помощь душевнобольным осуществляется в условиях специализированных психиатрических больниц. В последнее десятилетие определилась четкая тенденция к сокращению числа психиатрических коек. Если в начале текущего столетия их число в западных странах составляло 4—6 коек на 1000 населения, то сейчас этот показатель в ряде стран сократился в 2—3 раза. Обеспеченность психиатрическими койками в различных регионах нашей страны различна. В среднем этот показатель составляет 1,5—2 койки на 1000 населения. Документация в психиатрических учреждениях. ПРИКАЗ 31 декабря 2002 г. N 420 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ И НАРКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ С целью упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в психиатрических и наркологических учреждениях, приведения медицинской документации к единой системе стандартов, обеспечения полноты и достоверности информации о социально значимых заболеваниях населения ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить: 1.1. Учетную форму N 030-1/у-02 "Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью" (приложение N 1). 1.2. Учетную форму N 066-1/у-02 "Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара" (приложение N 2). 1.3. Инструкцию по заполнению формы N 030-1/у-02 "Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью" (приложение N 3). 1.4. Инструкцию по заполнению формы N 066-1/у-02 "Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара" (приложение N 4). 2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить введение вышеперечисленных учетных форм в учреждениях здравоохранения, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь населению. 3. Учетные формы N 030-1/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным", N 030-2/у "Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения", N 066-1/у "Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара", утвержденные Приказом Минздрава СССР N 1030 от 04.10.1980 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", считать недействующими на территории Российской Федерации. 4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Вялкова А.И. Пути и тенденция развития психиатрии как самостоятельной дисциплины. Сестринское дело в психиатрии. Истоки истории психиатрии в России относятся ко временам древней Руси. Имеются сведения о том, что в Киевской Руси в X-XI веках при монастырях осуществлялась помощь психически больным. В то время господствовали религиозные взгляды на происхождение и сущность психических заболеваний. Следует отметить, что уже в этот период отношение к психически больному человеку в России было неизмеримо более гуманным, чем в странах Западной Европы. В то время в Западной Европе применялись жестокие меры обращения с психически больными, так как психическая болезнь рассматривалась как "дьявольская порча". Многих психически больных сжигали на кострах, считая их колдунами и ведьмами, "одержимыми дьяволом". В России же к психически больным относились как к "жертвам божьего наказания" и призревали их в монастырях. Работы русских врачей первой половины XIX столетия оказали благотворное влияние на развитие научной психиатрии в нашей стране. Доказательством этого являются исследования выдающихся представителей отечественной психиатрии второй половины XIX века И.М.Балинского, И.П.Мержеевского, В.X.Кандинского и др. В развитии научной и практической психиатрии в России во второй половине XIX века важную роль сыграло открытие кафедр психиатрии, первая из которых была организована в 1857 году при Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии. Возглавил кафедру профессор И.М. Балинский. Им была разработана учебная программа по психиатрии, по его инициативе построена новая клиника для душевнобольных. В 1857 – 1859 годах И.М. Балинским написаны лекции по психиатрии. Ему принадлежит приоритет в создании учения о психопатиях, им предложен термин «навязчивые идеи». Видный учёный был первым председателем первого в России общества психиатров. Профессору удалось за довольно короткий срок подготовить квалифицированные научно-педагогические кадры для преподавания психиатрии на других вновь организованных кафедрах, а также большое число врачей-психиатров для работы в практической психиатрии. В 1877 году И.М. Балинского сменил его ученик И.П. Мержеевский, уделивший большое внимание изучению психических расстройств при соматических заболеваниях. Работы Мержеевского и его учеников способствовали сближению психиатрии с соматической медициной. В 1882 году учёный разработал отдельные программы по преподаванию психиатрии и нервных болезней. Им были описаны патолого-анатомические особенности олигофрении. В.Х. Кандинский. Будучи тонким психопатологом, обладая умением чётко разграничить черты сходства и отличия между разнообразными психопатологическими явлениями, он научно обосновал разделение галлюцинаций на истинные и ложные; впервые описал все психопатологические феномены синдрома психического автоматизма; сделал попытку физического толкования сущности галлюцинаций; выделил идеофрению в качестве самостоятельной формы психического заболевания; разработал классификацию психических заболеваний, принятую первым съездом русских психиатров. В Москве чтение психиатрии как самостоятельного курса было начато значительно позже, чем в Санкт-Петербурге. В1887 году в Московском университете была организована первая психиатрическая клиника, руководство которой было поручено С.С. Корсакову. Он создал подлинно самобытную отечественную психиатрическую школу, являясь одним из новоположников нозологического направления в психиатрии. Корсаков своими клиническими наблюдениями и описаниями обогатил нозологическую систематику психозов. В 1889 году он выступил с докладом об алкогольном полиневритическом психозе на Международном медицинском конгрессе в Вене, а в 1897 году – на XII Международном медицинском конгрессе в Москве этот психоз был назван его именем. Корсаковым создана классификация психических заболеваний, отличавшаяся от других чётким переходом от симптомологии к нозологии. Под названием «дизнойя» учёный описал группу острых психических расстройств, некоторые из которых могут быть отнесены к шизофрении с острым течением. Корсаков обосновал необходимость создания общегосударственной системы психиатрической помощи больным, которую понимал не только как обязанность обеспечить лечение, но и как устройство больного в жизни, в быту, в профессиональной деятельности. П.Б. Ганнушкин – ученик Корсакова, развивая его идеи, оставил большое наследие в различных областях психиатрии. По выражению одного из талантливых учеников О.В. Кербикова, в историю отечественной психиатрии Ганнушкин вошёл главным образом как основоположник «малой» или «пограничной» психиатрии. «Малой» - в смысле невыраженности нарушений психики, но очень «большой» - в смысле частоты и сложности наблюдаемых явлений. Его монография «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» (1933) до настоящего времени не потеряла своего значения. Ганнушкин воспитал большую плеяду талантливых учеников(О.В. Кербиков, В.М. Морозов, С.Г. Жислин, Н.И. Озерецкий, Ф.Ф. Детенгов, А.Я. Левинсон и др.).В истории психиатрии важное место принадлежит В.А. Гиляровскому, в течение многих лет возглавлявшему кафедру психиатрии 2-го Московского медицинского института. Значительный вклад в развитии психиатрии в последующие годы внесли А.В. Снежневский, О.В. Кербиков, Г.В. Морозов. Г.В. Морозов внёс большой вклад в разработку проблем психогенного ступора, невменяемости и недееспособности, профилактики общественно опасных действий психически больных. С участием Г.В. Морозова и под его редакцией выпущены руководства по судебной психиатрии и алкоголизму, учебник судебной психиатрии. Теория сестринского дела. Лечение психических больных и права человека. Деонтологический подход к психически больному не исключает возможностей принуждения, когда дело идет о необходимости направления в психиатрический стационар. Однако нельзя признавать целесообразным обман больных, особенно, когда придумывают что-то такое, что отрицательно влияет на психическое состояние пациентов и их лечение. Больные теряют доверие к врачу и это сказывается впоследствии на установлении с ним контакта. Перед госпитализацией больным разъясняют ее необходимость и лишь в случаях безрезультатности такого рода разъяснений применяют принуждение. С течением времени, когда состояние психического здоровья у них улучшается, больные сами начинают понимать необходимость стационарного лечения и перестают рассматривать его как покушение на их свободу. Недопустимо, чтобы пациент терял доверие к врачу и родственникам в ситуациях, когда положение дела вынуждает преодолевать сопротивление больного, ибо это отражается на последующем контакте с врачами и персоналом. А в психиатрии контакт — фактор огромного лечебного значения. Предпринятый в отношении больного обман надолго остается в его памяти как обстоятельство, унизившее чувство его собственного достоинства. Сопротивление больного и следствие этого — принуждение — обусловлено, прежде всего, непониманием, а нередко ложным пониманием ситуации, обусловленным, например, бредовыми мотивами. В таких случаях наряду с подозрительностью, обидой, гневом, недоверием, антипатией возникают реакции, осложняющие течение болезни и вредно сказывающиеся на отношениях больного. Известно, что к принуждению в определенных случаях прибегают и врачи других профилей, но их пациенты понимают адекватность, законность и необходимость таких требований. Психически же больные не всегда способны отнестись в достаточной мере рассудительно к делу и уразуметь мотивы, которыми руководствуются врачи, осуществляющие принуждение. Именно отсутствие понимания и неверное толкование мотивов запрета или принуждения вызывают отрицательные эмоции, а нередко и патологические реакции, осложняющие не только взаимоотношения с персоналом, но и течение болезни. В условиях психиатрического стационара в ряде случаев невозможно обойтись без запрещений и принуждения. Одному больному не разрешают свидания из-за психического состояния, например, эпилептику в период дисфории. Другому отказывают в свободном выходе из отделения, учитывая его склонность к побегу, третьего надо перевести в поднадзорную палату, так как существует опасность самоубийства, четвертому запрещается иметь при себе недозволенные предметы. В ответ на это больные обижаются, сердятся, возражают, спорят, ругаются, угрожают, замыкаются и т. п. От умения врача в каждом отдельном случае принять правильное решение, поговорить с больным и уговорить его подчиниться требованиям врачей и персонала зависит очень многое не только для спокойствия больного, но и для режима в отделении. Здесь имеет значение личность психиатра, его опыт, квалификация, умение обходиться с больным, уровень его культуры, моральные качества, понимание долга, искусство убеждать, вдумчивость и рассудительность в отношении каждого больного. Решения относительно запретов и принуждений лучше принимать коллегиально, чтобы избегать психической травматизации. Сама постановка работы в отделении должна доказывать больным, что действия врачей и персонала диктуются не соображениями симпатии или антипатии, а делом, необходимостью эффективной работы, в первую очередь лечения, и что они справедливы и обоснованны. На пятиминутках при обсуждении состояния пациентов, их поведения следует строго объективно оценивать сведения персонала. Но нельзя оставлять без внимания и жалобы больных. Ни одна из них не должна оставаться неразобранной, особенно в тех случаях, когда речь идет о несправедливом отношении, ущемлении интересов больного. Его всегда необходимо ставить в известность, какие последствия имела его жалоба. Теория сестринского дела.В 1997 г. Ассоциацией медсестер России был разработан и принят Этический кодекс медицинской сестры. Создание этого документа стало важным этапом реформы сестринского дела в нашей стране, основной целью которой явилось утверждение автономии и самодостаточности этой профессии. Этический кодекс составлен с учетом новых идей, определяющих содержание медицинской этики вообще и профессиональной этики медсестры, в частности. Кодекс в развернутом виде отразил современные представления о правах пациента, которые как бы диктуют содержание конкретных обязанностей медсестры, определяют формулу ее морального долга. Он составлен на основе Устава ВОЗ (1946), Этического кодекса медицинских сестер Международного совета медицинских сестер (1973) и ряда других международных документов, в том числе Кодекса профессиональной этики психиатра (принят Российские обществом психиатров в 1993 г.). В соответствии с этими документами, медсестры являются не просто помощниками врача, исполнителями его поручений, а представителями самостоятельной профессии, которые владеют навыками комплексного, всестороннего ухода за пациентами, облегчения их страданий, реабилитации, располагают знаниями в области психологии и психотерапии в пределах своей компетенции. Вспомним еще раз слова медицинской сестры Флоренс Найтингейл, сказанные ею почти 100 лет назад; «Сестра должна иметь тройную квалификацию: сердечную — для понимания больных, научную — для понимания болезней, техническую — для ухода за больными». Все в медсестре должно располагать к себе пациента, начиная с ее внешнего вида (подтянутость, аккуратность, прическа, выражение лица). Совершенно неприемлемо обращение «больной», как будто пациент потерял право на имя и отчество. Чтобы между медсестрой и пациентом сложились партнерские отношения, пациент с должен чувствовать, что вы хотите ему помочь. Только тогда возникает тот доверительный диалог, во время которого медсестра узнает необходимые ей сведения о пациенте, особенностях его личности, его мнение о заболевании, стационировании, надеждах на выздоровление, планах на будущее. Во время таких бесед выявляются отношение пациента к родственникам, работе, другие проблемы, а все эти сведения дают медсестре возможность поставить свой сестринский диагноз. При всем этом медсестра постоянно должна помнить, что партнерские отношения с больными не должны переходить в панибратские: ведущая роль всегда остается за ней. Она сочувствует больному, между ними устанавливается ток называемая эмпатия, т.е. медсестра способна познать суть и глубину переживаний и страданий пациента, но она не идентифицирует себя с его переживаниями. Пациент всегда должен быть уверен, что их беседы носят конфиденциальный характер. Зная особенности переживаний больного, его личности, медсестра тактично объясняет пациенту не только его права, но и обязанности, рассказывает в доступной для больного форме о необходимых обследованиях, подготовке к ним, о предстоящем лечении. Согласно Закону Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», все манипуляции, обследования и необходимая терапия проводятся с личного согласия больного или (в детской психиатрии) с согласия родителей ребенка. Лишь в случаях, предусмотренных ст. 29 «Закона» для стационирования и терапии не требуется согласие больного (если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих или беспомощность и неспособность осуществлять основные жизненные потребности). Отказ пациента от того или иного вида обследования или лечения не должен вызывать к нему негативного отношения со стороны медицинского персонала. Обязанность медсестры — быть честной и правдивой по отношению к пациенту, но разговоры о диагнозе, особенностях заболевания не могут выходить за рамки, обозначенные лечащим врачом. Это относится и к беседам медсестры с родственниками пациентов. Теория сестринского дела. Психотерапевтическая роль медсестры очень велика, где бы она ни работала. Не случайно вначале, когда институт медсестер только создавался, они назывались сестрами милосердия, так как заботились не только о теле, но и о душе больных. Искусство сестринского дела заключается в гармоничном сочетании творческого подхода и научной обоснованности процедур, пособий, словесных воздействий и бесед в процессе ухода за больным; в умении порой защитить пациента от обуревающих его негативных мыслей и чувств, как известно, существенно затягивающих выздоровление, Такая защита важна для людей любого возраста, но особенно для детей и престарелых. Организация психиатрической помощи в России. Документация в психиатрических учреждениях. Что включает в себя психиатрическая помощь? Психиатрическая помощь является специализированной медицинской помощью, которая включает в себя: а) обследование психического здоровья, б) диагностику психического расстройства, в) лечение, г) уход, д) медико-социальную реабилитацию лиц с психическими расстройствами. Государством гарантируется: - неотложная психиатрическая помощь, - консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях, - все виды психиатрической экспертизы, определение временной нетрудоспособности, - психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах (ст. 1 и 16 Закона о психиатрической помощи). Амбулаторная психиатрическая помощь в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. Она может быть оказана в ПНД, специализированных кабинетах (психотерапевтических, суицидологических, сексопатологических и др.), центрах, в дневных или ночных стационарах, в лечебно-производственных мастерских, на дому. К амбулаторной относится и оказание психиатрической помощи в учреждениях, общественных и иных местах врачами скорой психиатрической помощи. Симптоматология психических болезней. В основу классификации психических болезней положены психологический принцип и терминология (так исторически сложилось в психиатрии), которые довольно относительны и субъективны. Тем более, как известно, психология, в отличие от психиатрии, изучает нормальные и болезненные проявления психики только при обычном (здоровом) функционировании головного мозга, а не при острых и хронических нарушениях психической деятельности у больных людей. Наиболее элементарной формой психической деятельности считаются ощущения, при помощи которых в головном мозгу отражаются отдельные свойства и явления объективного мира, непосредственно воздействующие на органы чувств человека. Особенности их расстройств и образуют различные симптомы(качественные признаки паталогического состояния или болезни). Представление о психических заболеваниях и их причинах. Синдромы (симптомокомплексы)– совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Последовательная смена их образует клиническую картину психического заболевания и отражает закономерности его развития в динамике болезненного процесса. Различают семь основных групп синдромов. I группа – невротические, в которую входят: астенический, при котором преобладают вегетативные нарушения (наиболее распространенный), истерический (возникает под влиянием психотравмирующих факторов чаще у лиц с повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, характеризуется полиморфными психическими, вегетативными, соматическими нарушениями), навязчивый (на фоне тревожно-подавленного настроения отмечаются стойкие навязчивые расстройства), ипохондрический (необоснованный страх за свое здоровье), сенестопатический (тягостные ощущения на теле) и другие синдромы. II группа – аффективные, в основе которых лежат расстройства эмоций и настроения. В зависимости от аффекта различают: маниакальный, депрессивный, галлюцинаторный, параноидный (психозы с бредовыми расстройствами), парафренный (бред величия), сверхценных идей (определяющих поведение и подчиняющих личность), галлюцинаторно?параноидный (психического автоматизма или Кандинского?Клерамбо, псевдогаллюцинации, бред преследования и воздействия) и другие синдромы. III группа – кататонические, для которых характерны двигательные нарушения в виде возбуждения (принятие неестественных поз, кривляние и др.) или заторможенности (ступора). IV группа – помрачения сознания (преходящие кратковременные грубые нарушения психической деятельности). Для них типичны: отрешенность от окружающего, дезориентировка (в том числе и собственной личности), нарушение мышления, запамятование. В этой группе выделяют и такие синдромы, как оглушение, делириозный (ложная ориентировка, истинные зрительные галлюцинации, иллюзии, бред, двигательное возбуждение), онейроидный (фантастические переживания), аментивный, суженного сознания и др. V группа – амнестические, для которых характерны психические расстройства: амнезия, дезориентировка, конфабуляции. Представление о психических заболеваниях и их причинах. VI группа – синдромы слабоумия. Характеризуется изменением личности (заострение черт характера), дисгармонией (расстройством характерологических черт, изменением особенностей характера) и собственно слабоумием, которое может быть врожденным (например, при олигофрении) и приобретенным (деменция, например, у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы, страдающих атеросклерозом, перенесших заболевания головного мозга). Слабоумие может быть тотальным (полным) или частичным (лакунарным). VII группа – психоорганические, при которых обнаруживают нарушение памяти и интеллекта, лакунарную и тотальную аффективность на фоне эмоциональной неустойчивости и астенических нарушений (например, при травмах и заболеваниях головного мозга и их осложнениях, в инволюционном периоде). Кроме того, синдромы так же, как и симптомы, различают по возможности прогрессирования клинических проявлений. Поэтому среди них выделяют: позитивные (продуктивные) психопатологические синдромы, имеющие тенденцию к обратному развитию и восстановлению нормальной психической деятельности (например, астенический, истерический, аффективный, помрачения сознания), и негативные (дефицитарные) – довольно стойкие, необратимые (например, амнестический, слабоумия). Таким образом, нами кратко разобраны клинические психопатологические симптомы и синдромы, их группировка и терминология, употребляемая экспертами при проведении судебно-психиатрических экспертиз. Их понимание очень важно при интерпретации юристами актов-заключений, представляемых на испытуемых после обследования, и судебно-психиатрических выводов. Вопросы общей психологии. Психика человека в норме и патология. Понятие психологической нормы Основным потребителем дифференциально-психологических знаний является психодиагностика. В психологии индивидуальных различий рождаются понятия, для измерения которых затем создаются или подбираются методики. Здесь же возникает представление о способах оценки и интерпретации полученных результатов. В связи с этим очень важным является понятие психологической (психической) нормы, очень неоднородное по своему содержанию, на которое оказывают влияние по меньшей мере четыре фактора. 1. Норма - статистическое понятие. Нормальным признается то, чего много, что относится к середине распределения. А «хвостовые» его части, соответственно, указывают на область низких или высоких значений. Для оценки качества мы должны соотнести показатель человека с другими и таким образом определить его место на кривой нормального распределения. Очевидно, что приставки «суб» и «супер» не дают этической или прагматической оценки качества. Нормы не абсолютны, они развиваются и получаются эмпирически для данной группы (возрастной, социальной и других). Так, например, на протяжении последних лет показатель маскулинности по опроснику MMPI у девушек устойчиво повышен; однако это говорит не о том, что они поголовно ведут себя как юноши, а о необходимости пересмотра устаревших норм. 2. Нормы обусловлены социальными стереотипами. Если поведение человека не соответствует общепринятому в данном обществе, оно воспринимается как отклоняющееся. Например, в российской культуре не принято класть ноги на стол, а в американской это никем не осуждается. 3. Нормы ассоциируются с психическим здоровьем. Ненормальным может считаться то, что требует обращения к клиницисту. Необходимо отметить, однако, что и в психиатрии оценочный подход дискутируется, а в качестве наиболее существенных указаний на отклонение от нормы принимается нарушение продуктивности деятельности и способности к саморегуляции. Так, например, когда пожилой человек, осознавая слабость своей памяти, использует вспомогательные средства (записную книжку, раскладывание необходимых предметов в поле зрения), то это поведение соответствует норме, а если он, относясь к себе некритически, отказывается от необходимости «протезировать» свое жизненное пространство, то это приводит в конечном счете к неспособности решать поставленные задачи и свидетельствует о нарушении психического здоровья. Вопросы общей психологии. Психика человека в норме и патология. 4. Наконец, представление о нормах определяется ожиданиями, собственным необобщенным опытом и другими субъективными переменными: так, например, если первый ребенок в семье начал говорить в возрасте полутора лет, то второй, который к двум годам еще не научился свободно изъясняться, воспринимается как наделенный признаками отставания. В. Штерн, призывая к осторожности в оценке человека, отмечал, что, во-первых, психологи не имеют права из установленной аномальности того или иного свойства делать заключение об анормальности самого индивида как носителя этого свойства и, во-вторых, невозможно установленную анормальность личности свести к узкому признаку как ее единственной первопричине. В современной диагностике понятие «норма» используют при изучении внеличностных характеристик, а когда речь заходит о личности, применяют термин «особенности», тем самым подчеркивая намеренный отказ от нормативного подхода. Итак, нормы - это не застывшее явление, они постоянно обновляются и изменяются. Обязательно должны регулярно пересматриваться и стандарты психодиагностических методик. В теоретическом отношении понятие психической нормы достаточно расплывчато и относительно. Вообще категория «нормальности» психики человека исследована недостаточно и не имеет строгих критериев. С одной стороны, это связано с большими индивидуальными различиями в психике человека, которые обусловлены как биологическими, так и социально-культурными факторами развития. С другой стороны, человек чаще становится объектом наблюдения, исследования и 4лечения именно тогда, когда его поведение или какие-то иные особенности начинают обращать на себя внимание окружающих, мешают им или самому человеку. На основании чего же делаются выводы о ненормальности человека? В патопсихологии в определении нормы и психического здоровья обычно придерживаются определения Всемирной Организации Здравоохранения, где оно сформулировано следующим образом: «Не только отсутствие болезней, но состояние физического, социального и психического благополучия». Патопсихология часто пользуется теми же терминами и нозологическими категориями, что и психиатрия, и в принципе это правильно, так как было бы весьма неудобным введение параллельного ряда терминов - психиатрических и психологических. Однако психологическая диагностика нарушений развития должна базироваться на собственных критериях и методах исследования. Польза патопсихологического исследования в том, что оно дает принципиально важный диагностический материал, который зачастую нельзя получить в рамках клинического обследования, что позволяет врачу уточнить или подтвердить первичный диагноз. Психология отношений(врач-сестра-больной). Межличностные отношения в коллективе. Понятие межличностных отношений как психологической категории. Межличностные отношения людей – это субъективные связи, возникающие в результате их фактического взаимодействия и сопровождаемые уже различными эмоциональными и другими переживаниями (симпатиями и антипатиями) индивидов, в них участвующих. Межличностные отношения возникают и складываются прежде всего на основе чувств, эмоционально-личностных отношений друг к другу. Различают две группы таких чувств: конъюнктивные, к которым относятся чувства, сближающие людей, объединяющие их; испытывающие их люди демонстрируют готовность к сотрудничеству и совместным действиям; дизъюнктивные чувства, разъединяющие людей, вызывающие нежелание сотрудничать. Специфика трудовой деятельности и межличностных отношений в медицинских учреждениях. Актуальным вопросом на сегодняшний день является общение медработника и пациента, так и медработников между собой в процессе трудовой деятельности. Цель контактов между медицинским работником и пациентом – медицинская помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому. Такие отношения обусловлены в определённой мере и условиями, в которых ведется лечебная деятельность. Исходя из основной цели лечебного взаимодействия, можно предположить неоднозначность важность контактов в системе взаимодействия медработник – пациент. Однако, не следует понимать, что существует заинтересованность в таком взаимодействии лишь со стороны пациента. Медработник, так же заинтересован в оказании помощи больному, ведь эта деятельность является его профессией. У медработника есть собственные мотивы и интересы взаимодействовать с пациентом, которые позволили ему выбрать медицинскую профессию. Для того чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо изучать психологические аспекты подобного взаимодействия. Для медицинской психологии интересны мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациенте, а также определённые ожидания самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, поведения врача или медсестры. Можно говорить о значимости для эффективного и бесконфликтного взаимодействия пациента с медработниками такого понятия, как коммуникативная компетентность, т.е. способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми. Этот процесс подразумевает достижение взаимопонимания между партнёрами по общению, лучшее понимание ситуации и предмета общения. Следует отметить, что коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача и медсестры. Однако, несмотря на то, что в условиях клиники пациент вынужден обращаться за помощью к врачу, коммуникативная компетентность важна и для самого больного. При хорошем контакте с врачом пациент скорее выздоравливает, а применяемое лечение имеет лучший эффект, гораздо меньше побочных действий и осложнений. Одной из основ лечебной деятельности является умение медработника понять больного человека. В процессе лечебной деятельности важную роль играет умение выслушать пациента, что представляется необходимым для формирования контакта между ним и медработником, в частности, врачом. Умение выслушать больного человека не только помогает определить-диагносцировать заболевание, которому он может быть подвержен, но и сам по себе процесс выслушивания оказывает благоприятное взаимодействие на психологический контакт врача и пациента. Важно отметить, что необходимо учитывать и особенности (профильность) заболевания при контакте с пациентом, поскольку в распространённых в клинической медицине терапевтических отделениях находятся больные самого различного профиля. И нередко их болезненные состояния требуют длительного лечения, что оказывает влияние и на процесс взаимоотношений медработника и больного. Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают у пациентов комплекс различных психогенных реакций. Но не только эти факторы сказываются на психологической атмосфере и состоянии пациента. В результате психогений может усложняться течение основного соматического заболевания, что, в свою очередь, ухудшает психическое состояние больных. И, кроме того, в терапевтических отделениях на обследовании и лечении находятся больные с жалобами на деятельность внутренних органов, нередко даже не подозревая того, что эти соматические нарушения психогенного характера. В обиходе часто приходится слышать о «хорошем» или «правильном» обращении с пациентом. И в противовес к этому, к сожалению, приходится слышать о «бездушном», «плохом» или «холодном отношении к больным людям. Важно отметить, что различного рода жалобы, возникающие этические проблемы свидетельствуют об отсутствии необходимых психологических знаний, а также практики соответствующего общения с пациентами со стороны медработников. Различия взглядов медработника и больного. Различия точек зрения медработника и пациента могут быть обусловлены их социальными ролями, а также и другими факторами. Например, врач склонен искать, прежде всего, объективные признаки заболевания. Он старается ограничить анамнез для дальнейшего определения предпосылок для дальнейшего соматического исследования и т.д. А для пациента в центре внимания и интересов всегда стоит его субъективное, личное переживание болезни. В связи с этим, врач должен рассматривать эти субъективные ощущения как реальные факторы. Он должен даже постараться прочувствовать или уловить переживания больного, понять и оценить их, отыскать причины тревог и переживаний, поддерживать их положительные стороны, также использовать их для более эффективного содействия больному при его обследовании и лечении. Различия же во всех взглядах и точках зрения врача (медсестры) и пациента вполне закономерны и предопределены, в данной ситуации, их различными соц ролями. Однако, врачу (медсестре) необходимо следить за тем, чтобы эти различия не перешли в более глубокие противоречия. Поскольку эти противоречия могут поставить под угрозу взаимоотношения медперсонала и больного, и тем самым, затрудняя оказание помощи больному, затрудняя лечебный процесс. Для преодоления различий во взглядах медработнику необходимо не только выслушивать с большим вниманием пациента, но и постараться как можно лучше его понять. Что происходит в душе, мыслях больного человека? Врач должен откликнуться на рассказ пациента со всеми своими знаниями, разумом во всей полноте своей личности. Реакция медработника должна быть резонансом на услышанное. Психология отношений (врач-сестра-больной). Межличностные отношения в коллективе. Межличностная совместимость и межличностные отношения При изучении совместимости, как считают Н.Н. Обозов и А.Н. Обозова [24. стр. 52] основной задачей является определение этого понятия. Это понятие общенаучное, оно употребляется в медицине, биологии, кибернетике, философии. Однако общего определения совместимости пока не существует. В психологических работах дается лишь описательное определение совместимости. Например: «Совместимость – это понятие о взаимном соответствии свойств участников группы. В него входят: взаимная симпатия, положительный характер эмоциональных установок, взаимовнушаемость, общность интересов и потребностей, сходство динамической направленности психофизиологических реакций при операторской деятельности и отсутствие в данной группе выраженных эгоцентрических устремлений». Однако Н.Н. Обозов [25. стр. 65] предлагает различать понятия «срабатываемость» и «совместимость». Срабатываемость – это согласованность характеристик субъектов, обеспечивающая им эффективное выполнение какой-либо деятельности. Понятие срабатываемости применимо лишь к деловым, профессиональным, производственным отношениям – отношениям в рамках совместной деятельности. Так как эти отношения направлены на получение определенного продукта совместной деятельности, то проявлениями совместимости этого типа будут характеристики деятельности: эффективность с точки зрения количества и качества затраченного времени и энергии партнеров. Явление совместимости, в отличие от срабатываемости, – межличностный феномен, существующий в рамках личных отношений, основанных на симпатии, притяжении и служащих «общению ради общения». По данным Н.Н. Обозова [25. стр. 67], важным обстоятельством, обусловливающим связи и отношения между людьми в условиях совместной деятельности, является однородность – разнородность группы (степень подобия – контраста вероятных участников взаимодействия по самым разным параметрам. Первые уровень однородности – разнородности группы – это соотношение их индивидных (природных), личностных и социально-психологических параметров (темперамента, интеллекта, характера, мотивации, интересов, ценностных ориентаций, мировоззренческих позиций). Второй уровень однородности – разнородности группы – это соотношение (сходство / различие) из мнений, оценок, отношений к себе, партнеру, другим людям, к предметному миру. Данный уровень подразделяется на два вида (этапа): первичный (или исходный) и вторичный (или результативный). Первичный подуровень однородности – это исходные данные (до начала взаимодействия членов группы) соотношения мнений, оценок и отношений к миру. Вторичный подуровень однородности – это соотношение (сходство / различие) мнений, оценок и отношений как следствие взаимодействия между членами группы. Первый уровень однородности – разнородности членов группы участвует в регуляции совместной деятельности и межличностных отношений людей. Однако его регулирующая роль может мало осознаваться членами группы. Это совсем не означает, что партнеры не видят реального сходства или различия между собой. Сходство или различие (физическое, поведенческое) настолько очевидно, что ни тому, ни другому люди не придают особого значения, считая его наличие само собой разумеющимся. Иначе обстоит дело с однородностью – разнородностью второго уровня. Исходное, первоначальное соотношение мнений, оценок и отношений в группе характеризует степень единства взглядов ее членов и выражает сходств / различие интересов, ценностных ориентаций и личностных установок. На этом этапе партнеры не только осознают сходство / различие в своих мнениях, оценках и отношениях, но начинают понимать его значимость для совместной деятельности. Вторичный подуровень однородности, будучи следствием взаимодействия мнений, оценок и отношений членов группы, регулируется такими психологическими механизмами, как подражание, конформность, внушение. Степень позитивной изменчивости мнений, оценок и отношений – это один из основных показателей сплоченности группы. Благодаря изменчивости преобразуется вторичный подуровень однородности – разнородности мнений, оценок и отношений. В заключении Н.Н. Обозов [31. стр. 57] делает вывод о том, что в регуляции групповой деятельности участвуют различные системы факторов: в негрупповые (физические и социальные); внутригрупповые (нормы, межличностные отношения); в неличностные (однородность – разнородность по индивидуально-психологическим параметрам); внутриличностные (социально-психологические особенности членов группы – их мнения, оценки и отношения). Общие принципы ухода за психическими больными. Правильный подход к психически больным и установление необходимого контакта между ними и медицинским персоналом, помогающем в уходе за больными и в лечении не возможны без достаточной выдержки, такта, терпения и чуткости по отношению к больному, которые в одинаковой степени должны проявлять врач, фельдшер, медицинская сестра, санитар и санитарка. Основное правило, которого постоянно должен придерживаться средний и младший обслуживающий персонал, - честное выполнение назначений врача. Без назначения врача нельзя давать ни добавочное успокаивающее средство (например, снотворное), ни переводить больного из одной палаты в другую или с кровати на кровать, ни разрешать прогулку. Правильный подход к психически больным и учет всех особенностей ухода за ними не мыслимы без знания основ психиатрии. Высокомерие, зазнайство, переоценка своих знаний персоналом, долгие годы работающим в стенах психиатрической больницы могут принести огромный вред больному. Ложное убеждение в возможности без назначения врача изменить режим содержания больного может быть причиной несчастного случая. От персонала требуется ровное, спокойное, внимательное, чуткое и в то же время строгое отношение, одинаковое ко всем больным. Недопустимо, чтобы к больному в силу неприятных особенностей его психического состояния персонал относился неприязненно, с антипатией. Всякое проявление злобности, враждебности и даже агрессии со стороны больного должно рассматривать и расценивать только как проявление болезненного состояния и не должно вызывать у персонала отрицательного или боязливого отношения к нему. нельзя ни в коем случае повышать голос, быть резким и злобным в обращении с больными, недопустимы грубые окрики, запугивания больного. Громкие разговоры, ссоры между персоналом в присутствии больных также недопустимы, они способствуют увеличению напряженности и двигательного возбуждения у больных, а главное подрывают авторитет у персонала. Необходимо помнить и о том, что больные-кататоники, находящиеся в состоянии полного ступора и как будто бы не реагирующие на происходящее вокруг них, в то же время все очень тонко и четко фиксируют и запоминают. Всякое неосторожно сказанное слово, касающееся таких больных (например, «в колонию его надо, он хроник» и т.п.) надолго остается в их сознании. По выходе из катотонического состояния больные с удивительной точностью рассказывают о поведении персонала. Общие принципы ухода за психическими больными. Иногда установление контакта больного с врачом бывает более трудным, чем со средним и младшим персоналом. Больные, больше общаясь с ними, привыкают к ним, их отношения расценивают как доброжелательные. Часто больные делятся со средним и младшим персоналом такими переживаниями, о которых совершенно не говорят врачу, обращаются к ним за советом. Надо уметь поддерживать это доверие больного. Оно часто помогает врачу в распознавании скрываемых больным переживаний. Напряженность, бредовые толкования окружающего или галлюцинаторные переживания часто определяют неправильное поведение больного; например, больные, считая себя здоровыми, требуют немедленно открыть двери и выпустить их. Надо с чуткостью и тактом успокоить больного. Другие больные пишут заявления в высшие инстанции о каких-то истязаниях и иных видах преследования, которым они якобы подвергаются в стенах лечебного учреждения. Надо не только умело успокоить больного, но и разубедить взволнованного родственника, уверенного в справедливости высказываний больного. Вся корреспонденция больных (письма, заявления), передаваемые через персонал, должна поступать врачу для ознакомления. Нельзя больного обманывать. В случае, если больной спрашивает об исходе болезни, степени ее излечимости, о сроке выписки, о способе лечения и действии лечебных средств на организм, нужно успокоить его, не убеждая ни в чем ложном. Обман больного, не выполнение того или иного обещания не только подрывают авторитет персонала, но и увеличивают недоверие, напряженность, бредовую настроенность больного. Не все просьбы больного должны выполняться, так как самая невинная на первый взгляд просьба (дать остро отточенный карандаш или ручку с пером, для того чтобы написать письмо) может скрывать за собой стремление больного использовать эти предметы для нанесения физического повреждения себе или окружающим. С другой стороны все просьбы больного, не противоречащие правилам больничного отделения, например, дать почитать газету, книгу, должны выполняться в обещанный срок. Больные, поведение которых остается формально правильным, но которые кажутся апатичными, безразлично относящимся к происходящему вокруг них требуют постоянного наблюдения. Нельзя разрешать больному накрываться с головой одеялом, так как в таком положении незаметно для окружающих он может затянуть на шее петлю из рукава сорочки, простыни, полотенца. Дежурящий в палате персонал должен строго следить затем, чтобы полотенце всегда висело на видном месте. Больные с бредом часто скрывают свои болезненные толкования окружающей действительности и свои мысли, считают себя здоровыми, без достаточных оснований помещенными в больницу. Такие больные могут совершать побеги из больницы, неожиданно проявлять агрессивные действия в отношении других больных и обслуживающего персонала, включая их в свои бредовые переживания. Никогда не следует подтверждать бредовые умозаключения больных и соглашаться с ними, также как совершенно неуместны и вредны всякие шутливые замечания персонала, небрежно брошенные слова. Необходимо избегать с больными разговоров, которые их раздражают, возбуждают и способствуют развитию бреда. Так обычно действует активное возражение персонала на высказанные больным бредовые убеждения. Требует

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Date: 2016-05-18; view: 947; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.008 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию