Симптомы и синдромы двигательных нарушений

От полного отсутствия движений до снижения амплитуды и силы, от незначительных насильственных движений до их большой выраженности, от малейших нарушений тонуса мышц до их грубых нарушений могут наблюдаться у людей симптомы двигательных нарушений. Синдромы двигательных нарушений включают в себя комплекс симптомов, из которых наиболее часто наблюдается нарушение амплитуды движений, изменение тонуса мышц, снижение силы, наличие гиперкинезов. Различают центральные (спастические) параличи и парезы, а также периферические (вялые) параличи и парезы. Параличом называют выпадение двигательных функций, а парезом называют частичное выпадение этих же функций. Параличи подразделяют в зависимости: 1) от тонуса мышц: на спастические и вялые; 2) от распространённости паралича: выделяют моноплегию, параплегию, триплегию, тетраплегию; 3) от преимущественного поражения проксимального или дистального отдела конечности: проксимальный и дистальный тип; 4) от локализации паралича: левосторонняя или правосторонняя гемиплегия, параплегия, моноплегия; 5) от этиологии: травматический, интоксикационный, инфекционный и т.д. Центральные параличи и парезы возникают при поражении центрального двигательного нейрона и его аксона, т.е. пирамидных клеток или пирамидного пути в любом месте его прохождения. Периферические параличи и парезы возникают при поражении двигательных волокон в передних корешках, сплетениях и нервных стволах, нервных клеток в передних рогах спинного мозга, а также при поражении двигательных окончаний в мышцах.

1.1.1. Центральные параличи могут быть вызваны поражением пирамидного пути различной локализации.

Корковая гемиплегия имеет различную симптоматику в зависимости от 1) поражения передней центральной извилины (поле 6), 2) поражения двигательного анализатора перед передней центральной извилиной (поля 6 и 4S), 3) поражения передней и задней центральных извилин. На симптоматику коркового паралича оказывает влияние локализация основного очага в пределах передней центральной извилины. Например, центр для мышц ноги расположены в верхнем отделе передней центральной извилины, а его поражение вызовет моноплегию нижней конечности. При поражении нижнего отдела передней центральной извилины развивается центральный парез лицевого и подъязычного нервов на противоположной стороне. При частичном поражении коры двигательного анализатора, когда страдает поверхностный слой клеток и сохранены III и V слои коры, развивается супрануклеарный пирамидный парез противоположных конечностей с выраженным нарушением движений и спастической гипертонией паретичных мышц.

Гимиплегия при поражении лучистого венца характеризуется неполным её развитием. Преобладают нарушения в дистальных отделах конечностей. Восстановление нарушенных двигательных функций происходит хорошо за счёт неповреждённых волокон пирамидного пути при участии остающейся сохранной экстрапирамидной системы.

Капсулярная гемиплегия противоположных конечностей сочетается с гемианестезией. Наблюдается спастическая гипертония с преобладанием мышечного тонуса сгибателей, пронаторов и аддукторов руки и разгибателей и аддукторов ноги. В стадии восстановления появляется стастическая гипертония и глобальные содружественные движения, повышаются сухожильные рефлексы, клонусы, сохраняются пирамидные рефлексы Бабинского и Россолимо. На стороне гимиплегии наблюдается центральный парез лицевого и подъязычного нервов. Восстановление движений происходит крайне медленно.

Пирамидно-экстрапирамидная гемиплегия, возникающая при поражении внутренней капсулы и чечевичного ядра, характеризуется развитием на фоне спастического гемипареза гиперкинезов и синкинезий. Бывают гиперкинезы типа гемихореи, хореоатетотические и атетотические гиперкинезы.

Гемиплегия при поражении пирамидного пути и зрительного бугра характеризуется сочетанием её с расстройствами чувствительности, гиперпатией, вычурными установками конечностей. Возникают гиперпатические рефлексы, состоящие из ритмических объёмистых движений рук и ног, на которые оказывают тормозящее влияние проприоцептивные импульсы противоположной стороны.

Гемиплегия при поражении пирамидного пути в стволе мозга характеризуется нарушением функций черепных нервов на стороне очага и центральным параличом (парезом) конечностей на противоположной стороне.

Перекрёстный паралич происходит при поражении перекреста пирамид в продолговатом мозге. Он характеризуется параличом руки на одной стороне и параличом ноги – на противоположной.

Параплегии возникают при поражении пирамидного пути в боковых столбах спинного мозга с обеих сторон. Симптоматика отличается своеобразием в зависимости от локализации очага поражения по длиннику и поперечнику спинного мозга. При поражении на уровне верхних шейных сегментов развивается спастический паралич четырёх конечностей, при половинном поражении – гемиплегия на стороне очага. Паралич спинального происхождения сочетается с нарушениями чувствительности и другими расстройствами спинальных функций. При локализации очага в шейном утолщении развивается периферический паралич рук и спастический паралич ног. При локализации процесса в грудном отделе возникает спастическая параплегия ног. При этом функция тазовых органов нарушается по проводниковому типу.

Центральный паралич в стадии диашиза (разлитого торможения) характеризуется гипотонией, симптомом ротации стопы наружу, симптомом «паруса щеки» и «курения трубки». Поднятая рука падает как плеть. Сухожильные рефлексы на стороне паралича бывают низкие. Отмечаются патологические разгибательные рефлексы (рефлекс Бабинского), патологические защитные рефлексы. Гемиплегия может сочетаться с расстройством дыхания рвотой, нарушением ритма сердца и тонуса сосудов. В стадии восстановления центральные параличи характеризуются развитием спастической гипертонии.

1.1.2. Периферические параличи и парезы наблюдаются при поражении ядер черепных нервов или клеток передних рогов спинного мозга и идущих от них аксонов. Поражение периферического двигательного нейрона сопровождается развитием вялого паралича, который характеризуется выпадением всех функций, как сложных, так и элементарных, и глубоким нарушением трофики парализованных мышц. Симптоматика периферического паралича: гипотония мышц, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов.

Параличи полиомиелитического типа сопровождаются гипотонией или атонией мышц, отсутствием сухожильных рефлексов и дегенеративной атрофией мышц с реакцией перерождения. Для диагноза поражение клеток передних рогов имеет значение ассиметричный характер паралича и поражение отдельных мышечных волокон в мышце, характерен также проксимальный тип поражения: на руках – мышц плечевого пояса (мышц плеча и дельтовидной), на ногах – мышц тазового пояса. Парез мышц может быть односторонним или двусторонним, рассеянным.

Периферический паралич при поражении спинномозговых корешков характеризуется сочетанием двигательных расстройств с нарушением чувствительности по корешковому типу.

Периферический паралич при поражении нервов характеризуется развитием пареза мышц, иннервируемых определённым нервом, расстройством чувствительности в зоне иннервации поражённого нерва, трофическими расстройствами, дегенеративной атрофией мышц, вазомоторными и трофическими расстройствами.

Прогрессирующее развитие периферического паралича характеризуется появлением фибриллярных подёргиваний мышц, контрактур, развитием необратимых нарушений движений и силы мышц, стойкой дегенеративной атрофией и реакцией перерождения, отсутствием восстановления трофики.

Регрессирующему развитию периферического паралича свойственно постепенное увеличение объёма движений, тонуса мышц и рефлексов, улучшение электровозбудимости, постепенное исчезновение атрофии мышц, восстановление трофики.

Гиперкинезы

Гиперкинезами называются различные избыточные, чрезмерные движения, возникающие непроизвольно. Для возникновения гиперкинезов имеет значение поражение главным образом экстрапирамидной нервной системы: хвостатого и чечевичного ядер, скорлупы, красного ядра, зубчатого ядра мозжечка, зрительного бугра и его связей с базальными ядрами. Имеет значение нарушение афферентной иннервации. Если происходит поражение подкорковых узлов, то выпадает тормозящее влияние подкорки и появляются избыточные движения.

Основные виды гиперкинезов следующие.

Дрожание рук или только пальцев рук может быть обусловлено различными патологическими процессами. Типично паркинсоновское дрожание, которое сочетается с акинезом и пластической гипертонией мышц (акинетико-ригидный синдром). В патогенезе такого дрожания имеет значение выпадение тормозящего влияния чечевичных ядер. Такое дрожание характеризуется мелкими ритмичными движениями например, по типу «катания пилюль». Оно наблюдается в покое, обычно бывает постоянным, усиливается при волнении, уменьшается при произвольных движениях и прекращается во время сна.

Наследственное дрожание наблюдается чаще у лиц пожилого и старческого возраста, иногда бывает у детей. Оно начинается в руках, затем захватывает мышцы шеи. В дальнейшем становится постоянным, не исчезает в покое и даже во сне.

Дрожание пальцев и рук является симптомом интоксикации ртутью, марганцем, свинцом, алкоголем, кокаином. Оно является одним из основных симптомов тиреотоксикоза.

Интенционное дрожание проявляется во время движения. Возникает при поражении мозжечка и его связей.

Хорея проявляется в виде быстрых сокращений групп мышц лица, туловища и конечностей. Эти движения имеют характер жестикуляции, гримас. Для хореи характерна аритмичность, разбросанность, беспорядочность, усиление при волнении и произвольных движениях и исчезновение во время сна. Хореический гиперкинез сочетается с гипотонией мышц. Больным не удаётся подавить избыточные движения. В тех случаях, когда хореический гиперкинез охватывает половину тела, говорят о гимихорее.

Гемибаллизм – быстрые насильственные вращательные, бросковые, размашистые движения рук, а иногда и ног, чаще в проксимальных отделах. При гемибаллизме движения выполняются с большой силой. Их трудно или невозможно остановить.

Торсионный спазм представляет представляет гиперкинез туловища и конечностей, начинаясь с тонических судорог в мышцах шеи, рук, позвоночника. В дальнейшем тонический спазм захватывает туловище, нарушается походка. Для торсионного спазма характерно появление его при произвольных движениях, вычурные или неестественные позы с вращением туловища. Волнение усиливает гиперкинез. Торсионный спазм прекращается при беге и держании в руке тяжёлого предмета.

Атетоз – это медленные червеобразные движения пальцев и кистей рук, реже в дистальном отделе ноги. Характерны тонические напряжения мышц, вызывающие сравнительно медленные изменения положения пальцев и кисти.

Хореоатетоз – сочетание атетоза с хореическими движениями. Он сильнее выражен во время смеха, речи, при умственном напряжении, выражен на стороне паралича и гиперпатии. Больные болезненно воспринимают ощущение подёргиваний.

Лицевой гемиспазм проявляется в судорогах мышц, суживающих глазную щель, оттягивающих угол рта наружу, распространяясь на мышцы шеи. Он возникает после паралича лицевого нерва и при невралгии тройничного нерва.

Лицевой параспазм характерен тоническими симметрично расположенными судорогами лицевых мышц чаще с блефароспазмом, реже с тоническими сведениями мышц рта. Во время спазма больные не могут говорить, видеть, есть.

Клонические судороги диафрагмы вызывают икоту, проявляясь громким быстрым вдыхательным движением с характерным звуком.

Тики – быстрые по темпу, непроизвольно возникающие клонические подёргивания лицевых, иногда носовых мышц, мышц рта. Реже встречаются тики шейных мышц: повороты головы в сторону, кивание вперёд.

1.1.4. Синкинезии – это содружественные движения, которые сопутствуют произвольным движениям. Например, при форсированном сгибании голени возникает содружественное разгибание большого пальца ноги или при поднятии надплечья возникает отведение плеча от туловища. Есть имитационные синкинезии как непроизвольные движения конечности, полностью имитирующие произвольные движения другой одноимённой или противоположной конечности. Они часто наблюдаются при детских гамиплегиях. Особую группу составляют синкинезии, возникающие во время речи. Иногда во время зевоты происходит веерообразное разведение пальцев парализованной руки.