Лечение новорожденных

Новорожденные от матерей с первичным генитальным герпесом, возникшем на ранних сроках беременности, или с рецидивом нака­нуне родов входят в группу риска по развитию неонатального герпе­са. Новорожденный, мать которого инфицировалась генитальным герпесом на 30-34-й неделе беременности, имеет наибольший риск инфицироваться. Времени для выработки достаточного количества антител от момента инфицирования до родов недостаточно: ребенок не получает материнские антитела, без которых он более подвер­жен заболеванию, чем ребенок, родившийся от женщины, имев­шей первичный генитальный герпес до или в начале беременности. Мнения педиатров о ведении новорожденного, у которого имеется высокий риск развития неонатального герпеса, разделились. Одни

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

начинают антивирусную терапию при положительных результа­тах анализа на ВПГ и симптомах неонатального герпеса у ребенка. Другие при высоком риске заболевания рекомендуют начинать те­рапию сразу, не дожидаясь результатов обследования.

Новорожденным с подтвержденной герпетической инфекцией или при явном подозрении на герпес назначается лечение ациклови-ром в дозе 10 мг/кг 3 раза в день в течение 14-21 дней внутривенно, независимо от симптомов или формы заболевания, с предваритель­ным исследованием функции почек и печени. По данным одного исследования, при продолжительном пероральном лечении ацик-ловиром в дозе 300 мг 2-3 раза в день у 46% детей наблюдалась транзиторная нейтропения, и у 19% детей при внутривенном на­значении препарата в больших дозах. Так как прогноз у детей с инфицированием ЦНС неблагоприятен, при этих формах неона­тального герпеса рекомендуется назначение больших доз ацикло-вира (20 мг/кг 3 раза в день), что улучшает исход.

Эффективность терапии может быть повышена путем сочетанно-го применения ацикловира и специфического иммуноглобулина.

Профилактика

Исход воздействия герпетической инфекции на организм матери, плода и ребенка в значительной степени определяется про­филактическими и лечебными мероприятиями, акушерской так­тикой. Современные профилактические мероприятия включают в себя следующее. При первом посещении беременной выясняются данные о наличии герпетической инфекции в анамнезе у женщины и данные серологических исследований на ВПГ (наличие антител IgG). Если беременная «серонегативна», т. е. отсутствуют антитела как к ВПГ-1, так и к ВПГ-2, то при первом визите к врачу после на­ступления беременности ее партнеру желательно также провести серологические тесты на наличие антител. Если у партнера выяв­ляются антитела и в анамнезе прослеживаются эпизоды гениталь-ного герпеса, пару предупреждают о риске заражения во время беременности и дают рекомендации по «мерам безопасного секса во время беременности».

Если беременная имеет антитела IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2 и не имеет эпизодов генитального герпеса, то плоду вирус не угрожает.

С началом родов у пациенток с рецидивирующей формой гени-тальной инфекции проводится тщательное обследование наружных половых органов для обнаружения герпетических проявлений. При получении клинико-лабораторных данных, свидетельствующих об

—----------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------------

отсутствии у беременной накануне родов герпетических пораже­ний гениталий и выделения вируса, родоразрешение возможно через естественные родовые пути с максимально длительным со­хранением плодного пузыря.

Если у беременной накануне родов обнаружены признаки све­жей герпетической инфекции, риск инфицирования плода очень высок и целесообразно проведение кесарева сечения. В случае, если при первичном генитальном герпесе с момента излития око­лоплодных вод прошло более 4-6 часов, профилактическая цен­ность кесарева сечения существенно снижается.

Новорожденному сразу же после рождения с профилактической целью необходимо ввести внутримышечно иммуноглобулин с высоким титром вирусоспецифических антител, которому предше­ствует вирусологическое обследование. При выявлении герпетиче­ской инфекции проводится специфическая антивирусная терапия.

Женщины с активными генитальными или оральными ВПГ-проявлениями изолируются только в случаях острого заболевания, разрешаются кормление грудью и уход за ребенком с соблюдением гигиены рук. Ребенок, подвергшийся контакту, наблюдается в те­чение 4-6 недель. Лечение должно быть назначено незамедлитель­но при появлении клинических или неврологических признаков инфекции.

На данный момент не существует данных значимости профи­лактического назначения ацикловира детям, подвергшимся кон­такту. Однако антивирусное лечение может быть назначено младенцам, матери которых имели первичную генитальную герпе­тическую инфекцию в родах или в последние недели беременности.

Выводы

1. Во всех странах мира наблюдается рост числа заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса.

2. Вирус простого герпеса передается от инфицированного чело­века к человеку в результате непосредственного контакта с гени­тальными или оральными выделениями инфицированного.

3. После попадания в организм вирус может находиться в ла­тентной форме, а может активизироваться и вызывать рецидиви­рующее течение.

4. Первичная генитальная инфекция может протекать бессимп­томно.

5. Типичным клиническим проявлением генитальной герпети­ческой инфекции являются герпетические пузырьки, которые со-

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

провождаются болевыми ощущениями, дизурией, обильными вы­делениями и локальной лимфоаденопатией.

6. Клинически проявившийся эпизод герпеса может быть насто­ящей первичной инфекцией или, в большинстве случаев, рециди­вирующей инфекцией.

7. Во время беременности большинство случаев первичной гени-тальной инфекции не сопровождается симптомами или признаками, характерными для герпеса, однако возможны и тяжело протекаю­щие, диссеминированные ВПГ-инфекции с поражением ЦНС, пе­чени, легких и других органов.

8. Плацента является эффективным барьером и предотвращает внутриутробное инфицирование плода, поэтому врожденные ин­фекции являются редкими (5%).

9. В 90% случаев передача вируса происходит во время родов при контакте новорожденного с инфицированным родовым кана­лом и очень редко — восходящим путем после преждевременного разрыва плодного пузыря.

10. Риск инфицирования ребенка, родившегося от матери,
перенесшей герпетическую инфекцию в последние недели беремен­
ности, является высоким. При первичном инфицировании матери
накануне родов возможность передачи инфекции составляет
30-50%, во время рецидива эта вероятность — 1-5%.

11. ВПГ-2 является основной причиной неонатального герпеса и вызывает серьезные неврологические повреждения у выживших детей. ВПГ-1-инфекция характеризуется легким течением заболе­вания и лучшим прогнозом.

12. Перинатальные герпес-вирусные инфекции в 50% случаев протекают в диссеминированной форме; в неврологической форме (менингоэнцефалит) — в 30%; в виде поражения кожи и слизис­тых — в 20%.

13. Достоверным методом лабораторной диагностики герпети­ческой инфекции является выделение вируса или его антигенов, однако следует отметить, что в начале первичного эпизода герпеса вирус выделяется из язвы в 80% случаев, и в 25% — при рецидиве инфекции.

14.0 первичной или рецидивирующей инфекции можно судить по сероконверсии антител. Если в острую фазу наблюдается появ­ление или увеличение титра антител IgG в 2-4 раза и более (при отсутствии или незначительном титре в предыдущих исследовани­ях), то это позволяет сделать вывод о первичной инфекции. При увеличении титра антител IgG (в случае обнаружения в предыду-

--------------------------------------- Глава 5 ------------------------------------------------ ■

щих исследованиях) в 2-4 раза и более или появлении IgM-антител можно говорить о рецидивирующей инфекции.

15. Диагноз герпетической инфекции, в т. ч. генитального гер­
песа, ставится на основании характерной клинической картины,
даже без микробиологического выделения вируса.

16. Диагностика герпеса у новорожденного основывается на
клинических симптомах, обнаружении антигена или выделении
вируса из носоглотки, конъюнктивы, спинномозговой жидкости
или в крови, а также данных анамнеза матери.

17. Антивирусная терапия при первичном генитальном герпесе в I—II триместрах беременности может быть проведена только в том случае, если необходимость лечения матери превышает риск для плода, и эта терапия показана только женщинам с выраженными симптомами.

18. Антивирусная терапия может быть проведена у беременных, которые инфицировались генитальным герпесом на 30-34-й неделе беременности, с целью подавления выраженных симптомов, а также при возникновении генитального герпеса после 34-й недели беременности с целью уменьшения вирусемии и снижения риска передачи вируса ребенку.

19. В настоящее время супрессивное лечение у беременных ре­цидивирующей ВПГ-инфекции антивирусными препаратами про­водить не рекомендуется в связи с низким риском передачи вируса ребенку.

20. Новорожденным с подтвержденной герпетической инфек­цией или при явном подозрении на герпес проводится лечение ацикловиром внутривенно, независимо от симптомов или формы заболевания, с предварительным исследованием функции почек и печени.

21. Если у беременной накануне родов обнаружены признаки свежей герпетической инфекции, риск инфицирования плода очень высок и целесообразно проведение кесарева сечения. Ново­рожденному сразу же после родов с профилактической целью необходимо внутримышечно ввести иммуноглобулин с высоким титром вирусоспецифических антител (после забора материала на вирусологическое исследование).

5.5. ПАРВОВИРУС В19

Парвовирус В19 хорошо известен как причина инфекционной эритемы — легко протекающей вирусной экзантемы. Преимущест­венно встречается у детей. Серологические проявления болезни у

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

детей в возрасте менее пяти лет встречаются от 2-9% и возрастают до 15-30% у детей в возрасте от 5 до 18 лет. От 30 до 60% взрослых серопозитивны в отношении IgG к вирусу В19.

Парвовирус В19 был выявлен в 1975 году в плазме здоровых до­норов и идентифицирован как возбудитель острой инфекционной эритемы в 1983 году. Вскоре после этого было установлено, что ес­ли инфекция отмечается в период беременности, то вирус может передаваться плоду трансплацентарно, вызывая анемию, водянку или даже гибель плода. Пороки развития у внутриутробно инфици­рованных детей не встречаются, однако описано несколько случаев определенных отклонений у таких детей при рождении.

Инфекция, вызванная парвовирусом В19, ассоциируется с ши­роким спектром гематологических и негематологических осложне­ний у взрослых. Эпидемии инфекции В19 наблюдаются в конце зимы, весной или в начале лета. Во время локальной вспышки за­болеваемость у восприимчивых взрослых внутри семьи составляет приблизительно 50% и 20-30% — среди персонала детских учреж­дений и начальных школ. Нозокомиальные инфекции в больницах относительно редки, но имеют значение для беременных пациен­ток, беременных сотрудниц медицинских учреждений и особенно для пациентов с иммуносупрессией.

Этиология

Парвовирус В19 относится к семейству вирусов Parvovirus (рода эритровирусов). К этому роду относится открытый недавно парвовирус, патогенный для обезьян. Однако парвовирусы, цирку­лирующие в организме животных, для человека незаразны.

Парвовирусы — это мелкие вирусы сферической формы со сред­ним диаметром 21 нм и геномом, представляющую ДНК. Вирусный капсид включает 2 структурных протеина, которые индуцируют об­разование антител. Кроме того, имеются 3 неструктурных протеи­на, которые способствуют репликации вируса и цитотоксичности.

Эта инфекция передается воздушно-капельным путем через вы­деления дыхательных путей, но возможно заражение контактным путем через руки, а также через кровь и ее препараты. Инкубаци­онный период длится от 4 до 14, иногда — до 21 дня. Виремическая фаза начинается на пятый-шестой день после заражения и дости­гает пика приблизительно за 3-4 дня до появления сыпи или у лиц без симптомов — до образования IgM-антител. Человек, заражен­ный инфекционной эритемой, опасен для окружающих с 5-го по 10-й день после контакта, но до появления сыпи или артралгии.

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

IgM- и IgA-антитела выявляются через 1-3 дня после появления экзантемы, а IgG-антитела — через 2-4 дня после этого. IgM сохра­няются в крови 4-12 недель, IgA-антитела обнаруживают в течение более длительного времени, IgG — обычно остаются в организме на всю жизнь.

Вирус проявляет выраженный тропизм к клеткам-предшест­венникам эритроцитов (эритробластам), в которых он литически размножается. Эти клетки-мишени более широко представлены в тканях развивающегося плода и сконцентрированы преимущест­венно в печени, костном мозге и селезенке. Литическое размноже­ние вируса наряду с торможением эритропоэза и сокращением продолжительности жизни эритроцитов у плода до 45-70 дней мо­гут обусловливать сильное падение уровня ретикулоцитов и гемо­глобина.

Нарушение образования эритроцитов, отсутствие ретикулоци­тов приводит к возникновению анемии средней и тяжелой степени, развитию гипоксемии и врожденной сердечной недостаточности. Некоторые авторы показали, что парвовирусы имеют сродство к клеткам миокарда и способствуют развитию миокардитов, вследст­вие чего развивается сердечная недостаточность. Отек и накопле­ние жидкости в серозных полостях возникают из-за повышения проницаемости капилляров вследствие повреждающего действия гипоксии. У детей с нормальной иммунной системой инфекция имеет тенденцию к самостоятельному обратному развитию и приво­дит к массивной кратковременной виремии. Инфекция В19 может отличаться более выраженной персистенцией у детей с поврежден­ной или пораженной иммунной системой, а также у незрелого пло­да, когда последняя еще не полностью развита.

Клиническая картина

У детей инфекция В19 вызывает инфекционную эритему, кото­рая напоминает легкую форму краснухи. Типичная картина болез­ни при первичном инфицировании: повышение температуры, головные боли, зудящая эритема в виде бабочек на щеках. Далее сыпь распространяется на шею, туловище, ягодицы и конечности, причем она может быть как узелковой, так и пузырьковой и изред­ка сопровождается зудом. В основном сыпь проходит в течение 10 дней, но часто отмечаются ее рецидивы, спровоцированные раз­личными факторами, включая изменения температуры, солнеч­ный свет, эмоциональное напряжение. У взрослых клинические проявления могут быть от бессимптомных до достаточно тяжелых,

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

и экзантема встречается редко. Возможны легкие симптомы: вне­запно появляющиеся симметричные полиартритные симптомы или полиартралгии, особенно мелких суставов.

В 1989 году английскими учеными была описана вспышка ин­фекции В19 среди населения. В этом случае отмечались следующие проявления: сыпи — в 34% случаев; выраженные «гриппоподоб-ные» симптомы — в 59%; симметричная полиартропатия — в 48%; отсутствие симптомов — в 26% случаев. У женщин инфек­ция протекала тяжелее, чем у мужчин; у 15% наблюдался ком­плекс симптомов продолжительностью более 2-х месяцев.

Инфекция В19 представляет опасность для больных с заболева­ниями крови и иммунодефицитными состояниями. У пациентов, страдающих серповидно-клеточной анемией и другими хроничес­кими гемолитическими анемиями, развивается транзиторный ап-ластический криз. При персистирующей инфекции у пациентов с иммунологической недостаточностью может возникнуть тяжелая продолжительная анемия.

Врожденная инфекция

Приблизительно у 50% женщин репродуктивного возраста от­сутствуют В19-специфические антитела, и поэтому они могут быть восприимчивы к этой инфекции во время беременности. По дан­ным американских исследователей, приблизительно у 1% бере­менных женщин были выявлены IgM к В19, свидетельствующие о недавней инфекции.

Считается, что вероятность внутриутробного инфицирования плода незначительна. У большинства женщин, перенесших инфек­цию В19, отмечается нормальный исход беременности. По данным литературы, в 85-90% случаев плод не поражается, что можно объ­яснить нейтрализацией вируса антителами. Частота передачи виру­са В19 плоду через плаценту составляет 33%. По данным других авторов, как при выраженной, так и при бессимптомной инфекции у матери зарегистрированы случаи гибели плода в 16-25% случаев.

Клинические проявления врожденного инфицирования варьи­руют и зависят от срока беременности, в котором произошло инфи­цирование. У инфицированных вирусом В19 женщин частота внутриутробной гибели плода в первые 18 недель беременности со­ставляет около 5%. Промежуток времени между инфицированием матери и гибелью плода нередко составляет 4-5 недель, но иногда может длиться до 11 недель.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

Характерным проявлением внутриутробной инфекции во вто­ром триместре беременности является неиммунологическая водянка плода, которая может быть причиной его гибели. Инфор­мация об исходах инфекции В19 в третьем триместре беременности является достаточно ограниченной. Имеются единичные сообще­ния об антенатальной гибели плода в эти сроки беременности.

Врожденная инфекция В19 может не иметь никаких клиничес­ких проявлений.