Рецидивирующая генитальная инфекция

Рецидив соответствует манифестации болезни при первичной инфекции, но, как правило, протекает более мягко. Характерен продромальный период с парестезией в генитальной области. Типичные герпетические высыпания локализуются на незначи­тельной области и не так болезненны, как при первичном инфици­ровании. Как правило, при рецидиве они образуются на том же месте, что и при первичном инфицировании, однако могут иметь и другую локализацию. Рецидив герпетической инфекции на шейке матки клинически может иметь картину как диффузного цервици-та, так и единичной большой язвы. Локальная болезненность лим­фатических узлов наблюдается в 10% случаев.

Активная фаза с герпетическими пузырьками, эрозивными из­менениями и выделением вируса длится в среднем до 5 дней. По­вреждения проявляются, как правило, незначительно и быстро заживают, в среднем за 3-4 дня. В большинстве случаев в этот про­межуток времени активность вируса исчезает.

Многочисленные исследования показали, что при наличии у женщин симптомов или признаков заболевания генитальным гер­песом в анамнезе в цервикальном секрете выделяется вирус. Слу­чаи ассимптоматического выделения вируса, по данным разных авторов, колеблются от 3 до 15%.

Распознавание первичной или рецидивирующей инфекции при первом эпизоде генитального герпеса практически невозможно. Бессимптомная первичная инфекция может сопровождаться по­следующим симптоматическим заболеванием. Клинически про­явившийся эпизод герпеса может быть настоящей первичной инфекцией (ВПГ-1 или ВПГ-2), а также первичной инфекцией у индивидуумов с антителами к другому типу ВПГ или, как в боль­шинстве случаев, рецидивирующей инфекцией (при перенесенной инфекции того же типа). Тип инфекции может быть точно опреде­лен путем выделения и типирования вируса с применением специ­фических серологических реакций.

Врожденная инфекция

Плацента является эффективным барьером и предотвращает внутриутробное инфицирование плода, поэтому врожденные инфекции являются редкими. Условием для внутриутробного инфицирования плода является наличие виремии у беременной

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

женщины и отсутствие материнских антител, что имеет место при первичном инфицировании. Существует мнение, что материнские антитела играют защитную роль.

При первичном инфицировании матери на ранних сроках бере­менности возможность аборта увеличивается в 3 раза. Первичная инфекция у матери в сроке 12-14 недель может сопровождаться повреждением органов плода, подобно цитомегаловирусной инфек­ции (микроцефалия и перивентрикулярные кальцификаты, гепа-томегалия с вторичными дистрофическими кальцификатами). У женщин, которые перенесли первичную инфекцию после 20-й не­дели беременности, особенно при наличии первичного герпетичес­кого вульвовагинита, повышается риск преждевременных родов. Трансмиссия через плаценту может произойти на поздней стадии беременности, что объясняет инфицирование новорожденных, рожденных при помощи кесарева сечения. Другим путем внутри-маточной трансмиссии является восходящая инфекция из инфи­цированной шейки матки после преждевременного излития околоплодных вод.

Передача вируса может осуществляться при ассимптомном вы­делении вируса матерью. Только 30% матерей, у которых роди­лись дети с врожденной герпетической инфекцией, к моменту родов имели симптомы герпеса.

По данным американского мультицентрового исследования, врожденная форма ВПГ-инфекции является редкой и составляет только 5% случаев.

Неонатальный герпес

Частота ВПГ-инфекции у новорожденных различна в разных странах. В США она составляет 20-50 на 100 000 родов; в Швеции — 6-10 на 100 000; в Норвегии — 4 на 100 000; в Великобритании — около 1,65 на 100 000 живорожденных. В нашей стране такой ста­тистики нет.ы

В 90% случаев передача вируса происходит во время родов при контакте новорожденного с инфицированным родовым каналом и очень редко — восходящим путем после преждевременного разры­ва плодного пузыря.

Риск трансмиссии ребенку увеличивается при отсутствии мате­ринских антител к соответствующему ВПГ-типу. Защита коррели­рует с присутствием нейтрализирующих антител или других специфических типовых антител к типу инфицирующего вируса, передающегося от матери до родов. Наиболее серьезной ситуацией

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

для новорожденного является проявление у матери первичной ге-нитальной герпесной инфекции в период нескольких недель до или в течение первых дней после родов (табл. 5.5).

При первичном инфицировании матери накануне родов воз­можность передачи инфекции составляет 30-50%, во время реци­дива эта вероятность — 1-5%.

Первичная оральная инфекция матери может также переда­ваться ребенку во время или после родов. Повторная материнская оральная инфекция не связана с риском для плода или новорож­денного. Отец или члены семьи на острой стадии лабиального герпеса могут передать инфекцию при тесном контакте сероотри-цательной женщине и/или ее незащищенному ребенку, но внеш­ние пути инфицирования составляют около 5%.

ВПГ-2 является основной причиной неонатального герпеса и вызывает серьезные неврологические повреждения у выживших детей. ВПГ-1-инфекция часто характеризуется легким течением заболевания и лучшим прогнозом.

Существуют различные проявления ВПГ-инфекции новорож­денных, описываемые как врожденная форма, диссеминированная форма, локализованные повреждения ЦНС (энцефалит) без висце­рального повреждения или локализированная форма с поврежде­ниями кожи, глаз и/или ротовой полости (табл. 5.6).

Перинатальные герпесвирусные инфекции в 50% случаев проте­кают в диссеминированной форме, в 30% случаев — в первичной неврологической форме (менингоэнцефалит), в 20% — отмечаются поражения кожи и слизистых.

Диссеминированная инфекция. Диссеминированная форма нео­натального герпеса является результатом материнской гениталь-