А. И. Соловьев, Т. В. Севастьянова

Под внутриутробной инфекцией следует понимать установлен­ный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорга­низмов, при котором в организме плода или новорожденного происходят характерные для инфекционной болезни патофизиоло­гические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рождения.

Для подтверждения внутриутробного инфекционного пораже­ния плода или для того, чтобы оценить состояние плода, в настоя­щее время широко используют методы пренатальной диагностики, которые можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

Еще в начале 80-х годов XX века во Франции Dr. Daffos и Dr. Fo-restier прочли курс лекций о пренатальной диагностике токсоплаз-менной инфекции и краснухи, где большое внимание уделялось сочетанию регулярного УЗ наблюдения за плодом с подозреваемым заражением и определения антител как в крови плода, так и в око­лоплодных водах. С 1986 года, когда впервые был описан метод пренатальной диагностики краснухи плода, появилась возможность уже с 8-14 недель обнаружить вирус краснухи путем исследования РНК краснухи в биологических жидкостях. В большинстве случа­ев при инфицировании матери краснухой инфицирование плода не наблюдается, поэтому эти обследования позволяют сохранить большое количество желанных беременностей.

--------------------------------------- Глава 4 -------------------------------------------

Неинвазивные методы не связаны с повреждением целостности тканей матери и плода. К ним относят методы получения медицин­ских изображений (ультразвуковая диагностика (УЗД), компью­терная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)), среди кото­рых бесспорно и заслуженно имеет лидерство ультразвуковая (УЗ) диагностика. Эти методы позволяют изучать морфологические из­менения тканей как самого плода, так и провизорных органов (по­следа с оболочками, пуповины), в малых сроках — ворсинчатую оболочку, желточный мешок, а также содержимое амниотической и целомической полостей (в ранних сроках беременности).

Качество методов диагностики, основанных на получении меди­цинских изображений, напрямую зависит от качества и уровня оборудования, подготовки специалистов и условий работы. А точ­ность УЗ-пренатальной диагностики в большой степени определяет успешность и других методов диагностики,

В настоящее время в мире наиболее широко применяются так называемые просеивающие УЗ-исследования всех желающих бере­менных женщин в сроки 11-13 недель + 8 дней и в 20-22 недели. Во время этих осмотров решаются сочетанные задачи пренаталь-ной диагностики, что позволяет выявлять различные изменения у самого плода, в провизорных органах, патологические изменения в органах и тканях беременной женщины.

К группе высокого риска по внутриутробным инфекциям отно­сятся пациентки, у которых выявлены:

— до наступления беременности серологические признаки от­сутствия напряженности иммунитета в отношении наиболее опас­ных для плода инфекций (краснуха, цитомегаловирус, простой герпес, токсоплазма, корь), если не проводилась своевременная специфическая вакцинация;

— отсутствие данных о проведении вакцинации и серологичес­ких исследований до наступления беременности;

— инфекционные заболевания, проявившиеся во время беремен­ности сыпью, желтухой, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, катаральными явлениями; длительной гипертермией, включая случаи острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ);

— патологическое течение настоящей беременности (угроза са­мопроизвольного прерывания беременности, частичная отслойка плаценты, маловодие, нарушение целостности плодовых оболочек с подтеканием околоплодных вод);

— заболевания мочеполовой системы при беременности;

--------------------------------------- Глава 4 --------------------------------------------

— иммунодефицитные состояния, включая СПИД, а также со­стояние после трансплантации органов, при которой используется иммуносупрессивное лечение;

— повторные переливания крови.

Беременным женщинам группы высокого риска по внутриут­робной инфекции (впрочем, как и женщинам групп высокого риска по врожденным порокам развития, наследственным заболе­ваниям, хромосомным аномалиям и т. п.) должно быть настойчиво рекомендовано проведение экспертных УЗ-исследований в приня­тые сроки.

Внутриутробная инфекция может быть заподозрена у любого плода матерей группы высокого риска, если при УЗ-исследовании определяются следующие признаки (и особенно их сочетание):

— характерные изменения в мозге плода (цисты, рассеянные и перивентрикулярные кальцификаты (фото 1);

— микро- или гидроцефалия; вентрикуломегалия (фото 2,3,4, 5);

— кальцификаты в печени (фото 6);

— гепато- и спленомегалия (фото 7, 8);

— повышенная эхогенность всего кишечника или отдельных его участков, расширение кишечника (фото 9, 10, 11);

— асцит и/или гидроторакс плода (фото 12);

— неиммунная водянка плода (фото 13, 14, 15);

— задержка внутриутробного развития (фото 16);

— пороки развития (включая врожденные пороки сердца) или стигмы дизэмбриогенеза (фото 17);

— изменения эхогенности легких (фото 18);

— увеличение размеров сердца, жидкость в сердечной сумке, нарушения ритма сердечной деятельности (фото 19);

— катаракта (фото 20).

Инвазивные методы пренатальной диагностики предполагают медицинское «вторжение» в полость матки для получения образ­цов биологических жидкостей (околоплодные воды, кровь, жид­кость из брюшной или плевральных полостей плода, из боковых желудочков мозга плода либо из полостей патологических объем­ных образований) или тканей (ворсины хориона, последа, иногда печени и патологических объемных образований плода) с помощью пункционных либо биопсийных игл, катетеров, мелких щипцов под контролем УЗ-луча или под оптическим контролем в случае проведения фетоскопии. Проведение вмешательств вслепую долж­но быть исключено из врачебной практики.

В настоящее время наиболее распространенными вмешательства­ми в пренатальной диагностике внутриутробных заражений плода

Фото 1. Перивентрику-

лярные цисты при цитомегаловирусной

инфекции

(печатается с любезного

согласия автора —

Dr. Gustavo Malinger,

www.TheFetus.net)

Фото 2. Стремительно развившаяся гидроцефалия вследствие

обтурации водопровода мозга мелким кровоизлиянием

при вирусном менингоэнцефалите

Фото 3. Тот же случай гидроцефалии

при патологоанатомическом исследовании. Множественные

субэпендимальные кровоизлияния

Фото 4. Незначительная вентрикуломегалия,

размеры задних рогов боковых желудочков мозга

практически на верхней границе нормы

Глава 4

Фото 5. Такое же

незначительное

расширение боковых

желудочков мозга при

выделенной методом

ПЦР из околоплодных

вод в 23 недели и

подтвержденной в

24 недели на аутопсии

ЦМВ-инфекции —

культура вируса была

выделена из мозга и

печени

(печатается с любезного

согласия автора —

Dr. Fabrice Cuillier,

www.TheFetus.net)

Фото 6. Кальцификаты в печени плода при ин­фицировании Varicella

Zoster

(печатается с любезного

согласия автора —

Dr. Ivan Hayward,

www.TheFetus.net)

Фото 7. Увеличение печени, асцит

Фото 8. Значительное увеличение селезенки плода

при ЦМВ-инфекции

(печатается с любезного согласия автора — Dr. Philippe Jeanty,

www.TheFetus.net)

Глава 4

Фото 9. Асцит,

повышенная

эхогенность кишечника

при подтвержденной

ЦМВ-инфекции

(печатается с любезного

согласия автора —

Dr. Fabrice Cuil1іer,

www.TheFetus.net)

Фото 10,11.

Расширение петель

кишечника плода

при подтвержденной

ЦМВ-инфекции

(печатаются с любезного

согласия автора —

Dr. Moshe Bronshtein,

www.TheFetus.net)

Фото 12. Асцит и гидроторакс у двойни

с подтвержденной ЦМВ-инфекцией

(печатается с любезного согласия автора — Dr. Raul Martinez,

www.TheFetus.net)

Фото 13. Отек подкожно-жировой клетчатки при водянке плода

Глава 4

Фото 14. Тот же случай. Гидроторакс, асцит, отек подкожно-жировой клетчатки

Фото 15. Анасарка плода при краснухе (печатается с любезного согла­сия автора — Dr. Fernando Heredia, www.TheFetus.net)

Глава 4

Фото 16. Задержка внутриутробного развития. Масса

плода 1750 г

при доношенной

беременности,

40 недель

Фото 17.

Кардиомегалия,

гидроторакс

при ЦМВ-инфекции

(печатается с любезного согласия

автора — Dr. Fabrice Cuillier, www.TheFetus.net)

Фото 18. Повышенная эхогенность доли легкого

Фото 19. Наджелудочковая тахикардия. Трепетание

предсердий. При частоте сокращений желудочков

140—160 уд/мин частота сокращений предсердий более

500 уд/мин, достигая 700—800 уд/мин

Глава 4