Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Методы выявления возбудителя





Инфекции

В акушерстве и гинекологии


ЧАЙКА ВЛАДИМИР КИРИЛЛОВИЧ

член-корреспондент АМН Украины,

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки и техники Украины,

Генеральный директор Донецкого регионального центра

охраны материнства и детства, заведующий кафедрой акушерства,

Гинекологии и перинатологии ФПО Донецкого государственного

медицинского университета им. М. Горького,

Депутат Донецкого областного совета народных депутатов трех созывов

Родился 14 января 193 8 г. в г. Волноваха.

Основатель научного направления охраны репродуктивного здоровья человека в Украине. Впервые в Украине организовал и возглавил университетскую акушерско-гинекологическую клинику Донецкий региональный центр охраны материнства и детства (1992 г.). Инициатор создания первого в Европе памятника Женщине-Матери, открытие которого состоялось в 2003 году.

Автор 750 научных печатных работ. При научной консультации и под его руководством выполнено 6 докторских и 52 кандидатских диссертации.

Профессор Чайка В.К. награжден орденами Шахтерской славы трех степеней. Заслуженный деятель науки и техники Украины. Дважды награжден Почетной Грамотой МЗ Украины, а также Почетной Грамотой Кабинета Министров Украины, неоднократно Почетными Грамотами Донецкой областной и городской госадминистраций, трижды лауреат всеукраинского конкурса "Золотая Фортуна". Награжден орденом "За заслуги" III степени и Золотой медалью "Независимость Украины". Почетный гражданин г. Волновахи и г. Донецка.


УДК618.1/.7:616.9ББК Р 71/716

Инфекции в акушерстве и гинекологии: Практическое руководство / Под ред. проф. В.К. Чайки. — Донецк: ООО «Альматео», 2006. — 640 с.

Эта книга — плод многолетней научной и практической работы двух больших коллективов единомышленников — НИИ медицинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького и Донецкого регионального центра охраны материнства и детства.

В предлагаемом издании обобщен опыт донецких ученых по лабора­торной диагностике, клинике, лечению и профилактике инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии, а также собраны новые и наи­более ценные данные научных и практических исследований, посвящен­ных этой проблеме.

Книга ориентирована на акушеров-гинекологов, педиатров, эпидеми­ологов, инфекционистов и врачей других специальностей. Основная за­дача — добиться сотрудничества и взаимопонимания в решении одной из главных проблем акушерства и неонатологии, связанных со снижением материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

ISBN 966-8698-08-8 УДК 618.1/.7:616.9

ББК Р 71/716

© ООО «Альматео», 2006


ВВЕДЕНИЕ

Глубокоуважаемые коллеги!

Дорогие читатели!

Прежде чем открыть нашу книгу и ознакомиться с ней подроб­но, просим вас ответить на один простой вопрос: «Что самое главное в жизни человека?» Кто-то скажет, что главное — это семья, и будет прав, потому что одинокому человеку без родных и близких рядом неуютно жить на свете. Для кого-то главным в жизни явля­ется материальное благополучие, для кого-то — карьера... А кто-то из вас ответит, что самое главное — это здоровье, которое дороже всех богатств на свете, и, конечно, будет прав.

Но, наверное, все вы согласитесь с тем, что самым главным бо­гатством, счастьем и смыслом человеческого существования явля­ются дети, без которых невозможно продолжение жизни на земле. Любовь к ребенку была и остается основной движущей силой. И, разумеется, всем нам нужно, чтобы дети рождались и росли здоровыми, крепкими. Ради этой цели мы с вами каждый день на­деваем белые халаты и идем в родзалы, операционные, врачебные кабинеты.

Как сделать так, чтобы каждый ребенок в нашей стране рождал­ся здоровым? Как оградить его от воздействия вредных факторов еще в утробе матери?

В условиях глубокого демографического кризиса в Украине, ког­да наблюдается постоянный рост смертности населения (в том числе трудоспособного), при значительном снижении рождаемости (в не­которых областях она в 1,5-2 раза ниже, чем смертность) при­стального внимания требует проблема рождения здорового ребенка и выхаживания каждого новорожденного.

По данным ВОЗ, Украина занимает последнее место среди стран Европы как по показателям рождаемости, так и природного приро­ста населения, а уровень общей смертности в два раза превышает аналогичный показатель в экономически развитых странах (16,0 против 9,0 на тысячу населения).



-—----------------------------------- Введение -----------------------------------------------------

За годы независимости Украины правительство страны приня­ло серьезные документы, посвященные охране материнства и дет­ства, а именно: Указ Президента Украины «Про День матері» № 489/99 от 10.05.1999; Указ Президента Украины «Про націо­нальну програму «Репродуктивне здоров'я 2001-2005» № 203/2001 от 26.03.2001; Указ Президента Украины «Про захо­ди щодо заохочення народжуваності в Україні» № 5/2002 от 03.01.2002; Национальную программу «Репродуктивне здоров'я 2001-2005»; Национальную программу «Діти України»; Концеп­ция государственной программы «Репродуктивне здоров'я нації».

Несмотря на это негативные явления в воспроизведении населе­ния наблюдаются на фоне ухудшения здоровья беременных: за по­следние пять лет среди будущих матерей в 2,5 раза увеличилась частота анемии, в 3 раза — заболеваний мочевыделительной систе­мы, в 1,6 раза — распространенность болезней системы кровообра­щения, в 10 раз — заболеваний щитовидной железы.

Низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья женщин до беременности и осложнения во время гестации обуслов­ливают высокую частоту осложненных родов (67,39 на 100 родов), рост материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

По данным МЗ Украины, сегодня в нашей стране рождается только 6% практически здоровых детей. Каждый третий ребенок имеет отклонения в физическом или психическом здоровье, каж­дый второй является носителем цитомегаловируса, вируса просто­го герпеса или других инфекций.

Среди детей первых лет жизни более трети относятся к группе часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями.

По мнению отечественных педиатров, ведущую роль в формиро­вании здоровья детей играют особенности внутриутробного разви­тия плода.

Заболеваемость, связанная с инфекциями перинатального перио­да, среди новорожденных в нашем государстве составляет 6,2 случая на тысячу родившихся живыми, а в некоторых регионах достигает 29,9. Этот показатель имеет особенно большую распространен­ность среди недоношенных детей и колеблется от 29,6 до 102,7 по Украине в целом.

Инфекционная патология диагностируется у 50-60% госпита­лизированных доношенных и у 80% недоношенных новорожден­ных. По результатам патологоанатомических исследований, у 38% умерших детей инфекции являются основной причиной смерти или же сопутствующей нозологией, которая осложняет течение ос­новного заболевания.


----------------- Введение ------------------------------------------

Инфекционная патология в структуре перинатальной смертности занимает пятое место. В то же время это ведущая причина мертво-рождения, достигающая 22,6% на тысячу детей, рожденных мерт­выми.

Под такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфик­сия, родовая травма, часто скрывается инфекционная патология, которая не всегда вовремя диагностируется и подвергается патоге­нетической терапии, в связи с чем частота инфекционной патоло­гии намного выше, чем регистрируется.

Повышение удельного веса инфекций перинатального периода в структуре неонатальной заболеваемости и смертности, где в по­следние годы преобладают заболевания, вызванные анаэробными и грамотрицательными возбудителями, определяет актуальность проведения дальнейших исследований относительно оптимизации их ранней диагностики, лечения и профилактики.


Высокая частота инфекций перинатального периода напрямую связана с увеличением количества инфицированных женщин репродуктивного возраста. Данное положение подтверждает гру­стная статистика: на сегодняшний день цитомегаловирусная инфекция довольно широко распространена, количество серопози-тивных лиц составляет от 60 до 90% в зависимости от региона, со­циально-экономических условий жизни. По данным литературы, практически треть населения земли инфицирована герпетической инфекцией (почти 90% детей и подростков в возрасте до 15 лет) или является вирусоносителями.

Хламидийная инфекция у молодых женщин в развитых странах является наиболее распространенной среди заболеваний, передаю­щихся половым путем. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 90 миллионов больных, инфицированных хламидиями (хламиди-оз обнаруживается в 1,5 раза чаще, чем гонорея, и в 7,4 раза чаще, чем сифилис). Современная ситуация характеризуется увеличени­ем распространенности ВИЧ-инфекции в Украине. В 2004 году по сравнению с 2003 годом количество ВИЧ-инфицированных жен­щин возросло в 1,6 раза, что обусловливает рост числа детей, рож­денных этими пациентками. Современное состояние и тенденции, наблюдающиеся в заболеваемости женщин и новорожденных, порождают замкнутый цикл: больной плод - больной ребенок -больной подросток - больные родители. Продолжительность этого цикла составляет 20-25 лет, и с каждым новым циклом патологи­ческая поражаемость новорожденных возрастает.

Достижения, направленные на снижение перинатальной забо­леваемости и смертности в индустриально развитых странах, осно-


—------------------------------------ Введение -------------------------------------------

ваны на широком клиническом внедрении научных исследований, а также на богатом опыте, накопленном за последнее столетие.

В Украине нет статистических сведений о распространенности и смертности детей от внутриутробных инфекций, нет достоверных данных об идентификации возбудителей инфекционной патоло­гии, а существующие алгоритмы обследования и ведения таких па­циентов требуют совершенствования и индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Усилиями наших ученых, в частности, академика В.Н. Казако­ва, а также при содействии генерального секретаря Европейского общества инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии (ESIDOG) профессора У.Б. Хойме (Германия) в Украине в 1996 го­ду создано Украинское Национальное общество инфектологов в акушерстве и гинекологии (УНОИАГ), президентом которого явля­ется член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских на­ук, профессор В.К. Чайка.

Общество инфектологов объединяет ученых и практикующих врачей всех регионов Украины, занимающихся проблемами ин­фекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии.


В своей повседневной работе мы руководствуемся основным принципом: здоровье каждого ребенка начинается с зачатия. Ре­продуктивное здоровье будущих родителей, снижение жизненного уровня населения, хронический стресс, связанный с изменением социальной формации в стране и экономическими неурядицами, беременность вне брака, трансформация репродуктивного поведе­ния подростков, увеличение сексуально-трансмиссивных заболе­ваний, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение), низкий уровень санитарной культуры населения — это далеко не полный перечень значимых факторов, которые определяют здоро­вье будущих поколений.

Исходя из этого, каждодневная работа врача должна быть на­правлена на сохранение здоровья будущих матерей (правильнее будет сказать — семьи), оказание всесторонней помощи и благо­приятных условий, чтобы свести к минимуму влияние повреждаю­щих факторов при вынашивании беременности.

В течение семи лет Донецкий региональный центр охраны мате­ринства и детства ведет работу по программе «Безопасное материн­ство», основанной на рекомендациях ВОЗ по деторождению. Нами разработана система пренатальной подготовки семьи к родам, цель которой состоит в оказании помощи супружеской паре адаптиро­ваться к беременности, осознанно подготовиться к родам и родить здорового ребенка.


___________ Введение ------------------------------------------

В предлагаемом издании обобщен опыт донецких ученых по ла­бораторной диагностике, клинике, лечении и профилактике инфек­ционных заболеваний, а также собраны новые и наиболее ценные тштературные данные как отечественных, так и зарубежных авто­ров, посвященные этой проблеме.

Наша книга — плод многолетней научной и практической рабо­ты двух больших коллективов единомышленников — НИИ меди­цинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького и Донецкого регионального центра охраны материнства и детства.

Авторы этой книги неоднократно выступали с докладами о проб­лемах, связанных с патологией у женщин, их новорожденных, у девочек и девушек-подростков, на международных конгрессах, симпозиумах, съездах, конференциях, публиковали статьи в цент­ральных журналах. Эти проблемы отражены в монографиях «Основы репродуктивной медицины» (2001), «Невынашивание бе­ременности: проблема и тактика лечения» (2001), «Современные направления амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии» (2003), «Антифосфолипидный синдром» (2004), «Актуальные во­просы в акушерстве и гинекологии» (1997, 1999).

В процессе работы над книгой, накопления материала и озна­комления с новейшими данными международной литературы изме­нялось и отношение авторов этой книги к общепринятым в нашей стране подходам к диагностике, лечению и профилактике инфек­ционной патологии у беременных. Несомненно, за последние деся­тилетия в Украине сделан огромный шаг вперед в диагностике и лечении урогенитальных и TORCH-инфекций. Во многих регионах приобретены лабораторное оборудование и реактивы для инфекто-логических исследований, обследовано большое количество паци­ентов, разработаны и внедрены различные схемы диагностики, ведения беременности и родов у женщин с хронической инфекци­ей, вирусоносителей. Долгое время эти схемы и рекомендации мы считали бесспорно единственно правильными, они ни у кого не вы­зывали сомнений.

Однако опыт зарубежных коллег из Швеции, Швейцарии, Гер­мании и других стран, проведенные ими рандомизированные, на­учно-доказательные исследования в этой области заставили нас усомниться в правильности некоторых подходов к диагностике и лечению инфекционных заболеваний, особенно в акушерстве. Не отрекаясь от собственного многолетнего уникального опыта и в то же время уважая мнение иностранных коллег, мы приводим и их


--------------------------------------- Введение -------------------------------------------

точку зрения, давая читателю право на формирование собственно­го мнения по данным вопросам.

Книга ориентирована на акушеров-гинекологов, педиатров, эпидемиологов, инфекционистов и других заинтересованных лиц. Основная наша цель — добиться сотрудничества и взаимопонима­ния в решении одной из главных проблем акушерства и неонато-логии, связанной со снижением материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

Мы надеемся, что наш коллективный труд найдет своих спо­движников и последователей. Хочется думать, что книга приго­дится нынешнему и будущим поколениям врачей-клиницистов, которые занимаются проблемами инфекционной патологии.

Авторы будут признательны вам за конструктивные замечания, советы и предложения по усовершенствованию книги — все они бу­дут учтены при последующих ее переизданиях.


ГЛАВА 1

МИКРОБИОЛОГИЯ

РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТА

ЗДОРОВОЙ ЖЕНЩИНЫ

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА

ГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА

ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

О.Л. Антонова, И.Т. Говоруха, Л.З. Гриценко, К.В. Чайка

Генитальный тракт женщин с точки зрения биологии можно представить как совокупность нескольких биотопов. Биотоп, или экологическая ниша (система), — это среда обитания одного или нескольких видов микроорганизмов, характеризующаяся опреде­ленными параметрами: типом и концентрацией питательных веществ, рН, окислительно-восстановительным потенциалом, тем­пературой, гидрацией, уровнем гормонов, кислорода и другими па­раметрами.

Влагалище, вагинальная микрофлора и влагалищная среда у женщин образуют единый гармоничный биотоп, который обеспе­чивает защиту от внедрения патогенных возбудителей в половую систему и предотвращает распространение инфекционного процес­са во внутренние половые органы.

Влагалище покрыто многослойным неороговевающим плоским эпителием, который подвержен циклическим изменениям в ответ на действие половых гормонов. Важным показателем резистентнос­ти вагинального эпителия является количество гликогена, который содержится преимущественно в поверхностных клетках. Поскольку эти клетки постоянно слущиваются и подвергаются ци­толизу, гликоген освобождается, обеспечивая питательный субст-


--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

рат для нормальной микрофлоры. Установлено, что у женщин ре­продуктивного возраста на содержание гликогена и его фермента­цию оказывает влияние гормональный статус в различные фазы менструального цикла. Большое количество гликогена в вагиналь­ном эпителии — это результат влияния циркулирующих эстроге­нов. Максимальное накопление гликогена приходится на момент овуляции. Гликоген метаболизируется лактобациллами до молоч­ной кислоты, что и определяет низкий рН (3,8-4,5) вагинального содержимого и обеспечивает защиту этого биотопа, а также обус­ловливает микроэкосистему влагалища.

Основное свойство нормальной флоры каждого биотопа — ее способность к самовосстановлению. Так, при изучении микробного пейзажа влагалища до и через 24 часа после обработки влагалища йодоформом отмечается ее полное восстановление.

Микрофлора влагалища функционирует в вагинальном секрете (ВС). Вагинальный секрет состоит из транссудата, который осво­бождается из капилляров слизистой влагалища, секрета желез слизистой канала шейки матки и бартолиниевых желез, лейкоци­тов и клеток слущенного эпителия. Вагинальный секрет содержит воду, неорганические соли, муцин, белки, углеводы, жирные кис­лоты, мочевину, лизоцим. Среди протеинов преобладают альбуми­ны и иммуноглобулины. Количество секрета влагалища варьирует на протяжении менструального цикла, зависит от влияния эстро­генов и становится максимальным (до 5 мл в сутки) в период овуля­ции. В секреторную фазу (фазу желтого тела), когда преобладает прогестерон и тормозится образование цервикальной слизи, коли­чество вагинального секрета уменьшается.

Вагинальная микрофлора включает в себя как микроорганиз­мы, формирующие нормальную резидентную микрофлору, так и случайно занесенные из окружающей среды (транзиторные) непа­тогенные, условно-патогенные, патогенные бактерии. Эти транзи­торные микроорганизмы, как правило, не способны к длительному пребыванию в генитальном тракте и не вызывают развития патоло­гического синдрома до тех пор, пока неиммунные и иммунные защитные механизмы способны обеспечить свою барьерную функ­цию. Защитные механизмы препятствуют избыточному размноже­нию экзогенных микроорганизмов и внедрению их в слизистую оболочку стенки влагалища с последующим распространением в мочеполовые и в другие органы и ткани.

В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Видовой состав микрофлоры генитального тракта здоровых жен-


--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

щин репродуктивного возраста представлен в таблице 1.1. При этом различают два вида анаэробов: факультативные, способные существовать как при отсутствии, так и при доступе кислорода воздуха, и облигатные, которые могут существовать только в бес­кислородной среде. К резидентной микрофлоре относятся микро­организмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища и играющие важную роль в метаболизме, они обеспечи­вают определенный уровень колонизационной резистентности, за­щищая от возбудителей инфекционных заболеваний.

Представители транзисторной части микрофлоры достаточно часто, но не постоянно, встречаются у здоровых женщин. Среди бактерий, относящихся к обеим составным частям микрофлоры, возможны межвидовые замещения.

Отделяемое влагалища женщин репродуктивного возраста в норме содержит 108-1010 микроорганизмов в 1 мл, при этом соот­ношение анаэробных и аэробных бактерий составляет от 2:1 до 10:1. Доминируют в микробиоценозе влагалища лактобактерии и бифидобактерии, из них преобладают продуцирующие Н202, и со­ставляют 90-95% всех микроорганизмов.

Ведущее место в вагинальном микробиоценозе женщин занима­ют различные лактобациллы (табл. 1.2). До недавнего времени на­иболее распространенным видом в вагинальном микробиоценозе считались L. acidophilus. Однако исследования последних лет сви­детельствуют о том, что вагинальные лактобациллы представлены большим количеством видов. P. Mardh выделил из вагинального отделяемого здоровых женщин 9 видов лактобактерии. По дан­ным А.С. Анкирской (1999) и В.В. Муравьевой было обнаружено 7 видов лактобацилл, при этом преобладал вид L. acidophilus (52,5%). Однако, несмотря на разнообразие видового состава лактобацилл, выделяемых из влагалища здоровой женщины, наи­более часто встречаются L. Jensenii, L. fermentum crispatus, L. gas-seri, L. acidofilus, L. plantarum и др. Таким образом, слизистые генитального тракта у здоровых женщин репродуктивного возраста обсеменены преимущественно Lactobacillus spp., в 95-98% случаев их концентрация составляет 106-109 КОЕ/мл.

С момента первого описания этих бактерий Додерлейном всеми исследователями было признано, что лактобациллы действуют как защитные факторы против размножения патогенных бактерий.

Выделяют несколько механизмов контроля лактобацилл ваги­нальной экосистемы. Один из них связан с образованием молочной кислоты и ряда других органических кислот, поддерживающих низ-


------------------------------------- Глава 1 -----------------------------------------

Таблица 1.1. Видовой состав микрофлоры генитального тракта здоровых женщин репродуктивного возраста

 

 

 

  Облигатные анаэробные микроорганизмы Факультативно-анаэробные и аэробные микроорганизмы
Грамположительные па ло чки Lactobacillus spp. Bifidobacterium spp. Eubacterium spp. Clostridium spp. Propionibacterium spp. Corynebacterium spp. Acinetobacter spp. Mobiluncus spp. Gardnerella vaginalis
ко кки Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. Staphylococcus: S. epidermidis S. aureus Streptococcus: S. agalactiae (rp. B) Enterococcus
Грамотрицательные па ло чки Bacteroides spp. Prevotella spp. Fusobacterium spp. Campylobacter spp. Enterobacteriaceae: Echerichia Klebsiella spp. Enterobacter Proteus Acinetobacter Pseudomonas
ко кки   Veillonella spp.
Другие пред­ставители микромира Candida spp. M. hominis M. fermentas M. genitalium U. urealyticum

---------------------------------- Глава 1 --------------------------------------

Таблица 1.2. Микроорганизмы, составляющие микрофлору

генитального тракта здоровых женщин

репродуктивного возраста

 

Микроорганизмы Частота встречаемости (%) Концентрация в КО единицах (КОЕ/мл)
     
Lactobacillus spp. 95-98 105,34-108
Bifidobacterium spp. <10 105,45
Eubacterium spp. + 103
Clostridium spp. < 10 103
Propionibacterium spp.   103
Corynebacterium spp. 6-7 103-104
Bacteroides spp.   до104
Prevotella spp. 55-61 до104
Fusobacterium spp. <10 103
Leptotrix spp. +  
Campylobacter spp. +  
Enterobacteriaceae:   103,57
E. coli < 10 103
Klebsiella spp. + 103
Enterobacter spp. + 103
Proteus spp. + 103
Acinetobacter spp. + 103
Mobiluncus spp. + 103
Pseudomonas + 103
Gardnerella vaginalis < 10  
Staphylococcus spp.:   103,94-103,57  
Staphylococcus epidermidis + +
Staphylococcus aureus < 10 +

Глава 1 --------------------------------------

Окончание табл. 1.2

 

     
Micrococcus spp.   +
Enterococcus spp.   103,67-104  
Streptococcus spp. < 10 105-105,2
Streptococcus гр. В 5-25 104-105
Peptococcus spp. 40-90 103-104
Peptostreptococcus spp. < 10 104
Veillonella spp. 5-25 103
Candida spp. < 10 104
M. hominis   104
M. fermentas <10 103
M. genitalium <10 103
U. urealyticum < 10 103
Actinomyces spp. <10 102

Примечание. (+) — процент выделения микроорганизма в литера­туре не указан.

кий РН влагалищной среды, что приводит к повышению редокс-по-тенциала и контролю за размножением анаэробов.

Вторым механизмом регуляции микрофлоры влагалища являет­ся образование лактобактериями перекиси водорода, и это тоже по­давляет колонизацию биотопа патогенной микрофлорой.

Еще один механизм обусловлен высокой адгезивной способнос­тью лактобактерий к поверхности эпителиальных клеток. Адгези-ном лактобактерий является липотейхоевая кислота или лектин. Прикрепляясь к эпителиоцитам, лактобактерий покрывают стен­ку влагалища сплошным слоем и препятствуют адгезии других микробов к рецепторам эпителия, обеспечивая тем самым колони­зационную резистентность.

Лактобактерий имеют еще один механизм контроля за микро­флорой влагалища путем воздействия на различные звенья им­мунной системы, регулируя неспецифический и специфический


_------------------------------------- Глава 1 ---------------------------------------

клеточный и гуморальный иммунитет. Отмечено повышение фаго­цитарной активности макрофагов и нейтрофилов, их перекислых систем с увеличением фагоцитоза под воздействием различных ви­дов лактобацилл.

Очень важным моментом является стимуляция секреторных иммуноглобулинов класса А в биотопе влагалища, играющих боль­шую роль в обеспечении колонизационной резистентности слизис­тых оболочек. Получены данные об усилении лактобациллами антиинфекционной резистентности и повышении противовирус­ной и антибактериальной защиты путем индукции ими альфа-, бе­та- и гамма-интерферонов.

Кроме того, лактобактерии вырабатывают протеиноподобные бактериальные субстанции — бактериоцины, которые также уча­ствуют в регуляции колонизационной резистентности влагалищ­ного микробиоценоза, подавляя рост других микроорганизмов.

Бифидобактерии являются еще одной важной составляющей в защите генитального тракта от агрессии внешней среды. Бакте­рии, принадлежащие к строгим анаэробам, находят у здоровых женщин с частотой 10%, а во время беременности — от 20 до 62% в концентрациях от 103 до 107 КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее часто встречаются B.biiidum, B.breve, B.adolescenties и B.longum, которые ингибируют рост таких микроорганизмов, как эшерихии, клебсиеллы, гарднереллы, стрептококки, за счет выра­женной кислотообразующей способности и активной адгезии к эпителиоцитам стенок генитального тракта. Бифидобактерии спо­собны продуцировать бактериоцины, лизоцим, аминокислоты и витамины, которые активно используются в биотопе нижних по­ловых путей здоровой женщины для поддержания нормального микробиоценоза.

Другими представителями нормальной микрофлоры полового тракта здоровой женщины являются пептострептококки (Pepto-coccus spp. и Peptostreptococcus spp), которые ообнаруживают с частотой от 40% до 90% в количестве 103-104 КОЕ/мл. Эти грам-положительные анаэробные кокки выделяются на протяжении всех периодов жизни. Наиболее часто встречаются P. asaccharolyti-cus, которые определяются в вагинальной среде у здоровых жен­щин в 80% случаев. Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной микрофлоры генитального тракта, их обнаруживают также при различных гнойно-воспалительных процессах в женских половых органах. В ассоциации с другими анаэробными бактериями их выделяют при бактериальном вагино-зе, при этом их концентрация составляет 105 КОЕ/мл и выше.


--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

Типичными представителями нормальной микрофлоры поло­вого тракта у женщин из пропионобактерий являются P. acnes, которые выделяются с частотой до 25% и в количествах, не превы­шающих в норме 104 КОЕ/мл исследуемого материала. Это грампо-ложительные неспорообразующие полиморфные палочки, которые являются анаэробами. За счет вырабатываемых ими органичес­ких кислот они участвуют в поддержании колонизационной рези­стентности и обладают иммуномодулирующими свойствами.

Во влагалище здоровых женщин редко определяются предста­вители рода клостридий (Clostridium spp.) — с частотой не более 10%.

Мобилункус (Mobiluncus spp.) — микроорганизмы, выделяемые у 5% здоровых женщин. Наиболее часто встречаются М. curtisii subsp. и М. mulieris, основное значение они приобретают при бактериальном вагинозе. Эти микроорганизмы обладают способно­стью к адгезии к стенкам слизистых генитального тракта и произ­водят муколитические ферменты: муциназу и сиалазу. Повышение активности этих ферментов в вагинальном секрете может сопро­вождаться разрывом плодных оболочек и развитием преждевре­менных родов.

В состав вагинальной флоры, кроме классической флоры Do-derlein (лактобактерии, бифидобактерии и пептострептококки), входят облигатно-анаэробные грамотрицательные палочки, отно­сящиеся к родам Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium и Porphy-romonas.

Анаэробно-облигатные грамотрицательные бактерии выделяют у 85-90% здоровых женщин в количествах 103-104 КОЕ/мл исследу­емого материала. Роль этих микроорганизмов до конца не изучена, но известно, что некоторые виды обладают патогенными свойства­ми. В норме являясь частью вагинальной флоры, они могут быть ответственны за развитие острых воспалительных заболеваний ге­ниталий и обнаруживаются в высоких концентрациях при бакте­риальном вагинозе.

Наиболее часто встречающимся во влагалище видом из бактеро­идов являются Bacteroides urealyticum, которые выделяются у здоровых женщин с частотой до 55%. Бактероиды В. fragilis, выяв­ляются у здоровых женщин. В норме их количественные концентра­ции не превышают 103-104 КОЕ/мл исследуемого материала.

Частота обнаружения представителей рода превотеллы (Prevo­tella) в вагинальном тракте здоровых женщин достигает 60% слу­чаев, а их количество не превышает 104 КОЕ/мл исследуемого


______________________ Глава 1 -------------------------------------------

материала. Из вагинального тракта здоровых женщин наиболее ча­сто выделяют P.bivia и P. disiens (61%).

Типичным представителем рода Porphyromonas в вагинальном секрете является Porphyromonas asaccharolitica. Количественный уровень этих бактерий не превышает 103 КОЕ/мл исследуемого ма­териала, а частота выделения достигает 31% случаев.

По сравнению с другими, строго анаэробными бактериями, коло­низирующими влагалище женщины, фузобактерии (Fusobacterium spp.) в норме встречаются редко — до 8% и в концентрациях, не пре­вышающих 103 КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее часто обнаруживают F. nucleatum.

Вейлонеллы (Veillonella) — это грамотрицательные кокки, ко­торые выделяют в количестве 103 КОЕ/мл исследуемого материала в норме, с частотой 5-25%.

Гарднереллы — факультативно-анаэробные бактерии. G.vagi­nalis — единственный представитель этого рода, который встреча­ется у 50% сексуально активных женщин, нередко достигая 106 КОЕ/мл исследуемого материала. Эти микроорганизмы облада­ют выраженной способностью к адгезии на поверхности вагиналь­ных эпителиоцитов. Они могут продуцировать муколитические ферменты и гемолизины и играют существенное значение в разви­тии бактериальных вагинозов.

Коринебактерии — грамположительные аэробные или факуль-тивно анаэробные полиморфные бактерии. Во влагалище здоро­вых женщин обнаруживаются в 6-7% случаев в количестве 103-104 КОЕ/мл влагалищного секрета. Наиболее часто выделяют С. minutissimum, С. egui, С. aguaticum, С. xerosis. Другие корине­бактерии в норме обнаруживаются крайне редко.

У сексуально активных женщин из микоплазм чаще выделяют М. hominis, M. genitalium, U. urealyticum, которые считаются ус­ловно-патогенными микроорганизмами.

В норме Ureaplasma urealyticum выделяют у 6-7% женщин в количестве 103-104 КОЕ/мл, М. hominis — у 2-15% женщин в ко­личестве 103 КОЕ/мл исследуемого материала. При бактериальном вагинозе основное значение придается М. hominis, частота определе­ния которой достигает 30%, а количественный уровень возрастает до 105 КОЕ/мл исследуемого материала и ассоциируется с другими облигатными анаэробами, гарднереллами.

Стафилококки — грамположительные факультативно-ана­эробные кокки. К видам, наиболее часто встречающимся во влагалище у здоровых женщин, относятся эпидермальные стафило­кокки (S. epidermidis). Их количество в исследуемом материале


--------------------------------------- Глава 1 --------------------------------------------

варьирует — 103-104 КОЕ/мл. Золотистые стафилококки коагула-зоположительные (S.aureus) обычно колонизируют влагалище транзиторно и обнаруживаются лишь в 5% случаев. Микроорга­низмы последнего вида способны вырабатывать токсин, результа­том действия которого может быть синдром токсического шока.

Стрептококки — грамположительные факультативно-анаэробные кокки. В норме во влагалище здоровых женщин выделяют следующие стрептококки: стрептококки viridans («зе­ленящие» стрептококки или а-гемолитические), стрептококки серологической группы В — S. agalactiae и представители рода Еп-terococcus. Частота обнаружения и количество стрептококков, принадлежащих к этим группам, значительно варьирует и по раз­личным данным составляет для стрептококков viridans от 1 до 55% и 104-10° КОЕ/мл исследуемого материала. Для стрептокок­ков группы В — от 5 до 25% и 104-105 КОЕ/мл исследуемого материала, для энтерококков — от 9 до 10% и 104-105 КОЕ/мл ис­следуемого материала.

В последние годы в генезе послеродовой и перинатальной ин­фекции увеличилась роль стрептококков группы В (особенно S. agalactiae), а также повысилась частота носительства этих мик­роорганизмов в половых путях здоровых женщин (от 5 до 25%). Следует отметить, что у беременных носительство обнаруживается чаще — в 20,4%, а у небеременных — в 9,4% случаев.

Из кишечного тракта новорожденных Streptococcus agalactiae может быть выделен в 10-20% случаев. Считается, что дети инфи­цируются от матери во время родов при прохождении через родо­вые пути, причем в случае преждевременного разрыва плодных оболочек или при акушерских манипуляциях, сопровождающих роды, риск контаминации плода повышается. Стрептококки этого вида способны вызывать тяжелые заболевания органов дыхания, менингиты, септицемии, которые нередко приводят к летальному исходу.

Энтеробактерии — грамотрицательные факультативно-ана­эробные палочки. Наиболее часто встречающимся видовым пред­ставителем является Е. coli — представитель рода Escherichia. Ча­стота их выделения варьирует от 9 до 25%, а количество — от 103 до 104 КОЕ/мл исследуемого материала. Среди других бактерий се­мейства Enterobacteriaceae, Klebsiella и Enterobacter также могут быть выделены из влагалища здоровых женщин, однако значи­тельно реже — 2-4% случаев. Энтеробактерии могут вызывать вос­палительные процессы урогенитального тракта.


--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

Дрожжевые грибы рода Candida присутствуют во влагалище здоровых женщин с частотой до 10% и в количестве до 104 КОЕ/мл исследуемого материала. При этой концентрации они не вызывают развития патологического процесса и не способны нарушать жиз­неспособность и функцию лейкоцитов. Наиболее часто обнаружи­вается С. albicans.

Таким образом, нормальная микрофлора женских половых ор­ганов включает сапрофитные и условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, которые находятся в биологическом равновесии друг с другом и являются одним из факторов неспеци­фической резистентности организма. Условно-патогенные микро­организмы (УПМ) в определенных условиях (присоединение других инфекционных агентов, изменение физиологического и им­мунного статуса и т. д.) могут реализовать свои патогенные свойст­ва и стать возбудителями воспалительных заболеваний женских половых органов, а также послеродовых и послеоперационных ос­ложнений.

Эндоцервикс (слизистая оболочка цервикального канала) покрыт высоким однорядным цилиндрическим эпителием с базаль-но-расположенными ядрами. Продолжительность созревания кле­ток плоского эпителия эндоцервикса составляет около четырех дней. Слизистая оболочка цервикального канала представляет со­бой щели и углубления, выстланные цилиндрическим эпителием, которые называют цервикальными железами (в отличие от трубча­тых и гроздевидных желез). Циклические изменения в эпителии эндоцервикса выражены слабо. Обильная секреция слизи наблю­дается во время фолликулярной фазы, особенно в предовулятор-ный период. После овуляции секреция изменяется, становится скудной.

Биохимические и электронно-микроскопические исследования показали сложное строение слизи. Она представляет собой мицел-лярную сеть гликопротеинов, межмицеллярные пространства ко­торой заполнены цервикальной плазмой. Кристаллизации слизи способствуют ионы калия и хлорида натрия. Основная функция цилиндрического эпителия — секреторная. Количество и физико-химические свойства вырабатываемого слизистого секрета зависят от фазы менструального цикла.

Секрет имеет важное значение для оплодотворения и является барьером для инфекции. Слизистая пробка цервикального канала обладает бактерицидной, протеолитической активностью за счет присутствия в ней лизоцима и компонента лактоферрина. Кроме того, в слизи цервикального канала выявлены иммуноглобулины


--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

всех классов, которые играют важную роль в местной защите от инфекций. Содержимое цервикального канала в физиологических условиях обычно стерильное; рН цервикального канала выше, чем во влагалище.

Верхние отделы генитального тракта в норме стерильны, но бактерии могут попадать восходящим путем в полость матки, фал­лопиевы трубы, в полость малого таза при менструации, инстру­ментальных вмешательствах, других воздействиях.

Обнаружение отдельных видов микроорганизмов в составе ваги­нальной и цервикальной микрофлоры не позволяет дать объектив­ную оценку состояния микробиоценоза. Только количественные исследования, определяющие соотношение отдельных видов мик­роорганизмов, в полной мере характеризуют генитальный микро­биоценоз.

Состав микрофлоры зависит от физиологического состояния женщины и изменяется в зависимости от возраста, фазы менстру­ального цикла, при беременности и в послеродовом периоде. Име­ют значение климатические условия проживания, сексуальная активность, уровень личной гигиены, применение лекарственных препаратов (контрацептивов, антибиотиков и др.), характер забо­левания.

В норме влагалище у новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. Однако уже к концу первых суток после рожде­ния оно колонизируется аэробными, факультативно-анаэробными и анаэробными микроорганизмами. В последующем (через несколь­ко дней) в вагинальной микрофлоре у новорожденных начинают преобладать лактобактерии, их количество возрастает в репродук­тивном периоде и уменьшается в менопаузе.

Преобладание лактобактерии в микрофлоре новорожденных связано с влиянием эстрогенов, полученных трансплацентарно от матери. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпите­лии гликогена, являющегося субстратом роста для лактобактерии. Последние расщепляют гликоген до образования молочной кисло­ты, что приводит к сдвигу рН в кислую сторону (до 4,4-4,6) и огра­ничению роста и размножения микроорганизмов, чувствительных к кислой среде.

В этот возрастной период видовой состав микрофлоры у ново­рожденных почти соответствует параметрам влагалища взрослых здоровых женщин. Однако через три недели после рождения мате­ринские эстрогены метаболизируются, эпителий становится тон­ким, «незрелым», содержание гликогена в нем уменьшается, снижается содержание органических кислот, продуцируемых бак-


--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

териями. РН влагалищного содержимого возрастает с 4,5 до 7,0, что способствует снижению количества лактобактерий и окисли­тельно-восстановительного потенциала, а в микрофлоре начинают доминировать другие микроорганизмы. Общее количество микро­организмов во влагалище у девочек со второго месяца жизни зна­чительно ниже, чем в первый месяц после рождения.

В пубертатный период с началом менструальной функции под влиянием эстрогенов утолщается эпителиальный слой, на поверх­ности влагалищных эпителиоцитов увеличивается количество рецепторных участков для адгезии лактобактерий, в вагинальном эпителии повышается содержание гликогена, и с этого момента лактобактерий вновь доминируют во влагалище. Метаболизм лак­тобактерий способствует сдвигу рН в кислую сторону (3,8-4,5),по­вышение окислительно-восстановительного потенциала создает неблагоприятные условия для роста и размножения представите­ля патогенной микрофлоры.

У здоровых женщин репродуктивного возраста эстрогены воздействуют на эпителий влагалища в фолликулярную или про-лиферативную фазу менструального цикла, а прогестерон — в лю-теиновую или секреторную фазу. Поэтому микрофлора влагалища изменяется в разные фазы менструального цикла. Наименьшее ко­личество микроорганизмов определяется в период менструации. Частота высеваемости и количество строго анаэробных и большин­ства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную. На 2-14-й дни менст­руального цикла во влагалище аэробные бактерии преобладают над анаэробными микроорганизмами, а непосредственно перед менструацией количество строго анаэробных микроорганизмов в 100 раз выше, чем количество аэробных микроорганизмов. Уро­вень лактобацилл при этом остается постоянным.

При наступлении менопаузы в генитальном тракте снижается уровень эстрогенов в крови и количество гликогена в клетках мно­гослойного плоского эпителия, понижается окислительно-восста­новительный потенциал, уменьшается количество лактобактерий и бифидобактерий, рН среды приобретает нейтральное значение, обедняется качественный и количественный состав микрофлоры, преобладают другие представители облигатно-анаэробных бакте­рий.

Изменения вагинального микробиоценоза приводят к элимина­ции из влагалища основного компонента микрофлоры — лактоба­цилл, колонизации вагинального биотопа как транзисторными микроорганизмами, так и представителями патогенной микрофло-


--------------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

ры. Возрастает риск возникновения инфекционных заболеваний влагалища.

Знания о микрофлоре половых путей (ее регуляции, изменчиво­сти) чрезвычайно важны для понимания сути процессов, происхо­дящих при инфекционных болезнях. Это в значительной степени способствует выработке адекватных лечебно-профилактических мероприятий и снижению заболеваемости у беременных и ново­рожденных, уменьшению количества осложнений гестационного процесса.

Выводы

1. Влагалище, вагинальная микрофлора и влагалищная среда у женщин образуют единый гармоничный биотоп, который обеспе­чивает защиту от внедрения патогенных возбудителей в половую систему и предотвращает развитие инфекционного процесса во внутренних половых органах.

2. Вагинальная микрофлора включает в себя аэробные и фа-культативно-эробные, факультативные и облигатно-анаэробные микроорганизмы.

3. Отделяемое влагалища женщин репродуктивного возраста в норме содержит от 108 до 1010 микроорганизмов в 1 мл, при этом соотношение анаэробов к аэробам составляет от 2:1 до 10:1.

 

3. Перекись продуцирующие лактобациллы занимают ведущее место в вагинальном микробиоценозе здоровых женщин репродук­тивного возраста и составляют около 90-95% всех микроорганизмов.

4. Условно-патогенные микроорганизмы, концентрация кото­рых в норме колеблется от 103 до 105 КОЕ/мл, составляют нормаль­ную флору генитального тракта, но в определенных условиях могут реализовать свои патогенные свойства и стать причиной вос­палительных заболеваний женских половых органов.

5. Состав микрофлоры зависит от физиологического состояния женщины, изменяется в зависимости от возраста, фазы менстру­ального цикла, при беременности и в послеродовом периоде.

Особенности микробиоценоза генитального тракта при беременности

Во время физиологически протекающей беременности рН вла­галища остается низким (3,8-4,4). Этому способствует эстрогенная активность, которая приводит к росту клеток влагалищного эпите-


----------------------------- Глава 1 -------------------------------------------------

лия и увеличению накопления в них гликогена. Последний являет­ся субстратом для жизнедеятельности лактобактерий, в процессе метаболизма которых происходит образование молочной кислоты. Молочная кислота, в свою очередь, поддерживает в норме гомео-стаз, при этом рН влагалища соответствует 3,8-4,4 и обеспечивает среду, необходимую для роста лактобактерий. Образуется замкну­тый круг поддержки гомеостаза (схема 1.1).

Схема 1.1

Перекись продуцирующие лактобактерии при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и гаплоидными соединени­ями подавляют размножение патогенных бактерий. Лактобакте­рии при этом являются фактором неспецифической защиты. Их токсичность по отношению к патогенным микроорганизмам возни­кает при концентрации Н202-продуцирующих лактобактерии 106 КОЕ/мл.

Невосприимчивость организма беременной к повреждающим факторам и постоянство внутренней среды обеспечиваются микро­флорой, а также нервной, эндокринной и иммунными системами, действующими как единое целое.


Схема 1.2 25

Известно, что иммунитет у беременных находится в состоянии супрессии. С другой стороны, увеличение эстрогенного фона под­держивает «систему самоочищения» влагалища, увеличивая его кислотность. Таким образом, возникает динамическое равнове­сие между состоянием двух систем (схема 1.2).


——-------------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

На основе сравнительного анализа видового и количественного состава микрофлоры влагалища можно сказать, что в период геста-ции происходит уменьшение количества факультативно-анаэроб­ных, грампозитивных палочек коринебактерий, стафилококков, стрептококков, энтерококков и грамнегативных палочек — энте-робактерий, анаэробных грампозитивных палочек. Количество КОЕ лактобактерий и бифидобактерий в одном миллилитре увели­чивается.

В первом триместре беременности среди факультативных ана­эробов в 79% случаев выделяются коринебактерий (103 КОЕ/мл) и стафилококки — в 53% случаев (102 КОЕ/мл). Стрептококки и энтеробактерии определяются редко и в незначительных количе­ствах. Среди облигатных анаэробов в 96% случаев высеваются лактобактерий (108 КОЕ/мл) и в 80% — бифидобактерий (104 КОЕ/мл). В 35% случаев идентифицируются пептострептокок-ки (102 КОЕ/мл), а бактероиды — в 15% случаев. Грибы рода Candi­da высеваются в количестве 102 КОЕ/мл только в 9% случаев.

По мере увеличения срока беременности снижается численность некоторых групп микроорганизмов. Наблюдается тенденция к сни­жению как аэробных, так и анаэробных кокков и грамотрицатель-ных палочек, а количество лактобактерий увеличивается в 10 раз по сравнению с таковым у небеременных женщин. Вследствие этих изменений формируется микробная среда с низкой вирулентнос­тью, что обеспечивает незначительную контаминацию плода при его прохождении через родовые пути.

Относительное постоянство состава нормальной микрофлоры обеспечивается комплексом гомеостатических механизмов макро­организма. Характер взаимодействия микрофлоры и макроорга­низма в значительной мере определяется состоянием специфичных и неспецифичных механизмов иммунитета. Гуморальные показа­тели (система комплимента, лизоцим, опсонины, фибронектин) в комплексе с клеточными (макрофаги, полиморфноядерные лейко­циты, Т-лимфоциты) и элементами местного иммунитета (IgA-ан-титела) формируют защитные барьеры, которые обеспечивают динамическое равновесие между макроорганизмом и нормальной микрофлорой.

Нарушения микрофлоры родовых путей беременных женщин представляют опасность, так как могут являться причиной преры­вания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых осложнений у матери.

У родильниц в норме существенно изменяется качественный и количественный состав микрофлоры, приблизительно ко вторым


______________________ Глава 1 -------------------------------------------

суткам после родов, увеличивается количество неспорообразую-щих грамотрицательных анаэробных микроорганизмов и снижает­ся концентрация лакто- и бифидобактерий. На третьи сутки идет 100-кратное увеличение числа анаэробов. Микроэкология влагали­ща в послеродовом периоде характеризуется значительным увели­чением численности представителей рода Bacteroides, E. coli, Streptococcus В, D и снижением количества лактобацилл. Данные изменения, возможно, обусловлены снижением уровня эстрогенов, травмой родового канала, другими факторами и могут способство­вать развитию послеродового эндометрита. Эти изменения микро­флоры являются транзиторными, и восстановление вагинального микробиоценоза отмечается, как правило, к 6-10-й неделе после­родового периода.

Следует отметить, что микрофлора женщины в родах оказывает значительное влияние на формирование микрофлоры у новорож­денных.

Первичная контаминация организма ребенка, в норме стериль­ного до рождения, осуществляется вагинальной микрофлорой в процессе прохождения через родовые пути матери. Состав микро­флоры кожных покровов, конъюнктивы, желудочного аспирата, кишечника новорожденного идентичен микрофлоре родового ка­нала матери. Формирование микробиоценоза кишечника ребенка существенно влияет на течение периода новорожденности. Риск развития инфекционного процесса у новорожденных находится в прямой зависимости от степени обсемененности околоплодных вод и родовых путей.

Выводы

1. Микробиоценоз генитального тракта у беременных характе­ризуется увеличением лакто- и бифидобактерий и уменьшением численности других видов микроорганизмов по мере увеличения срока гестации.

2. Непатогенная и условно-патогенная микрофлора половых пу­тей беременных женщин обеспечивает незначительную контами­нацию плода при его прохождении через родовые пути.

3. Характер микрофлоры определяется состоянием специфич­ных и неспецифичных механизмов иммунитета.

4. Нарушения микрофлоры генитального тракта могут являть­ся причиной прерывания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых осложне­ний у матери, а также влияют на формирование микрофлоры у но­ворожденных.


------------------------------- Глава 1 ------------------------------

ЛИТЕРАТУРА

Краснополъский В.И. Патология влагалища и шейки матки — М.: Медицина, 1997. — С.105-111.

Лактобациллы в акушерстве и педиатрии / Под ред. В.Е. Радзин-ского. — Ашгабат, 1994. — 102 с.

Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: Учеб. пособие / Под ред. В.М. Коршунова, Н.Н. Володина и др. — М., 2001.

Современные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии / Под ред. проф. В.К. Чайки: Учеб. пособие. — Донецк, 1998. — 177 с.

Carson H.M., LaPoint P.G., Monif G.R.G. Interrelationships within the bac­terial flora of the female genital tract // Infect Dis. Obstet. Gynecol. — 1997 — N5.— 305 p.

Chaisilwattana P., Monif G.R.G. In vitro ability of the group В streptococ­ci to inhibit gram-positive and gram-variable constituents of the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1995. — N3. — 91 p.

Draper D.L., Landers D.V., Krohn MA., et al. Levels of vaginal secretory leukocyte protease inhibitor are decreased in women with lower reproductive tract infections. —Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — N 183. — P. 1243-1248.

Larsen В., Monif G.R.G. Understanding the bacterial flora of the female genital tract. — Clin. Infect. Dis. — 2001. — N 32. — 69 p.

Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology / Gilles R.G. Monif David A. Baker. — 2004. — 760 p.

Obstetric and Gynecologic Infectious Disease / Joseph G.Pastorek. — New York: Raven Press, 1993. — 798 p.


ГЛАВА 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Т. В. Севастьянова, Ю.А. Батман

С общебиологических позиций под инфекцией понимают любое проникновение и размножение во внутренней среде человека раз­личных микроорганизмов (вирусов, бактерий, простейших и др.). Само инфицирование («попадание») микроорганизмов в макроор­ганизм не обязательно сопровождается развитием патологических изменений. Следует отметить, что проникновение микроорганизма приводит к комплексу иммунологических, биохимических и иных реакций в макроорганизме, из которых складывается инфекцион­ный процесс.

В зависимости от вирулентности возбудителя, массивности ин­фицирования и состояния макроорганизма результатом инфекци­онного процесса может явиться:

— элиминация возбудителя (ликвидация инфекции);

— носительство (латентная инфекция);

— инфекционная болезнь.

Инфекционный процесс в начальной стадии и латентная инфек­ция обычно не сопровождаются клинически значимыми изменения­ми состояния здоровья и, как правило, могут быть выявлены при помощи специальных лабораторных методов.

Инфекционная болезнь всегда имеет клинические проявления; их выраженность и специфичность определяются свойствами воз­будителя, реактивностью макроорганизма и временем, прошед­шим с момента заражения.

В клинической медицине термины «инфекция» и «инфекцион­ная болезнь», по сути, являются синонимами.

В развитии инфекционного процесса большую роль играет им­мунитет. Роль иммунитета заключается в защите «своего» и устра-


—------------------------------------ Глава 2 -------------------------------------------

нении «чужого» методом деструкции. Под термином иммунитета подразумевается следующее: опознание «чужого» и немедленное его устранение (врожденный иммунитет) или процесс подготовки чужеродного материала для дальнейшей его элиминации (приобре­тенный иммунитет). Этот процесс эффективно осуществляется им­мунной системой, мобильной и гетерогенной популяцией клеток, включая фагоциты и лейкоциты, которые осуществляют как про­цесс опознания, так и уничтожения чужеродных элементов. Систе­ма включает также память, которая обеспечивает быстрый ответ на повторное появление антигена.

У взрослого человека и ребенка старшего возраста благодаря высокой эффективности иммунного ответа значительно чаще на­блюдается абортивное или латентное течение инфекции. У детей младшего возраста чаще развивается инфекционная болезнь.

Беременность является уязвимым периодом, способствующим приобретению инфекций и инфекционных заболеваний. Снижение физиологических адаптационных механизмов в период беременно­сти приводит к повышению риска инфицирования. При этом мо­жет быть инфицирована не только беременная женщина, но также возможна трансмиссия инфекционных агентов плоду или ново­рожденному. Риск инфицирования плода зависит от воздействую­щего микроорганизма, пути передачи, потенциала прохождения плацентарного барьера, времени воздействия и иммунного статуса матери/плода.

Важным звеном в понимании влияния инфекций во время беременности или в неонатальный период, а также обеспечения профилактических мероприятий по предотвращению трансмиссии от матери к ребенку являются пути передачи инфекции плоду или новорожденному. Инфекции плоду/новорожденному могут пере­даваться in utero (врожденные инфекции), во время родов или в не­онатальный период (послеродовая инфекция) (табл. 2.1).

Следует отметить, что большинство инфекций не проходят че­рез плаценту или это происходит крайне редко. Многие микроор­ганизмы могут инфицировать плод/новорожденного во время родов и после родов (табл. 2.2). Опосредованное влияние на плод могут оказывать инфекции репродуктивного тракта, такие как ус­ловно-патогенные микроорганизмы (эндогенные инфекции), а также инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), которые могут быть причиной хориоамнионита, преждевременных родов, инфекционных заболеваний у новорожденного.

Группа инфекций, которые могут проникать через плаценту и не­посредственно воздействовать на плод, представлена в таблице 2.3.


—-------------------- Глава 2 ----------------------------

Таблица 2.1. Пути распространения инфекций

 

До родов Трансплацентарный. Восходящая инфекция
Во время родов Контакт с инфицированными выделения­ми гениталий/кровью/калом во время родов
После родов Кормление молоком. Переливание крови. Нозокомиальная инфекция

Воздействие материнской инфекции на плод проявляется в пря­мом воздействии токсинов или микроорганизмов или в опосредо­ванном контакте в результате нарушения функции плаценты или матки.

Следует также отметить, что при инфекционном заболевании у женщины во время беременности на эмбрион и плод действуют не только возбудители, но и токсические продукты, образующиеся при их распаде. А гипертермия и гипоксия у матери, которая мо­жет иметь место при остром процессе (и как следствие этого — образование токсических веществ), также негативно влияют на развивающийся плод и течение беременности.

Но не всегда наличие инфекционного процесса у матери сопро­вождается инфекционным поражением плода. Важным условием для инфицирования плода является наличие бактеремии или ви-ремии у матери, а также длительность этой фазы, которая наибо­лее продолжительная при первичном инфицировании у матери, менее продолжительная — при рецидиве, и отсутствует при носи-тельстве.

Первичная инфекция в период беременности представляет бо­лее серьезную угрозу для плода или новорожденного, нежели реци­дивирующая или вторичная инфекция.

Появление материнской виремии с последующим инфицирова­нием плода характерно для первичной инфекции краснухи. ЦМВ, как и простому герпес-вирусу, характерна реактивация вируса в те­чение всей жизни с момента первичной инфекции, но рецидивирую­щие инфекции редко связаны с нежелательными последствиями для плода.


-------- —------------------------- Глава 2 ------------------------------------------

Таблица 2.2. Перинатальная трансмиссия патогенов человека3

 

 

 

 







Date: 2016-05-15; view: 446; Нарушение авторских прав

Материнская инфекция Распрост­раненность в США, % Период трансмиссии Инфицирова­ние/колонизи­рование ново­рожденных, %
при бере­менности во время родов
         
Бактериальный вагиноз 20,0 - -  
Хламидии 5,0 - + 50,0
Вирус Коксаки Неясна + - +/-
цмв 33,0 + + 3,0
Экховирус Неясна - + +/_
Гонорея 1,0 - + 50,0
СГВ 20,0 - + 50,0
Гепатит А 0,1


mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.106 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию