Клиническая характеристика детей с нарушением темпа развития

Печатается по изданию: «Дети с отклонениями в развитии (отграничение олигофрении от сходных состояний» / Под ред. М. С. Певзнер.–М.: Просвещение, 1966, с. 25–31, 70–76. В книге показано, что при вре­менной задержке развития первичным фактором явля­ется нарушение темпа созревания мозговых систем. Вторичным клиническим проявлением этого несозрева­ния будет недоразвитие эмоционально-волевой сферы типа инфантилизма. Экспериментальные клинические исследования показали возможность установления дифференциально-диагностических критериев при разграни­чении ЗПР от олигофрении.

Уже давно было обращено внимание на то, что ряд вредных факторов может обусловить нарушение темпа развития ребенка. Это дало возможность выделить син­дром психофизического инфантилизма у детей (Ласег, Лорен, Трамер (1952), Лютц (1953), Пешо, Долл, Тредгольд и др.).

В отечественной литературе психофизический инфан­тилизм был описан в работах М. О. Гуревича, В. А. Ги­ляровского, Г. Е. Сухаревой, Т. П. Симсон, М. Я. Серейского, Е. Н. Крыловой, В. П. Кудрявцевой, А. Ф. Мель­никовой, М. С. Певзнер.

Для этого типа аномалий характерна задержка развития наиболее поздно созревающих отделов централь­ной нервной системы;

Специфика детской психиатрии определяется тем, что всякий процесс взаимодействует с процессом раз­вития.

Взаимоотношения между текущими процессами (эпилепсия, шизофрения) и развитием ребенка обуслов­ливаются временем возникновения, характером болез­ненного процесса, его интенсивностью и распространен­ностью.

При наличии локальных поражений центральной нервной системы задержка психического развития вы­ступает как вторичный симптом.

То же относится и к цереброастеническим состояни­ям, при которых может и не быть задержки психическо­го развития, а в тех случаях, где эта задержка возникает, она тоже имеет вторичный характер.

В настоящей главе мы ставим перед собой задачу дать описание тех состояний, где первичным определя­ющим симптомом в клинической картине является за­держка темпа психического развития ребенка. К этой группе мы относим как общий психофизический инфан­тилизм, так и случаи частичного инфантилизма. Нами было организовано комплексное изучение детей в дет­ском нервном санатории. Работа включала в себя кли­ническое и педагогическое изучение, исследование выс­шей нервной деятельности, а также электроэнцефалографическое исследование.

Из трехсот историй болезни с диагнозом «задержка развития» мы отобрали лишь 140 случаев, которые от­носятся к выделенной нами форме. Из них мальчиков– 85, девочек– 55.

По возрастным труппам дети распределяются сле­дующим образом: 7 лет– 11 человек, 8–40, 9–43, 10– 28, 11–11, 12–5, 13–2.

Из этих данных видно, что основная группа детей с диагнозом «задержка развития» падает на 8-, 9- и 10-летний возраст.

В I классе обучается 74 человека, во II–37, в III–26, в IV–3. Дублировали I класс 55 человек, II–9, III–9, IV–1.

Из 55 детей, дублировавших I класс, 3 человека обу­чались в I классе 3 года.

Из всех 140 человек лишь 80 поступили в школу в 7-летнем возрасте, 60 человек начали обучаться только с 8-летнего возраста. Дети поступали в детский нервный санаторий со следующими жалобами: затруднения в обучении–122 человека; трудности в поведении– 69 человек.

Всем этим детям были свойственны черты инфанти­лизма. Ребенок, формально достигший школьного возра­ста, продолжает оставаться в кругу дошкольных игро­вых интересов (не может включиться в школьную дея­тельность, фиксироваться на ней и выполнять отдельные школьные задания). Иногда наряду с чертами инфан­тилизма отмечена раздражительность, повышенная воз­будимость, двигательное беспокойство, неусидчивость, в некоторых случаях вялость и пассивность. У части де­тей отмечались соматовегетативные симптомы: головные боли, нарушение сна, снижение аппетита.

В 84 случаях никакого наследственного отягощения отметить не удалось; в 29 случаях в наследственности отмечался алкоголизм, в 10–психические заболевания, в 3–патологические черты характера у родителей. Лишь в одном случае было указано, что один из роди­телей испытывал затруднения в обучении. В 12 случа­ях данных о наследственности не имелось.

Нарушение темпа развития в этих случаях было чаще всего обусловлено расстройством питания при рано перенесенной дизентерии, при длительной диспеп­сии и дистрофиях. Так, в 40 случаях (140 обследован­ных) имелись указания в анамнезе на тяжело и дли­тельно протекавшие желудочно-кишечные заболевания.

В 30 случаях–внутриутробная патология. В 10 слу­чаях в семьях были близнецы. У 30 детей отмечалась природовая патология. В 8 случаях можно было гово­рить о сложных этиологических факторах, где наряду с нарушением внутриутробного развития детей играли роль перенесенные ими в раннем возрасте кишечные •заболевания. У 17 детей нельзя было отметить патоло­гического фактора, вызвавшего задержку развития.

Постнатальные заболевания воспалительного и травматического характера отмечались лишь в 5 слу­чаях. Анализ этиологических факторов показывает, что при нарушении темпа развития чаще отмечаются желудочно-кишечные заболевания, асфиксия и в значи­тельно меньшем проценте случаев постнатальные вос­палительные и травматические заболевания.

Одно из ведущих мест в этиологии олигофрении за­нимают внутриутробные поражения, наследственные и хромосомные заболевания, а также постнатальные травматические и воспалительные поражения централь­ной нервной системы.

Тщательное изучение анамнестических данных вы­явило у 58 детей задержку общего развития, у 39 де­тей–задержку развития речи, а у 10–задержку ходь­бы и речи; у 1 ребенка – только задержку ходьбы.

У 35 детей этой группы в раннем и преддошкольном возрасте не отмечалось явных нарушений темпа разви­тия.

Более отчетливо выявились особенности этих детей в дошкольном возрасте. У 80 детей отмечалось нару­шение темпа психического развития, проявлявшегося в особенностях их эмоционально-волевой сферы.

Сравнивая эти данные с данными, имеющимися в отношении детей-олигофренов, можно выявить сущест­венные различия. У детей-олигофренов нарушение сложных функций движения и речи обнаруживается на протяжении всего их развития, на каждом возрастном этапе они принимают своеобразные формы. У детей с нарушением темпа развития наблюдаются задержки в развитии моторики и речи, которые в дальнейшем пре­одолеваются.

По физическому развитию изучаемая нами группа детей распределялась следующим образом: без откло­нений от нормы в физическом развитии было 46 детей, задержаны в физическом развитии – 70, физически ос­лабленных и задержанных в развитии – 20, только фи­зически ослабленных – 3 ребенка и выраженная общая дисплазия лишь у 1 ребенка.

Дети с нарушенным темпом развития характеризу­ются малым ростом и весом. Эти дети чаще всего по своим физическим особенностям напоминают детей более младшего возраста. Дети же олигофрены характе­ризуются диспластическим строением скелета, и особенно черепа.

Среди детей с нарушенным темпом развития имеется незначительный процент имеющих снижение зрения.

У 112 детей не было отклонений со стороны зрения; незначительное снижение зрения наблюдалось у 26 де­тей, более сложные нарушения имелись у 2. Ни в од­ном случае не было обнаружено отклонений со сторо­ны глазного дна. В противоположность этому острота зрения оказывалась сниженной у 45% детей-олигофре­нов. Снижение остроты зрения зависело главным образом от расстройств рефракции. У некоторых детей сни­жение остроты зрения было обусловлено поражением роговицы, у других – остатками неврита зрительных нервов. У некоторого числа детей-олигофренов выяви­лись изменения со стороны глазного дна в виде сосу­дов застойного характера.

При исследовании слуха обнаружено: у детей с на­рушением темпа развития нормальный слух был у 136, снижение слуха на оба уха–у 3 и снижение слуха на одно ухо–у 1. У олигофренов снижение слуха наблю­далось примерно в 20% случаев.

По особенностям своей нервной системы дети с на­рушенным темпом психофизического развития также отличаются от детей-олигофренов. Из всех обследован­ных детей у 19 мы не отметили никаких патологических знаков. У 73 были отмечены незначительные признаки и остаточный левосторонний гемисиндром, а у 24 де­тей – правосторонний гемисиндром.

Легкая, рассеянная двусторонняя симптоматика отмечалась у 2 детей. Выраженная органическая неврологическая симптоматика отмечалась лишь в одном слу­чае. В противоположность этому у детей-олигофренов преобладает выраженная неврологическая симптома­тика, и преимущественно правосторонняя.

Значительные различия обнаруживаются у детей с нарушением темпа развития и детей-олигофренов при анализе данных, полученных при исследовании зрительных восприятий, пространственных синтезов, дви­гательных умений. При исследовании зрительных вос­приятий у детей с нарушением темпа развития лишь у 30 детей из 140 обследованных обнаружились отклоне­ния в виде некоторой фрагментарности и легких затруд­нений при восприятии перечеркнутых и врисованных фигур.

В противоположность этому у детей-олигофренов на первоначальных этапах обучения отмечалась нечет­кость и фрагментарность зрительных восприятий, зна­чительное затруднение при предъявлении перечеркну­тых, врисованных предметов и т, д. То же отмечалось. и в отношении пространственных синтезов. Только у 20 детей с нарушением темпа развития мы обнаружили затруднения при выполнении отдельных заданий на пространственный синтез.

Значительное отличие обнаруживается в особенно­стях моторики этих двух групп детей. У олигофренов, даже при отсутствии грубых моторных расстройств, от­мечается недоразвитие наиболее сложных движений, преимущественно рук. Этим детям трудно выполнить движение по словесной инструкции или в воображае­мой ситуации. Так, например, в случаях, когда ребенку предлагается ловить воображаемую бабочку или сры­вать цветы в комнате, вообразив, что это сад, движения олигофренов однообразны, инертны, невыразительны, они с трудом переключаются с одного движения на дру­гое. У детей с нарушением темпа развития движения свободны, координированы и целенаправленны. Лишь в очень небольшом проценте случаев наблюдается от­ставание в темпах развития моторики.

Значительные различия между детьми-олигофренами и детьми с задержкой развития выступают при изу­чении речевой деятельности. Из 140 детей с нарушени­ем темпа развития у 87 не было никаких нарушений в развитии речи; у 15 была некоторая задержка развития речи; у 38 детей отмечалось физиологическое косноязы­чие. Оно является у этих детей основным речевым де­фектом; они нередко продолжают говорить с теми же особенностями артикуляции, которые отмечаются и у нормальных детей более младшего возраста. В отличие от олигофренов, они обладают большим запасом слов, могут передавать содержание сказки или рассказа, не испытывая трудностей в подборе слов и фраз. Они луч­ше и быстрее усваивают правильную артикуляцию звуков.

У детей же олигофренов более резко выявляется на­рушение произносительной стороны речи, нередко отме­чается недоразвитие фонематического слуха, бедный словарный запас и нарушение грамматического строя речи.

У детей этих двух групп обнаруживается много сход­ных черт в поведении. Как те, так и другие на первона­чальных этапах обучения не понимают школьных тре­бований, не подчиняются правилам школьной жизни, не проявляют заинтересованности в школьных занятиях;

однако и здесь выступают те различия, которые облег­чают дифференциальную диагностику. Дети с нарушен­ным темпом развития не могут организовать своего по­ведения лишь в условиях школьного обучения, но в про­тивоположность олигофренам они достаточно организо­ванны и инициативны, когда речь идет об игровой дея­тельности, самостоятельном рисунке, слушании и воспроизведении сказок, рассказов и т. п. При нарушении темпа развития ребенок, будучи по возрасту школьни­ком, в своем поведении остается еще дошкольником. Поэтому такой ребенок может легко выполнить то, что непосредственно связано с его игровой деятельностью, с его игровыми интересами. Выполнять же задания в новых для него объективных условиях (прежде всего в процессе обучения) он еще не может, потому что эти задания для него являются слишком отвлеченными.

По состоянию школьных навыков изучаемая группа детей распределялась следующим образом: достаточные навыки были выявлены у 24 детей, 116 детей не владе­ли навыками, соответствующими школьной программе. Это последнее обстоятельство создавало наибольшее их сходство с детьми-олигофренами. Дети с задержкой развития после года обучения в I классе массовой шко­лы не выучивали букв, затруднялись в звуко-буквенном анализе, не могли писать под диктовку, не справлялись с самыми элементарными счетными операциями. В отли­чие от детей-олигофренов, однако, они могли дать хоро­ший рисунок, были инициативны в игровой деятельно­сти. При сравнении хорошо выполненных рисунков с образцами письма элементов букв, крайне плохо офор­мленных, отчетливо было видно, что затруднение в ов­ладении письмом связано с тем, что ребенок еще не го­тов к отвлеченной школьной деятельности.

Патогенетическую основу изучаемых состояний можно связывать с недоразвитием у детей некоторых моз­говых систем. Чаще это касается наиболее сложных мозговых систем, развивающихся у ребенка позже. При­чину этой задержки развития следует видеть во внеш­них вредностях. Как уже указывалось выше, большую роль среди этих вредностей играет нарушение питания, приводящее к истощению ребенка, двойни, асфиксия при рождении и т. д. Но все эти вредности, как прави­ло, не приводят к грубым органическим изменениям мозга, а скорее приводят к своеобразным нарушениям трофики, чем и определяется задержка развития той или иной системы.

В группе детей с временной задержкой развития, исходя из синдромологического принципа, можно выде­лить ряд клинических вариантов:

I. Психофизический инфантилизм с недоразвитием у Детей эмоционально-волевой сферы при сохранном ин­теллекте.

II. Психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности.

III. Психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, осложненный нейродинамическими нарушениями.

IV. Психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, осложненный недоразви­тием речевой функции.

ВЫВОДЫ

I. Задержки психического развития возникают в свя­зи с экзогенными вредностями. Однако действие этих вредоносных факторов приводит лишь к нарушению темпа развития детей, что подтверждается обрати­мостью симптомов.

Полная обратимость симптомов наступает лишь в тех случаях, когда проводится коррекционно-воспитательная и лечебная работа.

В отличие от этих форм при олигофрении основными. этиологическими факторами являются внутриутробные и ранние постнатальные органические поражения цент­ральной нервной системы; некоторый удельный вес имеют хромосомные заболевания, а также и наслед­ственные заболевания центральной нервной системы, приводящие к слабоумию.

II. При нарушении темпа развития аномалия опре­деляется задержкой развития в онтогенезе наиболее мо­лодых в эволюционном отношении отделов нервной системы.

При олигофрении основным патогенетическим фак­тором является диффузное поражение коры полушарий головного мозга.

При легких степенях олигофрении речь идет о диф­фузном, но относительно поверхностном поражении ко­ры полушарий головного мозга.

III. Высшая нервная деятельность детей с задерж­кой темпа развития отличается от таковой при олиго­френии.

Эти отличия характеризуются: большей силой ос­новных нервных процессов (возбуждения, торможения), большей подвижностью и менее выраженной склонно­стью процесса возбуждения к широкой иррадиации.

Все эти отличия количественные, но на их основе становится возможным выявить и ряд качественных отличий – более тесное взаимодействие первой и вто­рой сигнальных систем, отсутствие разрыва между ними.

У детей с временной задержкой развития невозмож­на выработка связей без их адекватной вербализации, ибо словесная система непрерывно контролирует выра­ботку этих связей.

Внешне выработка сложных дифференцировок идет медленно, но качественно она более полноценна.

Дети с задержками развития учитывают вероятность появления дифференцировочного сигнала, что свиде­тельствует об участии в этой выработке высших форм анализа.

У олигофренов же в силу недоразвития словесной системы и инертности старых словесных связей выра­ботка связей без их адекватной вербализации возмож­на, т. е. имеется разрыв между сигнальными систе­мами.

IV. Установленные различия между олигофренией и временной задержкой развития в отношении этиологии, патогенеза и патофизиологии обусловливают различия и в клинической картине.

Дети с временной задержкой развития отличаются малым ростом и весом. Они напоминают по виду детей дошкольного возраста.

Физическое же развитие детей-олигофренов харак­теризуется диспластичностью, особенно в отношении формы черепа.

При неврологическом исследовании также выступа­ют различия. У детей с нарушением темпа развития в 40% случаев не обнаружено патологических знаков, в тех же случаях, где имеются легкие неврологические знаки, они чаще бывают левосторонними. У детей же олигофренов почти в 100% случаев имеет место невро­логическая симптоматика. Почти в 50% случаев она носит выраженный характер, причем чаще выявляется правосторонний гемисиндром, что указывает на боль­шую заинтересованность ведущего левого полушария.

Отчетливые различия обнаруживаются и в особен­ностях моторики при этих внешне сходных, а по суще­ству различных состояниях. У детей с нарушением тем­па развития моторика в большей части случаев дости­гает достаточного уровня. Движения их координирова­ны, отличаются ловкостью, четкостью. Эти дети хорошо выполняют движения в воображаемой игровой ситуа­ции, у них недоразвиты лишь наиболее сложные произ­вольные движения.

У детей-олигофренов недоразвита моторика в целом. Движения их плохо координированы, замедленны, не­ловки, у них обнаруживается явно выраженное недо­развитие сложных форм движения, отмечается плохая переключаемость с одного движения на другое, неуме­ние выполнить движение по словесной инструкции.

V. Явные различия выступают и в особенностях ре­чевой деятельности при задержке развития и олигофрении. Дети-олигофрены в процессе развития плохо ус­ваивают значение слов, что отрицательно сказывается на развитии фонематического слуха и тем самым затор­маживает формирование речи в целом. У детей-олиго­френов наряду с косноязычием отмечаются и более сложные формы нарушения произношения, в основе ко­торых лежит замедленное усвоение ребенком звуковой стороны речи. Детям-олигофренам свойственны фонетико-фонематические нарушения, проявляющиеся в не­точной слуховой дифференцировке близких по звуча­нию фонем и затрудненности звукового анализа слова. Это приводит к дефектам произношения. Олигофрены отличаются бедностью словаря, вследствие чего они недостаточно овладевают грамматическим строем речи. Эти дети испытывают большие затруднения при необ­ходимости сформулировать свои мысли, недостаточно пользуются речью в процессе игры и общения.

В противоположность этому у основной массы детей с нарушением темпа развития не отмечалось недораз­вития речевой функции. При тех формах задержки раз­вития, где имелось недоразвитие речи, оно характеризо­валось косноязычием или же некоторым недоразвитием фонематического слуха. Однако эти симптомы сравни­тельно легко и быстро преодолевались. У детей с вре­менной задержкой развития на первоначальных этапах обучения есть много сходного с олигофренами. Как те, так и другие не понимают школьных требований, не подчиняются правилам школьной жизни, не заинтересо­ваны школьными занятиями. Но дети с задержкой раз­вития, в противоположность олигофреиам, могут быть продуктивными при игровых формах деятельности. Для них характерно значительно лучшее понимание сказок и рассказов. Особенно отчетливая разница между оли­гофренами и детьми с временной задержкой развития обнаруживается при исследованииих познавательной деятельности.

У олигофренов недоразвитие познавательной дея­тельности выявляется при решении любой задачи, ко­торая требует известного уровня развития способностей к отвлечению и обобщению. Дети с временной задерж­кой развития, оставаясь неуспевающими учениками в школе, могут выполнить ряд заданий, выявляя- при этом достаточный уровень развития способностей к отвлече­нию и обобщению. Даже при тех формах, где наблю­дается недоразвитие познавательной деятельности, этот симптом оказывается временным. Дети с временной за­держкой развития отличаются от детей-олигофренов двумя особенностями. Трудности в овладении элемен­тарными навыками сочетаются у них с относительно сохранной познавательной деятельностью. Они всегда обнаруживают способность быстрее и лучше использо­вать оказанную им в процессе работы помощь, усваи­вают принцип решения задания и используют этот принцип при выполнении сходных задач. Такое сочета­ние для детей-олигофренов совершенно не характерно. Это говорит о том, что они обладают более полноцен­ными возможностями для дальнейшего развития. Дина­мика развития детей этих двух групп различна. У ре­бенка с нарушением темпа развития при правильно организованной педагогической работе отмечается зна­чительный скачок в- развитии, что не характерно для детей-олигофренов. То, что они сегодня могут делать только с помощью педагога в условии специального эк­спериментального обучения, они завтра начнут делать самостоятельно. Итак, дети с задержкой развития, в отличие от детей-олигофренов, характеризуются иными психопатологическими особенностями и выявляют иную динамику.

Изучение катамнеза детей с задержкой развития (в отдельных случаях длительность катамнестического изу­чения достигает 10 и более лет) показывает, что в даль­нейшем эти дети кончают массовую школу, учатся в техникумах, а в отдельных случаях даже в вузах.

VI. Различная внутренняя сущность этих внешне сходных состояний (олигофрения и временная задерж­ка развития) обусловлена разным патогенезом. При олигофрении имеются структурные диффузные измене­ния в коре полушарий головного мозга, в силу чего и в процессе компенсации не возникает полной обратимости симптомов. При временной задержке развития име­ет место лишь нарушение темпа созревания той или иной системы. По-видимому, наибольшую роль при временной задержке играет замедленный темп созрева­ния лобной области и ее связей с другими областями коры и подкорковыми образованиями, что подтвержда­ется и электроэнцефалографическими данными. Неслу­чайно поэтому в клинической картине психофизическо­го инфантилизма есть ряд симптомов, указывающих на незрелость лобной коры (снижение критики, недоучет этими детьми школьной ситуации, отсутствие выражен­ного отношения к оценке, незрелость моторики и др.).

В отличие от грубых структурных изменений лобной области у детей с задержкой развития эти симптомы но­сят временный и обратимый характер.

Проведенный нами анализ клинических фактов показал, что одним из определяющих симптомов у детей с задержкой развития является недоразвитие эмоцио­нально-волевой сферы, по типу инфантилизма.

VII. Изучение детей с явлениями инфантилизма по­зволяло видеть, что симптомы задержки развития, ча­стично выступавшие уже в раннем, преддошкольном и дошкольном возрасте, очень резко проявляются в школьном возрасте, когда перед ребенком ставятся задачи, требующие сложной и опосредствованной фор­мы деятельности.

Школьный возраст отличается рядом особенностей, которые не имеют места на более ранних этапах разви­тия детей и требуют от ребенка совершенно новых видов психической деятельности. Если ребенок-дошколь­ник развивался в процессе игры и общения с окружаю­щими, лишь в ограниченной степени подчиняясь четкой программе, то ребенок школьного возраста попадает в такие условия, при которых он должен обучаться по твердой программе. Ребенок должен вести себя не так, как это диктуют ему его собственные мотивы и потреб­ности: он должен выполнять указания учителя, регули­ровать свое поведение согласно этим требованиям. Мо­тивы деятельности ребенка в процессе школьного обуче­ния перестраиваются. Основным мотивом его деятель­ности во время урока становятся указания учителя.

Если в детском саду основной деятельностью была игра, то с переходом к школьному возрасту дело суще­ственно меняется. В школьном возрасте появляются такие формы деятельности, которые приобретают значение только как действия, подготавливающие к овла­дению какими-либо новыми умениями и навыками.

К таким действиям относятся раздельное проговаривание звуков слова, которое понадобится для обучения письму и чтению; упражнение в написании палочек и крючочков, которое имеет смысл только как элемент ов­ладения актом письма. К таким действиям относятся и акты пересчитывания предметов.

Для того чтобы перейти к этому новому виду дея­тельности, ребенок должен перестроить мотивы своей деятельности. Именно поэтому у детей с симптомами - психофизического инфантилизма возникают значитель­ные затруднения в начале обучения.

Приведенный анализ показал, что своеобразное не­доразвитие эмоционально-волевой сферы является веду­щим симптомом при различных формах задержки раз­вития.

Соотношение этого основного симптома с другими симптомами дает основание для выделения отдельных клинических вариантов задержек развития.

Первая форма задержки развития характеризуется лишь недоразвитием эмоционально-волевой сферы в со­четании с достаточным уровнем развития познаватель­ной деятельности и речевой функции.

При второй форме имеется сочетание недоразвития эмоционально-волевой сферы с некоторым недоразвити­ем познавательной деятельности. При третьей форме психофизический инфантилизм с недоразвитием позна­вательной деятельности осложняется еще и нейродинамическими нарушениями.

Четвертая форма характеризуется сочетанием недо­развития эмоционально-волевой сферы и познавательной деятельности с недоразвитием речевой функции.

Иванов Е. С.

Date: 2016-06-09; view: 442; Нарушение авторских прав