Оценить данные гистероскопии

Гистероскопия - осмотр стенок полости матки при помощи оптических систем. Этот метод служит как для диагностики, так и для лечения различных гинекологических заболеваний.

Диагностическая гистероскопия - метод выбора диагностики внутриматочной патологии. Обычное раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок матки без визуального контроля в 30-90% наблюдений неэффективно и малоинформативно.

Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают внутрь. Выжидают время, необходимое для достаточного расширения полости матки. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гистероскоп находится в полости, служат устья маточных труб. Если осмотру мешают пузырьки газа или кровь, надо немного подождать, пока оттекающая жидкость не вынесет их наружу.

Поочерёдно тщательно осматривают все стенки полости матки, область устьев маточных труб, а на выходе - цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструально-овариального цикла, форму и величину полости матки, наличие патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб.

При обнаружении очаговой патологии эндометрия проводят прицельную биопсию с помощью биопсийных щипцов, проведённых через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Кюретаж может быть механическим и вакуумным.

Эндометрий во время менструации. В первые 2-3 дня менструации полость матки заполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розового до тёмно-багрового цвета, особенно в верхней трети.

В нижней и средней трети полости матки эндометрий тонкий, бледно-розового цвета, с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний. При полноценном менструальном цикле уже к 2-му дню менструации происходит почти полное отторжение слизистой оболочки матки, лишь на отдельных участках (как правило, в дне матки) определяются мелкие обрывки слизистой оболочки.

Атрофия эндометрия - нормальное состояние у женщин в период постменопаузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более чётко видны устья маточных труб, имеющие округлую или щелевидную форму.

Иногда через истончённый эндометрий просвечивают варикозно расширенные вены. Часто на фоне атрофии эндометрия встречаются внутриматочные синехии, в основном в области устьев маточных труб и дна матки.

Иногда причиной появления кровянистых выделений в период постменопаузы может быть разрыв сосуда эндометрия на фоне гипертонической болезни. В этом случае при гистероскопии на фоне атрофичного, тонкого, бледного эндометрия виден участок кровоизлияния, величина и цвет которого зависят от величины разорвавшегося сосуда и времени, прошедшего с момента кровоизлияния.

Атрофичный эндометрий имеет очень характерный вид у больных сахарным диабетом в период постменопаузы. На фоне тонкого эндометрия видно множество мелкоточечных петехиальных кровоизлияний тёмно-багрового и коричневого цвета (вид мрамора). Видимо, подобные изменения можно объяснить трофическими нарушениями сосудистой стенки. При малейшей травме гистероскопом эндометрий начинает кровоточить.

Эндоцервикс. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соединяется через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев - с полостью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо.

Слизистая оболочка цервикального канала состоит в основном из кубического эпителия, проникающего в строму с образованием глубоких и разветвлённых трубчатых желёз. Поверхность слизистой оболочки образует глубокие щели и бороздки.

В постменопаузе складчатость слизистой оболочки исчезает, поверхность становится более гладкой. Просматриваются фиброзные волокна, иногда синехии белесоватого цвета. Также бывают кисты небольших размеров (наботовы кисты) с прозрачной белесоватой стенкой и слизистым содержимым голубовато-сероватого цвета.

Слизистая оболочка цервикального канала иногда бывает представлена в виде мелких полиповидных разрастаний. Одиночные полипы цервикального канала просматриваются чётко, необходимо определить место расположения ножки полипа для её прицельного и полного иссечения. Телескоп необходимо вводить в цервикальный канал с особой осторожностью под контролем зрения во избежание его травмирования и образования ложного хода.

Гистероскопическая картина при патологии эндометрия

Гиперплазия эндометрия. Посредством эндоскопических и гистологических исследований выявлено, что гиперплазия эндометрия (очаговая и полиповидная) чаще возникает у женщин репродуктивного возраста и в пременопаузе. В этих возрастных группах гиперплазия эндометрия занимает ведущее место в структуре патологических процессов эндометрия. У каждой третьей пациентки гиперплазия эндометрия сочетается с аденомиозом. Клиническими проявлениями гиперплазии эндометрия могут быть как меноррагии, так и метроррагии. Одинаково часто могут быть как задержки менструаций, так и частые длительные кровотечения. Обильные кровотечения, приводящие к анемии, отмечены у больных с полиповидной формой гиперплазии эндометрия.

При обычной гиперплазии и отсутствии кровянистых выделений эндометрий утолщён, образует складки различной высоты, бледно-розового цвета, отёчный, просматривается большое количество протоков желёз (прозрачные точки). При изменении скорости потока жидкости в полость матки отмечают волнообразное движение эндометрия. При полиповидной форме гиперплазии полость матки на всём протяжении выполнена полиповидными разрастаниями эндометрия бледно-розового цвета, иногда с пузырьками по поверхности. Выявляют множественные эндометриальные синехии. Поверхность эндометрия выглядит неровной, образует ямки, кисты, бороздки полиповидной формы. Величина их колеблется от 0,1x0,3 до 0,5x1,5 см. Как правило, в дне матки описанные изменения выражены сильнее.

Атипическая гиперплазия эндометрия и очаговый аденоматоз не имеют характерных эндоскопических критериев, и их гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжёлой форме атипической гиперплазии можно увидеть железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета. Чаще они имеют пёстрый вид - желтовато-сероватые с белесоватым налётом. Обычно окончательный диагноз ставят после гистологического исследования.

По гистологическому строению различают фиброзные, железисто-кистозные, железисто-фиброзные и аденоматозные полипы эндометрия.

Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде единичных образований бледного цвета, округлой или овальной формы, чаще небольших размеров (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см). Эти полипы обычно имеют ножку, плотную структуру, гладкую поверхность, васкуляризированы незначительно. Иногда фиброзные полипы эндометрия достигают больших размеров, тогда при гистероскопии можно допустить диагностическую ошибку: поверхность полипа, плотно прилегающего к стенке матки, принять за атрофичную слизистую оболочку полости матки. Учитывая это, при осмотре полости матки необходимо последовательно осматривать все стенки полости и внутреннего зева формы, доходящий до цервикального канала устья маточных труб с постепенным извлечением телескопа до внутреннего зева, проводить панорамный обзор полости матки и только после этого окончательно извлекать гистероскоп.

При обнаружении полипа необходимо осмотреть его со всех сторон, оценить величину, локализацию, место прикрепления, длину ножки. Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы, и часто возникают трудности при их дифференциации.

Железисто-кистозные полипы эндометрия, в отличие от фиброзных, чаще бывают больших размеров (от 0,5x1 до 5x6 см). Определяются в виде единичных образований, но встречается одновременно и несколько полипов. Форма полипов может быть продолговатой, конусовидной, неправильной (с перемычками). Поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым. Цвет полипов бледно-розовый, бледно-жёлтый, серовато-розовый. Нередко верхушка полипа бывает тёмно-багрового или синюшно-багрового цвета. На поверхности полипа видны сосуды в виде сети капилляров.

Аденоматозные полипы эндометрия чаще всего локализуются ближе к устьям маточных труб и бывают небольших размеров (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см). Выглядят более тусклыми, серыми, рыхлыми.

Аденоматозные изменения могут определяться и в ткани железисто-кистозных полипов; в этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить не представляется возможным.

Рак эндометрия чаще всего выявляют у пациенток в постменопаузе с патологическими вьщелениями из половых путей (кровянистые, водянистые, гнойные. При этом определяются папилломатозные разрастания сероватого или грязно-серого цвета различной формы с участками кровоизлияний и некроза. При изменении скорости подачи жидкости в полость матки ткань легко распадается, отторгается, крошится, кровоточит. Гистероскопия позволяет не только диагностировать заболевание, но и провести прицельную биопсию, определить локализацию и распространённость процесса, а в некоторых случаях и выявить прорастание в миометрий. Характерна изъеденность стенки в месте поражения (кратер), мышечная ткань разволокнена, волокна располагаются в различных направлениях. В таких случаях следует быть осторожными, так как возможна перфорация тонкой стенки матки жёстким гистероскопом.

Субмукозная миома матки. Субмукозные узлы чаще имеют сферическую форму, чёткие контуры, белесоватый цвет, плотную консистенцию (определяют при дотрагивании кончиком гистероскопа), деформируют полость матки. На поверхности узла могут быть видны мелкоточечные или обширные кровоизлияния, иногда просматривается сеть растянутых и расширенных кровеносных сосудов, покрытых истончённым эндометрием. При изменении скорости подачи жидкости в полость матки подслизистые миоматозные узлы не меняют форму и размер, что служит основным отличительным признаком от полипа эндометрия.

Интерстициально-подслизистые миоматозные узлы при гистероскопии визуализируются в виде выбухания одной из стенок матки. Степень выбухания зависит от величины и характера роста миоматозного узла. Эндометрий над поверхностью узла тонкий, бледный, контуры образования чёткие.

Подслизистые миоматозные узлы обычно легко идентифицировать. Но при наличии большого узла, выполняющего практически всю полость матки, так же, как и при большом полипе эндометрия, могут быть диагностические ошибки. Телескоп попадает между стенкой матки и узлом, и полость матки при этом выглядит щелевидной.

Внутриматочные синехии.

При гистероскопии синехии определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяжённости, расположенных между стенками матки, нередко уменьшающих объём её полости, а иногда и полностью её облитерирующих.

Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, что приводит к его заращению. Нежные синехии выглядят, как тяжи бледно-розового цвета (похожи на паутину), иногда видны сосуды, проходящие в них.

Более плотные синехии определяются как белесоватые тяжи, располагающиеся обычно по боковым стенкам и редко - по центру полости матки.

Инородные тела в полости матки

Внутриматочный контрацептив. Попытки его удаления в таких ситуациях безуспешны. Гистероскопия позволяет определить локализацию ВМК или его фрагментов и прицельно их удалить.

Остатки костных фрагментов обычно бывают случайной находкой у женщин с нарушениями менструального цикла, длительно протекающим эндометритом или вторичным бесплодием. При тщательном сборе анамнеза выявляют в прошлом прерывания беременности на большом сроке (13-14 нед и более), обычно осложнявшиеся длительным кровотечением. Гистероскопическая картина зависит от длительности нахождения костных фрагментов в полости матки. Если срок относительно небольшой, видны плотные пластинчатые белесоватые образования, внедрившиеся в стенку матки и имеющие острые края. При попытке их удаления стенка матки начинает кровоточить.

Лигатуры, обычно шёлковые или лавсановые, выявляют у больных с хроническим эндометритом и пиометрой, имеющих в анамнезе кесарево сечение или консервативную миомэктомию. При гистероскопии на фоне общей гиперемии слизистой оболочки матки в её нижней трети по передней стенке (после кесарева сечения) или в различных участках стенки матки (после перенесённой консервативной миомэктомии) определяются белесоватые лигатуры, частично вышедшие в полость матки.

Остатки плодного яйца или плаценты определяются в виде бесформенной ткани тёмно-багрового или желтовато-белесоватого цвета с кровоизлияниями различной величины, чаще расположенной на дне матки.

Таким образом, на сегодняшний день гистероскопия - безопасный и высокоинформативный метод диагностики патологических процессов эндометрия и внутриматочной патологии. Этот метод позволяет определить не только характер патологии, но и его точную локализацию, распространённость, а также выбрать соответствующий метод лечения. В ряде случаев диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную.