ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В диссертационной работе изучены результаты обследования и лечения 1181 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки находившихся на лечении в

В диссертационной работе изучены результаты обследования и лечения 1181 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки находившихся на лечении в отделении абдоминальной (заведующий - к.м.н. Е.И.Сендерович) и экстренной (заведующий - Р.М.Хафизов) хирургии клиники кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии (заведующий член-корреспондент АН РБ профессор В.Г.Сахаутдинов), клинике хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Башкирского государственного медицинского университета на базе городской клинической больницы №8 и клиники кафедры хирургических болезней и новых эндохирургических технологий Московского медицинского стоматологического института на базе медико-санитарной части №47 (госпиталь Главмосстроя) (главный хирург - к.м.н. Э.А.Галлямов).

Клинический материал был разделен на 2 группы: первая группа - 746 больных, оперированных в 1982-1995 гг.; вторая - 435 оперированных в 1996-2005гг. Возраст больных был от 16 до 77 лет, средний 42,5±7,8 лет.

Мужчин было 788 человек, женщин 393 (соотношение 2,0:1). Распределение по полу сравниваемых групп существенно не отличалось. Так, соотношение мужчин и женщин в первой группе составило 66,7% и 33,3%, а во второй – 66,6% и 33,4%.

Большая часть пациентов в первой и второй группах было в возрасте 31-45 лет (соответственно 35,6% и 35,2%). На втором, третьем и четвертом месте в первой группе находились пациенты в возрасте 21-30 лет, 46-50 лет и 51-55 лет (соответственно 13,2%, 12,3%, 10,6%). Во второй группе больные возрастных групп 46-50, 21-30 и 51-55 лет (соответственно 12,4%, 11,7%, 11,0%) занимали аналогичные места.

Больные в возрасте 71-75 лет и более 75 лет составляли наименьшее число в первой и второй группах - соответственно 7,1% и 3,2%, 7,1% и 3,2%.

Пациенты с длительным язвенным анамнезом (более 3 лет) составили большую часть в первой и второй группах.

У 76,8% пациентов первой и 81,6% второй групп длительность анамнеза заболевания была более 3 лет. Наибольшее число больных в первой группе было с длительностью анамнеза 4-5 лет (35,8%), в то время как во второй группе - 6-7 лет (31,7%).

У большей части пациентов 1 группы, язвенный анамнез был 4-5 лет (35,8%), 6-7 лет (30,1%) и 1-3 года (16,3%).

Большую часть больных 2 группы, составляли лица с продолжительностью язвенного анамнеза 6-7 лет (31,7%), 4-5 лет (31,6%) и 1-3 лет (13,3%).

Частота повторных обострений в течении года оценивалась нами при изучении клинического течения ЯБ. Распределение по структуре частоты обострения ЯБ практически не отличались в первой и второй группах.

У большинства больных в первой группе обострения отмечались 3 (43,7%) и 4 (30,9%) раза в год, а во второй - 3 (44,6%) и 4 (33,6%) раза в год.

Таким образом, в обеих группах преобладали пациенты с рецидивирующим прогрессирующим течением заболевания.

Осложненное течение ЯБ наблюдалось у 57,4% больных первой группы и у 51,1% - второй группы.

У 4,9% больных первой группы и у 5,9% пациентов второй группы была перфорация язвы. В сроки до 6 часов с момента перфорации госпитализировано 40 (63,4%) больных, до 12 часов – 12 (19,0%), до 24 – 5 (7,9%), позже 24 часов – 6 (9,5%).

Гастродуоденальное кровотечение встречалось у 10,2% больных первой и у 14,7% пациентов второй группы. В сроки до 6 часов от начала кровотечения госпитализировано 29 (20,7%), до 12 часов – 58 (41,4%), до 24 часов – 32 (22,8%), до 48 часов и более – 21 (15,0%). У 46 (32,8%) больных отмечались кровотечения легкой степени, у 71 (50,7%) - средней и у 23 (16,5%) тяжелой.

Пенетрация была у 19,7% и 9,4% больных (соответственно, первой и второй группы). Основным в диагностике пенетрации являлись особенности клиники и данные дополнительных исследований. Наиболее часто встречалась пенетрация в поджелудочную железу 106 (56,3%), желчный пузырь 36 (19,1%) и печеночно-двенадцатиперстную связку 19 (10,1%), реже в печень, холедох, сальник 27 (14,4%). Пенетрация язвы приводила к развитию выраженного болевого синдрома, реактивного панкреатита, холецистита, оментита, что способствовало резистентному течению ЯБ.

У 14,7% больных первой и у 10,1% пациентов второй группы - пилоростеноз. Большинство пациентов первой группы было с пилоростенозом 3 степени – 76 (69,1%), а во второй с субкомпенсированным – 26 (59,1%) и компенсированным – 9 (20,4%) стенозом.

Число пациентов с малигнизацией во второй группе было в 1,3 раза меньше, чем в первой (соответственно 3,6% и 2,7%).

Во второй группе в 1,4 раза чаще выявлялись несколько осложнений ЯБ. Чаще всего, встречались пенетрация и кровотечение (26,9%), пилоростеноз и перфорация язвы (13,3%), реже - кровотечение и перфорация (5,8%), перфорация и пенетрация (6,2%).

По локализации язвенного дефекта больные распределились следующим образом. У 245 (20,7%) была желудочная локализация язвы, из которых у 195 (79,6%) на малой кривизне, у 14 (5,7%) по большой кривизне, у 14 (5,7%) по заднее стенке желудка и у 22 (8,9%) – по передней стенке.

Из 936 (79,3%) больных с дуоденальной язвой у 234 (25,0%) пациентов язва локализовалась на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, у 187 (19,9%) - на латеральной, у 181 (19,3%) - на передней и у 178 (19,0%) - на медиальной. У 94 (10,0%) больных отмечена постбульбарная локализация язвы, у 62 (6,6%) - сочетанная гастродуоденальная локализация.

В комплекс обследований больных с ЯБ входили клинические, инструментальные и лабораторные методы.

Проведенные раннее исследования факторов резистентного течения язвенной болезни позволило нам условно разделить все факторы, способствующие прогрессированию резистентного течения ЯБ на 2 группы (Кирпатовский И.Д., Ковальчук И.А., 1985; Ашурова М.Г., 1991; Праздников Э.Н., 1997).

1 ) Эндогенные факторы патогенеза ЯБ. К ним мы отнесли - особенности кислотопродукции, ее гормональной регуляции (гастрин - соматостатиновая эндокринная система); - носительство Helicobacter pylori - хеликобактериоз; снижение показателей местных защитных факторов язвообразования; нарушение гормонального гомеостаза организма.

2) Экзогенные факторы внешней среды, социально-бытовая неустроенность, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), режим питания, отсутствие диеты, несерьезное отношение пациентов к необходимости комплексной противоязвенной терапии, невыполнение указаний врача по проведению лечения.

При анализе характера клинического течения пользовались классификацией И.Г.Смагина и С.А.Горбатенко (1979), по которой выделяют 3 типа: доброкачественный, стабильный и прогрессирующий.

ЯБ у мужчин имеет ряд особенностей - как клинических, так и этиопатогенетических. Течение ЯБ у мужчин более тяжелое. Наши исследования показали, что у 527 (66,8%) отмечалось резистентное (прогрессирующее) течение и лишь у 184 (23,5%) - стабильное и доброкачественное у 77 (9,7%) течение ЯБ. Соотношение больных с прогрессирующим и стабильным течением ЯБ составляло 1:2,8, а в соотношении с доброкачественным течением - 1:6,8.

У 650 (82,4%) больных клиника и симптоматика ЯБ была типичной. Отмечались характерные для ЯБ болевой и диспепсический синдромы.

Боли в пилородуоденальной зоне (56,4%) и эпигастрии (24,9%) были типичными для ЯБ. Возникновение болевого синдрома через 1,5-2 часа после приема пищи отмечалось у 630 (79,9%), в ночное время у 592 (75,1%). Иррадиация болей в спину была у 59,4%, правое подреберье - 24,6%, другие отделы живота – 15,9%. Наличие болевого синдрома сильной интенсивности (68,8%) отмечено у большинства пациентов. Отсутствие его было у 2,6%, умеренная и незначительная интенсивность у - соответственно 23,7% и 4,9% случаев. Значительная продолжительность болевого синдрома была одной из характерных особенностей ЯБ у мужчин.

Длительность болей 1 - 1,5 часа была выявлена у 31,9%, более 1,5 часов - у 32,7%. Непродолжительный болевой синдром наблюдался у 35,4%, в том числе до 1 часа - у 20,6%, до 30 минут - у 14,8%.

У 527 (66,8%) из 788 мужчин с ЯБ отмечалось резистентное к терапии течение заболевания. Резистентность к приему антацидов наблюдалось у 68,0%, в том числе полная - у 22,5%, частичная - у 45,4%. Прием антацидов в период выраженного обострения купировал болевой синдром - до 1 часа у 201 (25,5%) и до 3 часов у 262 (33,2%), тогда как длительный эффект антацидов был лишь у 152 (19,3%). Средняя продолжительность курса противоязвенной терапии, необходимой для полного заживления язвы, в анамнезе составляла 34,8±06,8 дней. Достижение клинического эффекта у 146 (18,5%) больных потребовало использование дополнительных местных методов лечения, медикаментов, стимулирующих регенерацию.

Развитие синдрома взаимного отягощения, вызванного наличием сочетанных заболеваний органов брюшной полости (хронический панкреатит, скользящая грыжа пищеводного отверстия, хронический холецистит и др.) было отмечено у 228 пациентов с ЯБ (28,9%).

Нами производилось исследование факторов резистентного течения ЯБ у мужчин, оценены значения и состояния различных факторов язвообразования. Состоянию гормонального гомеостаза, кислотно-пептическому и местным факторам язвообразования, хеликобактерносительству - было уделено особое внимание. Оценка полученных результатов производилась в сравнении у больных с резистентным и доброкачественным течением ЯБ, у здоровых мужчин (добровольцев).

Исследование факторов язвообразования у мужчин проведенные нами, выявлены особенности ЯБ у мужчин, оценены значение и взаимосвязь различных факторов в патогенезе ЯБ и ее резистентном течении.

Тяжелое клиническое течение ЯБ у мужчин являлось одной из типичных особенностей. Характерно было прогрессирующее течение заболевания (65,7%), реже встречалось стабильное и доброкачественное, соответственно 25,5% и 9,7%, течения заболевания.

Типичная клиническая симптоматика ЯБ с выраженными болевым и диспепсическим синдромами, отмечена у 82,5% больных. Болевой синдром отличался сильной интенсивностью (69,3%) и значительной продолжительностью (1 час и более) (62,2%).

Клиническими особенностями ЯБ являлось рецидивирующее течение с развитием осложнений. Средняя частота обострений ЯБ составила до 2,9±0,4 раз в год, средняя длительность ремиссий - 4,3±1,7 раз в год. Несмотря на проведенные курсы консервативной терапии, у 28% больных, в анамнезе развились осложнения - дуоденальное кровотечение (12,6%), перфорация (6,7%), пилоростеноз (20,3%), пенетрация (21,7%).

Резистентное к терапии течение отмечено у 73,8% пациентов. Характерным были резистентность болевого синдрома к антацидам (68,1%) и временный непродолжительный их эффект (57,1%). Средняя продолжительность курса противоязвенной терапии, необходимого для полного заживления для язвы составила 34,8±6,8 дней.

У 11,9% больных, проводимая терапия в течение 6 недель, не позволила достигнуть заживления язвы. 18,1% больных требовалось использование дополнительных факторов и средств лечения.

Развитие синдрома взаимного отягощения (46,6%), обусловленное наличием сочетанных с ЯБ заболеваний (хронический панкреатит, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит), отмечена как одна из особенностей клиники. Проведенные исследования показали, что к патогенетическим факторам можно отнести расстройства гормонального гомеостаза, гормональную дисфункцию, высокую кислотопродукцию, снижение защитных и увеличение агрессивных факторов язвообразования, геликобактериоз.

Характерным, для резистентного течения ЯБ у мужчин было поражение основных систем гормонального гомеостаза: гипофизарно-надпочечниково-гонадной и соматостатин-гастрин-инсулярной. Отмечена связь в гормональной оси гипофиз-надпоченики-гастрин-инсулярный комплекс-гонады. Гиперпродукция АКТГ и кортизола выявлены в период обострения, что связано не только с усилением обменных процессов в организме, но и гормональной дисфункцией в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Типичным являлись дефицит гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ), эстрадиола, относительная прогестеронемия, дефицит тестостерона, относительная гипопролактинемия. Гипергастринемия в базальную и стимулированную фазу секреции, гиперинсулинемия и относительный дефицит соматостатина были характерны для резистентного течения ЯБ.

Резистентное течение ЯБ отличалось большей глубиной желудочных ямок, длиной и плотностью желудочных желез с кислотопродуцирующем отделе желудка. А показатели глубины желудочных ямок, длины и плотности желудочных желез в антральном отделе при доброкачественном течении и у здоровых мужчин показатели толщины слизистой ДПК и плотности бруннеровских желез, вырабатывающие дуоденальную слизь, были больше чем при резистентном течении ЯБ. Типичной была гиперплазия обкладочных и главных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсиноген. Характерным были гиперплазия пилорических и дуоденальных G-клеток и относительный дефицит пилорических и дуоденальных D-клеток, продуцирующих гастрин и интестинальный соматостатин.

Существенное снижение показателей гликопротеидов желудочного сока (сиаловой кислоты, фукозы, гексозаминов), как защитных факторов язвообразования, было одним из факторов резистентного течения ЯБ. Показатели гликопротеидов желудочного сока при резистентном течении ЯБ, были меньше аналогичных при доброкачественном течении, соответственно, в 2,1, 1,2 и 1,2 раз.

Показатели желудочной секреции (общая кислотность, дебит соляной кислоты, внутрижелудочная рН) в базальную и стимулированную фазу секреции при резистентном течении ЯБ были более высокие.

Хеликобактериоз, является одним из факторов резистентного течения ЯБ, выявлен у 97% пациентов. Типичной особенностью, в отличии от доброкачественного течения являлась бактериоинвазия средней (31,7%) и высокой (47,2%) степени.

У мужчин с резистентным течением ЯБ характерной особенностью являлась взаимосвязь гормональных нарушений и других факторов язвообразования. Чем более выраженными являлись гормональные нарушения, тем более высоким были язвообразующие факторы и более низкими защитные факторы язвообразования. На основании этого гормональные нарушения мы рассматривали как дополнительный фактор язвообразования и резистентного течения ЯБ у мужчин.

На основании выше изложенного, целесообразно выделение двух клинических форм ЯБ у мужчин - резистентной и доброкачественной. Что позволит проводить дифференциальную терапию ЯБ у мужчин, улучшить результаты лечения.

Проведенные нами исследования особенностей клинического течения и симптоматики, патогенетических факторов язвообразования и резистентного течения позволили нам условно выделить 2 клинические формы ЯБЖ и ДПК у женщин. Больные, у которых ЯБ возникла и развилась на фоне гормональной дисфункции, а клиническое течение и состояние ведущих факторов язвообразования коррелировало с функциональным состоянием гормонального гомеостаза были объединены в дисгормональную форму (ДФ) заболевания. Пациентки, у которых ЯБ по этиопатогенетическим механизмам не отличалась от мужчин, а заболевание протекало на фоне неизмененного гормонального статуса, были объединены термином классическая форма (КФ). КФ выявлена у 135 больных (34,3%), ДФ - у 258 (65,7%).

У 95,2% больных с КФ отмечалось доброкачественное (59%) и стабильное (36,2%) клиническое течение, в то время как для ДФ характерным являлось прогрессирующее (48,5%) и стабильное (41,7%). При ДФ больных с доброкачественным течением было в 6 раз меньше, а с прогрессирующим - в 10 раз больше, чем при КФ. Для КФ характерной являлась типичная клиническая симптоматика ЯБ. Отмечались, локализованные преимущественно в пилородуоденальной зоне и эпигастрии (96,4%) боли, эффективно купировавшиеся антацидными препаратами. У абсолютного большинства больных болевой синдром возникал через 1,5-2 часа после приема пищи (73,5%), ночное время суток (66,9%). Отмечался характерный диспептический синдром.

У 69,9% пациенток с ДФ отмечались атипичные клиническое течение и симптоматика. Заболевание протекало с нетипичными для ЯБ диффузными и локализованными в правом подреберье болями (80,4%), резистентными к применяемым антацидам (30,1%). Наряду с периодическими, связанными с приемом пищи, отмечались постоянные и апериодичные боли (60,7%). Наблюдался выраженный диспептический синдром (79,1%).

Классическая и дисгормональная формы ЯБ у женщин имеют существенные отличия. ДФ протекает более тяжело с атипичной симптоматикой, с более выраженным болевым и диспептическим синдромом, чаще сопровождаются развитием осложнений. ЯБ возникает и развивается на фоне гипоталамо - гипофизарно - овариальной дисфункции, а активность ведущих факторов язвообразования коррелирует с характером и степенью гормональной дисфункции. Для ДФ характерным является прогрессирующий рецидивный характер, резистентное клиническое течение. КФ протекает более благоприятно на фоне неизмененного гормонального статуса, характеризуется относительно доброкачественным течением и редкими осложнениями.

Нами для выявления хеликобактерионосительства и оценки его роли в резистентном течении ЯБ у женщин проведены бактериоскопические исследования гастродуоденобиоптатов по методике Л.И.Аруина (1988) и тест на уреазную активность геликобактеров у 215 пациенток и 47 здоровых (контрольная группа), в том числе у 146 - с резистентным (1-я группа) и 69 - с доброкачественным (2-я группа) течением заболевания.

У 97,9% пациенток с резистентным течением ЯБ по данным бактериоскопического исследования выявлено хеликобактерионосительство. При этом положительный уреазный отмечался у 89,7% больных, т.е. в 15 случаях - был неинформативным, ложно отрицательным. При этом у 78,9% женщин с резистентным течением ЯБ отмечалась бактериоинвазия средней (++) и высокой (+++) степени (соответственно, 34,5% и 42,3%). У пациенток с доброкачественным течением ЯБ хеликобактерионосительство выявлялось лишь в 70% случаев. При этом большую часть составили больные с бактериоинвазией легкой (+) и средней (++) степени - соответственно, 36,6% и 20%. Бактериоинвазия высокой степени наблюдалась лишь у 13,3%. В контрольной группе хеликобактерионосительство, по данным бактериоскопического исследования, диагностировали лишь у 38,3% добровольцев. Из них у 27,7% женщин выявлялась бактериоинвазия легкой и лишь у 10,6% - средней (8,5%) и высокой (2,1%) степени. Во второй и контрольной группах, в отличие от первой, тест на уреазную активность НР чаще был ложноположительным - соответственно, в 20,3% и 2,1% случаев.

Таким образом, ЯБ у женщин, в сравнении с мужчинами, имеет отличительные особенности. В клиническом течении характерными являются относительно более доброкачественное течение, а именно - меньшие интенсивность и продолжительность болевого синдрома, большая продолжительность ремиссий и меньшая частота повторных обострений (рецидивов) заболевания, более редкое развитие осложнений. В 1,2 раз реже наблюдаются резистентные к терапии формы заболевания. При этом проявления и степень резистентности к терапии, в сравнении с мужчинами, являются менее выраженными.

Проведенный нами анализ показал, что в 92% случаев резистентного течения ЯБ у больных выявлялась дисгормональная клиническая форма заболевания и лишь в 8% - классическая. В связи с этим можно считать наличие дисгормональной формы ЯБ у женщин признаком возможного резистентного течения ЯБ, а этиопатогенетические особенности данной клинической формы - факторами резистентного течения. К ним можно отнести следующие: нарушения гормонального гомеостаза и дисфункцию в системе гипоталамус - гипофиз - надпочечники - гастрин-инсулярный комплекс - гонады; агрессивный кислотно-пептический фактор; ослабление защитных и усиление агрессивных местных факторов язвообразования; хеликобактерионосительство.

Нами разрабатывались вопросы дифференцированного консервативного лечения больных с ЯБ, а именно - дифференцированного подхода к выбору метода лечения с учетом клинических, этиопатогенетических и индивидуальных особенностей; выбора базисной, проведению курсов поддерживающей и профилактической терапии; дополнительного использования медикаментозных, физиотерапевтических и иных средств при резистентном к терапии течении ЯБ. Разработаны различные подходы к дифференцированной консервативной терапии с учетом их клинических и этиопатогенетических особенностей.

В качестве определяющих критериев дифференцированной консервативной терапии использовали следующие: клиническая форма ЯБ - (резистентная или доброкачественная);

- тип клинического течения - стабильный или прогрессирующий;

- наличие осложнений ЯБ в анамнезе;

- длительность язвенного анамнеза;

- состояние защитных и агрессивных факторов язвообразования (уровень кислотопродукции, содержания гликопротеидов желудочного сока);

- хеликобактерионосительство (бактериоинвазия Helicobacter pylori).

При выборе базисной терапии, у мужчин, необходимо учитывать селективную фармакорезистентность ЯБ и особенности регуляции кислотопродукции. Известным является факт резистентности ЯБ к холиноблокаторам и Н₂-гистаминрецепторным блокаторам у ряда больных. Нами проведены исследования причин и факторов этого явления во взаимосвязи с гастрин-соматостатиновой системой регуляции желудочной секреции. На основании полученных результатов всех больных с ЯБ мы условно разделили на 2 большие группы: 1-я - с гипергастринемией и гиперплазией пилородуоденальных G-клеток; 2-я - с нормогастринемией и нормальным числом G-клеток. Как показали проведенные исследования, при лечении больных 1-й группы с использованием Н_2-гистаминрецепторных блокаторов сохранялась устойчивая гипергастринемия, которая даже имела тенденцию к некоторому увеличению. И, наоборот, использование Н₂- гистаминрецепторных блокаторов у пациентов 2-й группы способствовало быстрому заживлению язвы без существенного изменения показателей гормонального гомеостаза и сохранением нормо - и (или) гипо - гастринемии. Эффективным для пациентов первой группы оказалось применение омепразола, которое способствовало рубцеванию язвы, быстрой (в течение 8-12 суток) нормализации сывороточного гастрина, числа пилородуоденальных G-клеток (к концу 3-й недели), увеличению содержания соматостатина. При этом у пациентов с нормогастринемией и нормальным числом пилородуоденальных клеток применение омепразола существенно не влияло на указанные показатели. Полученные нами результаты согласуются с данными и некоторых других исследователей [130,131].

В связи с вышеизложенным при назначении базисной терапии у больных с ЯБ считаем возможным: 1) в случаях технических возможностей - определять уровень сывороточного гастрина, число (плотность) пилородуоденальных G-клеток, а затем дифференцированно назначать - больным 1-й группы (с гипергастринемией и гиперплазией G-клеток) - омепразол, второй (с нормогастринемией и нормальным числом пилородуоденальных G-клеток) - Н₂- гистаминрецепторные блокаторы; 2) при отсутствии возможностей - назначать пациентам одновременно омепразол (в течение 12-14 суток), что, как показали проведенные нами исследования, позволяет достигнуть заживления (рубцевания) язвы, нормализации сывороточного гастрина.

Проведенные нами исследования показали, что у мужчин с доброкачественной формой ЯБ, у пациентов с резистентными формами ЯБ при стабильном течении и коротком анамнезе достаточным является проведение лишь курса базисной терапии в амбулаторных или стационарных условиях в течение 3-4 недель.

При резистентных формах ЯБ - при наличии осложнений в анамнезе, прогрессирующем течении и длительном анамнезе целесообразным является по завершении базисной провести курс поддерживающей терапии в течение 1,5-2,5 месяцев с использованием Н₂-гистаминрецепторных блокаторов в поддерживающих дозировках. Помимо этого у данной категории больных необходимо проведение в весенне-осеннее время года курсов профилактического (противорецидивного) лечения для профилактики рецидивов и осложнений заболевания.

Больным с резистентными формами ЯБ при прогрессирующем течении и коротком анамнезе и стабильном течении с длительным анамнезом необходимо дополнительное проведение курсов профилактического (противорецидивного) лечения в весенне-осеннее время года.

Мы считаем, что при проведении базисного курса противоязвенной терапии и определении спектра медикаментозных средств необходимо учитывать состояние агрессивных (кислотопродукция) и защитных факторов язвообразования, наличие хеликобактерионосительства, а именно: 1) у пациентов с высоким уровнем кислотопродукции (более 20 мэкв/час), как показали проведенные нами исследования, необходимо дополнительное (наряду с Н₂ - гистаминрецепторными блокаторами) включение холиноблокаторов (атропин или метацин - в течение 4-5 суток, а затем гастроцепин - в течение 5-7 суток) для более эффективного подавления кислотно-пептического фактора, предотвращения развития осложнений, ускорения заживления язвы и клинического выздоровления; у пациентов с меньшим уровнем кислотопродукции достаточно применение Н₂-гистаминрецепторных блокаторов; 2) у больных со сниженными показателями гликопротеидов желудочного сока (уровень гексозаминов ниже 6,5 ммоль/л) необходимо дополнительное включение антацидов из группы пленкообразующих препаратов (гелусил-лак, гелузид-лак и др.) для обеспечения восстановления защитного противоязвенного барьера слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, профилактики возможных осложнений (перфорация, кровотечение) и ускорения заживления язвы; 3) у пациентов с установленным хеликобактерионосительством считаем обязательным включение в комплексную терапию висмутсодержащих препаратов (де-нол, трибимол, вентер и др.) при бактериоинвазии легкой (+) и средней (++) степени, а также дополнительно противовоспалительных антибактериальных препаратов - в случаях бактериоинвазии высокой (+++) степени.

При выборе эмпирической фармакотерапии - в лечении больных с прогрессирующим течением язвенной болезни использовалось медикаментозное антихеликобактерное лечение, подробно освещено в соответствующих руководствах. Мы придерживались положений II Маастрихтских соглашений (21-22 сентября 2000г.).

Терапия первой линии включала ингибитор протонной помпы (омез, ланзап, лосек, париет) в стандартной дозе 2 раза в день или ранитидин висмут цитрат + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 100 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день как минимум 7 дней (сочетание кларитромицина с амоксициллином считали предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как оно способствует достижению лучшего результата при назначении второй линии квадротерапии).

При отсутствии успеха от лечения назначали терапию второй линии.

Ингибитор протонной помпы (омез, ланзап, лосек, париет) в стандартной дозе 2 раза в день + висмут субсалицилат / субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день как минимум 7 дней.

Как показали проведенные нами исследования, данный подход обеспечивает санацию, значительное ускорение заживления язвы, скорейшее достижение клинического выздоровления.

Одной из задач настоящего исследования являлось совершенствование существующих и разработка новых способов лечения ЯБ. В клинике накоплен значительный опыт по совершенствованию комплексного консервативного лечения ЯБ.

Нами разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения гастродуоденальных язв (патент №95117019/14/029446 от 4.10.95г.) с использованием масла шиповника. Как показал проведенный сравнительный анализ эффективности разработанного способа (основная группа) в сравнении с прототипом (контрольная группа), первый обладает рядом существенных преимуществ. У больных основной группы в более ранние сроки купировались болевой (2,9±1,8 суток) и диспептический (2,4±1,5 суток) синдромы, в сравнении с контрольной (соответственно, 9,5±1,7 и 10,4±1,7 суток).

Разработанный способ позволяет сформировать поверхностно активный слой до 110-120 нм на поверхности гастродуоденальной слизистой и язвенного дефекта из масла шиповника и существенно ускорить процесс заживления язв. Так, уменьшение язвенного дефекта на 50% площади в основной группе отмечено на 9,9±1,7 сутки, полная эпителизация на 15,7±2,5 сутки, а в контрольной, соответственно - на 16,8±2,5 и 22,8±2,5 сутки. Применение способа позволило увеличить длительность ремиссии и снизить число рецидивов язвы. Так, число пациентов с ремиссией более 6 месяцев в основной группе составляло 74,1%, 12 месяцев - 55,6 %, более 18 месяцев - 35,2 %, что превышало соответствующие показатели в контрольной группе - соответственно, в 2,13, 2,6 и 4,05 раз (соответственно, 34,8%, 21,7% и 8,7%).

Применение разработанного способа не сопровождалось развитием осложнений язвенной болезни у пациентов в течение 1 года после проведенного курса, в то время как в контрольной в течение первых 6 месяцев осложнения отмечены у 2 пациентов (4,2%), первых 12 месяцев - у 6 (13,1%).

У пациентов инволюционного периода применен разработанный способ лечения язвенной болезни (авторское свидетельство N1799597, бюлл. N9 от 07.03.93г.), обеспечивающий ускорение заживления язв и удлинение последующих ремиссий. Способ основан на проведении наряду с противоязвенным лечением тканевой терапии с использованием плацентарной ткани человека, консервированной по методике проф. Г.Г.Мингазова (А.С.СССР N111311124,1982г.) и экстракта плаценты для иньекций (официнальный препарат).

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения больных показал, что в основной группе, в сравнении с контрольной (получавшей противоязвенное лечение с использованием Н₂-блокаторов) в более ранние сроки происходило заживление язвы (соответственно, 13,5±1,9 и 20,5±2,0 сутки), в 2,3 раз была больше длительность ремиссий (соответственно, 18,5±2,0 и 8,2±2,4 месяцев), в 5,4 раз - меньше пациентов с повторными обострениями и рецидивами язвы в течение 1 года после лечения (соответственно, 4% и 21,5%). Применение способа позволило избежать развития осложнений во время и в течение 1-го года после лечения, в отличие от пациентов контрольной группы (соответственно, наблюдавшихся в 8.3% и 11,7% случаев). Использование способа позволяло достигнуть хороших результатов при резистентных формах ЯБДК - особенно, у женщин с ДФ и пациентов пожилого возраста Приводим наблюдение из практики.

Приведем результаты сравнительного анализа проведенного по результатам лечения 120 пациентов с использованием разработанных нами принципов и способов (первая группа) и 55 больных получавших традиционную противорецидивную терапию с использованием Н₂-блокаторов гистаминовых рецепторов (вторая группа). Основная и контрольная группа были сравнимы по возрасту, полу, длительности язвенного анамнеза, осложнениям ЯБ в анамнезе.

Внедрение в клиническую практику принципов дифференцированной медикаментозной терапии, разработанных способов консервативного лечения больных с ЯБ, позволило существенно улучшить результаты лечения. Существенно увеличилась (на 29.6%) средняя продолжительность ремиссии заболевания после проведенного курса терапии, составившая 10,4±2,3 месяцев (во второй группе 8,2±1,8 месяцев). Возросло число пациентов с устойчивыми длительными ремиссиями. Так, в сравнении с контрольной второй группой

Количество больных с длительностью ремиссии более 6 месяцев было больше в 1,2 раза (соответственно 90% и 74.5%), более 12 месяцев - в 1,4 раза (соответственно 81.7% и 58.2%), более 1,5 лет - в 3,5 раза (соответственно 35,8% и 9,1%)

При этом снизилась в 2,3 раза частота повторных обострений (рецидивов) заболевания в течении первого года после проведенного курса лечения, которая составила 18.3%.

Дифференцированное консервативное лечение ЯБ способствовало, существенному снижению частоты развития осложнений язвенной болезни. Так в течение первого года после проведенных курсов лечения, в сравнении со второй контрольной группой, число больных с развившимися осложнениями снизилось, в 2.8 раза (соответственно 3.3% и 9.1%). У 4 пациентов первой группы наблюдались осложнения ЯБ, в том числе у 3 - язвенные кровотечения (2.5%) и у 1 перфорация язвы (0.8%). Во второй группе осложнения возникли у 5 больных: у 3 - кровотечения из язвы (5.5%), и у 2 - перфорация язвы (3.6%).

Следует отметить, что внедрение в клиническую практику дифференцированной медикаментозной терапии, новых способов консервативного лечения ЯБ позволило снизить долю больных нуждавшихся в хирургическом лечении. Так в первой группе 9 больных (7.5%) были прооперированы в течение первого года после проведенного курса лечения. Из них 2 пациента, с осложнениями ЯБ (1 - с перфоративной язвой, 1 - с профузным язвенным кровотечением), 7 - с резистентными к терапии формами ЯБ. Во второй группе, через год, после лечения 9 пациентам (16.4%) выполнены хирургические вмешательства, в том числе: по поводу осложненных форм - 4 (перфорация язвы - 2, профузное язвенное кровотечение - 2), в связи с неэффективностью терапии и угрозой развития осложнений - 5. При этом доля нуждавшихся в хирургическом лечении больных во второй группе превышала таковых в первой в 2,2 раза.

Таким образом, дифференцированный выбор способа лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин позволяет повысить эффективность нехирургических методов лечения, увеличить длительность ремиссий заболевания, снизить частоту рецидивов и осложнений ЯБ, уменьшить количество нуждающихся в операции больных.

Вопрос об оперативном лечении ЯБ нельзя решать с помощью однозначной унифицированной хирургической методики. В каждом конкретном случае выбор способа хирургического вмешательства должен быть индивидуализирован с учетом локализации, осложнений, показателей желудочной секреции, состояния моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, сопутствующих болезней и тяжести общего состояния больного.

Вопрос о дифференцированном подходе к операции - это, в первую очередь, вопрос о четких показаниях к ней. При этом мы придерживались классификации Е.П.Березова. К абсолютным показаниям, как и большинство хирургов, относили перфорацию язвы и декомпенсированный пилородуоденальный стеноз, к условно абсолютным - профузные кровотечения и крупные пенетрирующие язвы, к относительным - безуспешность консервативной терапии.

Нами уточнены показания к резекции желудка у мужчин с ЯБ. Считаем выполнение данной операции показано при: 1) гуморальной гистаминовой гиперсекреции, 2) декомпенсированном пилородуоденальном стенозе с нарушением гастродуоденальной кинетики и очевидной угрозой постваготомной гастроплегии, 3) хроническом нарушении дуоденальной проходимости, 4) рецидивных постваготомических и пострезекционных язвах, 5) предельно высокой гиперхлоргидрии (более 45 мэкв/час), 6) гипергастринемии (базальной выше 100 пг/мл, стимулированной выше 190 пг/мл) и гиперплазии G-клеток (свыше 490 в 1 мм²). У остальных больных целесообразным является выполнение ваготомии.

Основой клинического материала стало 185 оперированных по поводу ЯБ больных. Их них 120 пациентов были оперированы с учетом разработанных принципов дифференцированного хирургического лечения и составили первую (основную) группу. А 65 больных, оперированных ранее, составили вторую (контрольную) группу.

В плановом порядке были оперированы 135 пациентов, в экстренном и срочном - 50. У 24 пациентов в первой и 12 случаях во второй выполнена селективная проксимальная ваготомия. При этом в первой группе применялась разработанная методика СПВ.

Проведенный сравнительный анализ результатов разработанного способа (основная группа) в сравнении с методикой Т.Теу1ог (контрольная группа) показал существенный преимущества первого. Разработанный способ в сравнении с 1-й и 2-й контрольными группами (прототипами) позволяет избежать развития осложнений (пролапс слизистой, перфорация желудка, поздний стойкий гастростаз - атония желудка), реиннервация желудка и рецидивы язв), существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.

В 12 случаях выполнена СПВ с пилоропластикой, в том числе в 7 в первой и в 5 во второй группах. Следует подчеркнуть, что СПВ с пилоропластикой применяли на ранних этапах выполнения работы. В последующем отказались от дополнения пилоропластикой, которая ухудшала клинические результаты СПВ.

В 7 случаях у больных пожилого и старческого возраста, ослабленных, когда требовалось быстрое выполнение операции, нами использована стволовая ваготомия 5 - в основной и 2 в контрольной. В 14 случаях ваготомия дополнена пилоропластикой, в том числе в 10 в первой и в 4 во второй.

У 116 пациентов выполнена резекция желудка в различных модификациях: 74 - в основной и у 42 - в контрольной. В первой группе использованы различные модификации резекции желудка, предпочтение отдавали резекции желудка по Бильрот-1, которая выполнена у 71 больного, во всех случаях с наложением терминолатерального гастродуоденоанастомоза, в том числе 57 в первой и 14 во второй группах.

У 45 пациентов выполнена резекция желудка по Бильрот-2, в модификации Гофмейстера-Финстерера, из них 17 в основной и 28 в контрольной. Данный способ применяется в случаях хронического нарушения дуоденальной проходимости, дуоденальной гипертензии, ”низких” постбульбарных дуоденальных язвах.

У 32 пациентов с моторно-эвакуаторными расстройствами в раннем послеоперационном периоде применен разработанный способ профилактики пострезекционных и постваготомических атоний желудка (патент №95113224/14/023349 от 1.09.95г.), основанный на чрескожной звуковой стимуляции в раннем послеоперационном периоде.

Как показал проведенный сравнительный анализ эффективности разработанного способа (основная группа) в сравнении с медикаментозно- аспирационными методами профилактики моторно-эвакуаторных расстройств (церукал, назогастральный зонд) (контрольная группа), первый обладает рядом существенных преимуществ.

У 28,9% больных имело место сочетание с ЯБ заболевания органов брюшной полости, требующие хирургической коррекции.

У 40 пациентов с недостаточностью кардии и скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы операция по поводу ЯБ дополнялась фундоппликацией, предпочтение отдавали фундоппликации по Ниссену.

В 33 случаях у больных с ЯБ операция сочеталась с рассечением брюшинных спаек. В 18 случаях симультантно выполнено грыжесечение, в том числе по поводу послеоперационных грыж - 7, пупочных - 5, паховых - 4, эпигастральных - 2. 5 пациентов с послеоперационными грыжами выполнена аутодермопластика по Янову. У 35 пациентов выполнена холецистэктомия, по поводу желчнокаменной болезни, в том числе у 7 с холедохолитотомией и наружным дренированием холедоха.

У больных с рубцовыми изменениями и укорочением связки Трейца, деформацией и высоким стоянием дуоденоеюнального перехода (ДЕП), признаками дуоденальной гипертензии, хронического нарушения дуоденальной проходимости, в 38 случаях, выполнено рассечение связки Трейца.

Резекция большого сальника проведена у 8 пациентов с явлениями оментита (5), и выраженного спаечного процесса(3).

Спленэктомия проведена у 4 больных, во всех случаях имелось повреждение селезенки.

Выполнение сочетанных операций у больных с симультанной абдоминальной патологией является целесообразным и обоснованным, поскольку позволяет предотвратить развитие многих послеоперационных расстройств, избежать повторных оперативных вмешательств и устранить одновременно несколько хирургических заболеваний. Все сочетанные операции выполнены в плановом порядке из срединного доступа под эндотрахеальным наркозом. Предоперационная подготовка предусматривала терапию, направленную на стихание воспалительных процессов в органах брюшной полости, компенсацию нарушенных витальных функций организма. До операции с больными согласовывался вопрос о возможном выполнении сочетанных операций. Последовательность вмешательств определялась индивидуально. При выборе очередности руководствовались принципами асептики. Так, у пациентов с вентральными грыжами и грыжами передней брюшной стенки грыжесечение производили во время лапаротомии, а пластику грыжевых ворот - по завершении операции. При сочетании с СГПОД в первую очередь выполнялись коррекция грыжи, с желчнокаменной болезнью - холецистэктомия, а затем - вмешательство по поводу язвенной болезни. При множественной патологии осуществлялся дифференцированный подход с учетом структуры заболеваний и принципов асептики. Следует отметить, что одномоментное проведение нескольких операций требует тщательной предоперационной подготовки больных, достаточного опыта оперирующего хирурга, соблюдения целого ряда тактико-технических требований, индивидуального подхода в выборе способа и объема оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.

Для оценки обоснованности и эффективности дифференцированного хирургического лечения у пациентов с ЯБ проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов в первой (основной) и второй (контрольной) клинических группах. Ближайшие результаты изучены у всех пациентов, оперированных по поводу ЯБ. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались нами у 43 больных (23,2%), в том числе 15,8% в первой и 36,9% - во второй клинических группах.

Наиболее часто после операций, как в первой, так и во второй группах, возникали нарушения моторно-эвакуатрной функции культи желудка, которые встречались соответственно в 6.8% и 12.3% случаев. Нами условно выделены 2 группы моторно-эвакуаторных расстройств - пострезекционные (атония культи желудка) и постваготомические (диарея).

Атония культи желудка в раннем послеоперационном периоде развилась у 3.6% пациентов первой и 8.1% второй клинических групп. При этом частота данного осложнения была в 2,25 раз меньше у пациентов первой группы. Данное осложнение характеризовалось клинической картиной непроходимости дистальной части желудочной культи. Длительность атонии была различной у пациентов сравниваемых групп. Так, в первой группе атония длительностью до 5 суток наблюдалась у 2.5%, больных до 10 суток - у 1.7%, и более 10 суток у 0.8%. В контрольной группе аналогичные показатели (3.4%, 5.8%, 5.5%) превышали таковые в первой - соответственно в 1,3, 3,; и 6,9 раза.

Диагностировалось данное осложнение с помощью ФГДС, что позволяло отдифференцировать его от анастомозита.

Постваготомическая диарея у пациентов основной группы (13.1%) встречалась в 1.8 раза реже, чем во второй (23.4%). При этом длительность и резистентность была различной.

Нами отмечена эффективность применения разработанной нами методики аппаратной черескожной звуковой стимуляции с использованием аппарата “АРОПАК” в лечение пациентов с постваготомической диареей, что, очевидно, повлияло на приведенные выше результаты.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и анастомоза наблюдалась у 1.6% больных, в том числе у 0.8% в первой и 3.1% - во второй клинических группах. Большую часть составили пациенты, перенесшие резекцию желудка по Бильрот-2 - 1.1%, реже у оперированных по способу Бильрот-! - 0,5% При этом следует отметить, что все случаи несостоятельности после резекции по Бильрот-2, это случаи несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, а после способа Бильрот-1 - гастродуоденоанастомоза. Во всех случаях несостоятельности дуоденальной культи наблюдались технические трудности при ушивании культи двенадцатиперстной кишки. Среди факторов, способствующих развитию несостоятельности дуоденальной культи, следует отметить следующие: воспалительно-инфильтративные и рубцовые изменения двенадцатиперстной кишки, пенетрационные язвы в поджелудочную железу и гепатодуоденальную связку, ”низкая” локализация. Развитие несостоятельности и прогрессирование перитонита привело к летальному исходу в 1 случае (0.5%). Послеоперационный панкреатит развился у 3,1% больных: в 0.8% случаев в первой и 1.5% второй группах. Во всех случаях возникновение панкреатита было связано с травматизацией головки поджелудочной железы при выделение пенетрирующих в нее дуоденальных язв. Острый отек поджелудочной железы наблюдался в 1(0,8%) случае - у больного первой группы, успешно купированный консервативно прогрессирующий панкреонекроз с гнойно-некротическим расплавлением забрюшинной клетчатки и перитонитом наблюдался у 1(1,5%) больного второй группы. Не смотря на повторные релапаротомии и проводившуюся интенсивную терапию, случай закончился летально.

Анастомозит после резекции желудка наблюдался в 5% случаях, в том числе в первой группе у 2.7% и во второй- 9,5%. В 1 случае после резекции желудка по Бильрот-1 (во второй группе), анастомозит протекал наиболее тяжело и ввиду неэффективности консервативного лечения пришлось на 11 сутки выполнить релапаротомию, переднюю гастроэнтеростомию с межкишечным соустьем. У остальных больных явления анастомозита были купированы с использованием эндоскопического лечения (лазеротерапия с орошением анастомоза антибиотиками и антисептиками. Летальных случаев не было.

Нами разработан и внедрен в практику способ профилактики и лечения гастрита культи желудка (патент №2125865 от 26.03.96), заключающийся в регулярном промывании желудочной культи в течение первых 2-3 суток (в период гастростаза) через зонд раствором антисептика, применение которого у пациентов первой клинической группы позволило в 2,4 раза сократить частоту и сроки купирования гастрита культи желудка (на 4.5±0.8 суток)(p<0/05).

Кровотечения в послеоперационном периоде наблюдались у 3.2% пациентов: у 2.5% - в первой группе и у 4.6% во второй.

Желудочно-кишечные кровотечения развились в 4 (2.2%) случаях - в 2-х случаях (1,7%) в первой и в 2-х (3,1%) во второй, в том числе резекции желудка у 2 больных (по одному в первой и второй группах), после иссечения язвы и пилоропластики у 2-х больных (по 1 - 1 и второй группах).

Внутрибрюшинные абсцессы наблюдались в 1.6% случаях: в 0.8% - в первой и в 3.2 % - во второй. В одном случае диагностирован левосторонний поддиафрагмальный абсцесс после резекции желудка по Бильрот-2. У 2-х больных развился подпеченочный абсцесс после резекции желудка по Бильрот-1. Больные оперированы повторно. Летальных случаев не было. Во всех случаях предрасполагающим фактором развития данных осложнений явилась пониженная реактивность больных.

Ранняя спаечная кишечная непроходимость развилась у 1 (1,5%) пациента второй клинической группа на 5 сутки после резекции желудка. Выполнена релапаротомия, рассечение спаек, устранение непроходимости.

Проведенный анализ ранних послеоперационных осложнений первой и второй клинических групп, свидетельствует, что дифференцированное хирургическое лечение использование усовершенствованных методик, позволило снизить частоту развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. При этом, как видно на рисунке № 36, изменилась структура ранних послеоперационных осложнений в первой клинической группе в сравнении со второй. Увеличилась доля функциональных расстройств (моторно-эвакуаторных) и снизилась доля грозных воспалительных и геморрагических осложнений.

Отдаленные результаты после оперативного лечения ЯБ изучены в сроки от 3 до 5 лет у 53 больных, в том числе 34 в первой и 19 во второй клинических группах. Как основная, так и контрольная группы были сравнены по полу и возрасту, структуре выполненных оперативных вмешательств. У пациентов выявлены поздние осложнения в виде заболеваний оперированного желудка.

Рефлюкс-гастрит выявлен у 17% пациента, в том числе у 14,7% в первой и у 21% во второй клинических группах. Изучение степени активности рефлюкс-гастрита (по классификации А.И.Горбашко, Н.Н.Иванова) показало, что в первой группе преобладали нарушения с 1-ой и 2-ой степенью (соответственно 60% и 40%), во время, как во второй - со 2-ой и 3-й (соответственно 50% и 25%). При этом в первой группе не было случаев рефлюкс-гастрита 3-й степени активности, а во второй доля пациентов с 1-й степенью составила лишь 25%.

Рефлюкс-эзофагит при контрольных исследованиях встречался в 1,8 раз реже у пациентов первой группы (5,9%) в сравнении со второй (10,5%). Это обусловлено комплексным подходом к дооперационной диагностике сочетанных с ЯБ СГПОД, рефлюкс-эзофагита, исходной недостаточностью кардии, симультантной коррекцией последних во время выполняемых по поводу ЯБ операций. При этом в первой группе были нарушения с легкой степенью (2) тяжести (по А.Р.Черноусову) рефлюкс-эзофагита. в то время как во второй на ряду с легкой (1) были случаи тяжелой степени (1).

Кроме того, нами разработан и применен способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита резецированного желудка (А.С. СССР №1782555 Бюлл. №47 от 23.12.92). Способ заключается в наложении швов между левой поверхностью пищевода и дном желудка по большой кривизне, с предварительной внеслизистой фундотомией в поперечном направлении, с последующим ушиванием дна желудка в продольном по отношению к большой кривизне с захватом в швы абдоминального отдела пищевода.

Рецидивы язв после ваготомии в первой группе (10,5%), наблюдались в 1.8 раза реже, чем во второй (19,2%). По нашему мнению снижение частоты рецидивных язв стало возможным вследствие дифференцированного подхода к определению показаний к операции и ваготомии (в частности), внедрения в клиническую практику модифицированных методик операций. Синдром Золлингера-Элисона был исключен пальцевой и секретиновой провокационными пробами. В 1 из 4 случаев выполнена повторная операция. У 3 больных эффективным оказалось консервативное лечение.

Холелитиаз диагностирован у 3.8% пациентов, в том числе у 2.,9% - в первой, и у 5.2% во второй группах.

Таким образом, у больных первой клинической группы, как видно на рис. 13, в отдаленные сроки после лечения реже возникали болезни оперированного желудка.

Летальные исходы наблюдались у 4 пациентов в первой (3,3%) и у 3 во второй (4.6%) клинических группах. Анализ показал, что причинами летальности в первой группе были инфаркт миокарда (2), тромбоэмболия легочной артерии (1), острое нарушение мозгового кровообращения(1).

Во второй группе к летальному исходу привели: несостоятельность швов культи 12-перстной кишки с прогрессирующим перитонитом (1), острый панкреонекроз с забрюшинной флегмоной и перитонитом (1), острый инфаркт миокарда (1).

Для оценки клинических результатов нами использована модифицированная Ю.М.Панцыревым классификация VisieK, позволяющая оценить результаты операции на основании объективных инструментальных и лабораторных данных. При анализе отдаленных результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки были получены следующие данные. Отличный результат наблюдался в 18,7% случаев - в первой и в 8.9% - во второй клинических группах. Хороший результат отмечен у 59,8% - в первой и у 54.8% - во второй, удовлетворительный - в 21.5% случаев в первой, и в 31.0% - во второй группах.

Плохой результат наблюдался в 5.3% случаев во второй клинической группе. В основной группе плохих результатов не было.

В первой группе преобладали хорошие и отличные результаты, в то время во второй - хорошие и удовлетворительные. В первой группе, в отличие от второй, не было случаев неудовлетворительных результатов. В первой группе, в сравнении со второй, число отличных результатов превышало в 2.1 раза, а удовлетворительных было меньше в 1.4 раза. Количество хороших результатов в первой и второй группах существенно не отличалось.

Таким образом, изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных ЯБ, позволяет заключить, что дифференцированное хирургическое лечение, совершенствование методов и способов оперативных вмешательств существенно улучшает результаты операции, повышает ее эффективность и свидетельствует о перспективности дальнейших разработок и исследований в указанных направлениях.

В своей работе мы руководствовались следующими показаниями к лапароскопической операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки были [9]:

6) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки резистентная к проводимой консервативной терапии, при рецидивах не более 2-3 раз в год;

7) длительность язвенного анамнеза не более 5 лет;

8) отсутствие клинических, рентгенологических, эндоскопических признаков пилоростеноза, хронического нарушения дуоденальной проходимости;

9) эндоскопические размеры язвы не более 5 мм, при отсутствии признаков пенетрации;

10) при исследовании желудочной секреции, гиперсекреция, с положительным тестом на атропин и сохранение ощелачивающей функции антрума.

Кроме того, по нашему мнению показанием к лапароскопической ваготомии является прогрессирующее течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при обострениях чаще 2-3 раз в год, отсутствие эффекта от «квадротерапии» в течение 3-х недель, наличии осложнений в анамнезе, неэффективности эндоскопичесокго лечения.

При планировании лапароскопической ваготомии, по нашему мнению, у больных с язвенной болезнью, при клинической картине позволяющей заподозрить наличие сопутствующей патологии, обследование необходимо начинать с ультразвукового исследования. При превалировании "желудочных" симптомов следующий этап - фиброгастродуоденоскопия с обязательным осмотром фатерового соска и морфологическим исследованием гастродуоденобиоптатов на наличие хеликобактериоза, с последующим исследованием кислотности и моторики желудка ("Гастрограф"). При наличии язвы, следующий этап - рентгенография желудка, если имеются признаки желудочно-пищеводного рефлюкса - рентгенбаллонография по предложенной в клинике методике. При наличии признаков желчнокаменной болезни - УЗТ-мониторинг, при подозрении на холедохолитиаз - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). В сомнительных, в диагностическом отношении случаях, дооперационное обследование больных целесообразно закончить компьютерной томографией. В случаях если клиника и УЗТ позволяются заподозрить наличие гинекологической патологии обязательным является консультация гинеколога и УЗТ - гениталий. При спаечной болезни брюшины обследование необходимо дополнить париетографией с двойным контрастированием, при подозрении на хронический аппендицит - консультация проктолога и уролога, с проведением ирригографии и экскреторной урографии соответственно. При клинической симптоматике дуоденостаза - дуоденография. При подозрении на заболевания печени - КТ. Нами предложен следующий диагностический алгоритм.

При наличии тяжёлой сопутствующей патологии, для оценки степени компенсации функции внешнего дыхания и сердечной деятельности проводили ЭКГ-мониторинг Холтера, спирографический тест с повышением внутрибрюшного давления тугим бандажом брюшной стенки.

Таким образом, в предоперационном периоде у больных которым предполагается проведение лапароскопической ваготомии необходимо проведение широкого спектра диагностических манипуляций, что становится особенно актуальным в последние годы в связи с внедрением эндоскопических оперативных вмешательств.

Лапароскопическую операцию предлагали при наличии положительной клинической и эндоскопической динамики. Объем оперативного вмешательства включал переднюю селективную и заднюю стволовую ваготомии по методике Hill-Barker – 43 больным, 18-ти пациентам выполнили заднюю стволовую ваготомию и переднюю серозомиотомию - операцию Taylor - и 2-м больным - операцию Gomez-Ferrer. Средняя длительность операции 190 мин. Операцию Hill-Barker выполняли в двух модификациях: 1) проксимальная селективная; 2) проксимальная прекардиальная.

При всех видах ваготомии первым этапом выполнялась мобилизация малого сальника и выделение ретроэзофагеального пространства.

Затем при комбинированных ваготомиях выполняли заднюю трункулярную ваготомию через окно в малом сальнике. Из ретроэзофагеального пространства выделяли правый вагус на протяжении, клипировали и иссекали участок на гистологическое исследование.

Интраоперационные осложнения отмечены в 3 случаях (4,7%) – перфорация желудка (1), повреждение печени (1), гематома малого сальника (1). Все осложнения были у первых 20 больных в период освоения методики и ликвидированы без перехода на открытую операцию.

Оценивая результаты оперативного лечения больных мы не выявляли зависимость результатов операции от ее вида. По нашему мнению, комбинированные методы ваготомии являются наименее инвазивным методом ваготомии, сохраняющим, кровоснабжение, симпатическую иннервацию малой кривизны желудка, нервы Латарже, и обеспечивающим достаточное снижение кислотопродуцирующей функции желудка. Желательной составляющей лечения считаем послеоперационную реабилитацию пациентов в профильных курортах продолжительностью 3-4 недели, в течение которых больные продолжали курс консервативной терапии.

На 10-12-й день проводили контрольную гастроскопию и исследование желудочной секреции.

Характер снижения секреции после разных вариантов ваготомии был однотипным, и характеризовался стойким угнетением кислотопродукции желудка, что согласуется с результатами при открытых операциях. Лишь у 18 больных уровень кислотопродукции не изменился. Эпизодическая диарея, наблюдавшаяся у 9 пациентов, была легко купирована консервативно. Моторно-эвакуаторная функция у большинства больных характеризовалась гипотонией, но клинически ничем не проявлялась. Контрольное эндоскопическое исследование, проведенное через 1 месяц после операции, подтвердило полное заживление язв у всех больных. У больных, обследованных в клинике в сроки от 2 до 5 лет процент рецидивов язвы составил 9,5%. Отдаленные результаты оценены у 39 больных пo критериям А. Визика. При этом у большинства больных констатированы положительные результаты. Следовательно, ближайшие и отдаленные результаты ЛВ оказались вполне удовлетворительными и соответствовали таковым при открытой операции, но период реабилитации был значительно короче.

При выполнении операции Taylor нами использовался модифицированный способ. Кроме того, широко использовали разработанный в клинике метод фиксации левой доли печени, в период, когда не было возможности использования ретрактора

Эндоскопические ваготомии в 9 (14,3%) случаях сочетались с лапароскопической холецистэктомией по поводу желчнокаменной болезни, в 8 (12,6%) случаях с фундопликацией по Nissen по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в 4 (6,3%) случаях операцией Toupet (рефлюкс-эзофагит) и у 5 (7,9%) пациентов операцией Lortat-Jacob.

В 8 (12,7%) случаях ваготомия сочеталась с операцией по поводу хронической дуоденальной непроходимости. У 3 (4,7%) больных первым этапом выполнялась лапароскопическая протезирующая герниопластика. У 7 (11,1%) больных выполнено рассечение брюшинных спаек. У 10 (15,8%) пациенток выявлены заболевания гениталий по поводу чего выполнено оперативное вмешательство (сальпингоовариолизис, диатермокоагуляции кисты, и др). Лапароскопическая сочетанная операция на печени (иссечение доброкачественных кист) произведена 3 (4,7%) пациентам. Лапароскопическая аппендэктомия по поводу хронического аппендицита была показанием к операции у 1 (1,6%) больного. Очередность проведения операции решалась в каждом случае индивидуально. Как правило, исходя из принципов асептики, выполнение сочетанных операций мы начинали с манипуляций на наименее инфицированном органе.

У 14 пациентов (22,2%) было по 3 заболевания, включая язвенную болезнь. В данную группу вошли 8 пациентов с триадой Casten (сочетание гастродуоденальных язв+хронический холецистит+грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Нами исследовалась моторная функция культи желудка на 5-е, и 10 сутки после операции. Установлено, что клинико-эндоскопические проявления нарушений моторно-эвакуаторной функции, соответствовали данным, полученным при помощи интрагастрального исследования моторики культи.

Кроме того, амплитудно-частотные показатели, прямо коррелировали с видом оперативного вмешательства, и напрямую зависели от степени хирургической агрессии.

Нами проанализированы результаты лапароскопической ваготомии у 18 больных (основная группа) и при традиционной ваготомии (СПВ) у 25 пациентов (группа сопоставления).

Лапароскопическая ваготомия в сравнении с группой сопоставления (традиционная ваготомия) позволяет избежать развития осложнений (пролапс слизистой, перфорация желудка, поздний стойкий гастростаз (атония желудка), реиннервация желудка и рецидивы язв), существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Нами разработан способ лечения хронической дуоденальной непроходимости (патент №2188658 от 28.04.2000г).

Таким образом, небольшой опыт нашей клиники в области лапароскопической хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки говорит о том, что наиболее оптимальным методом, и с точки зрения экономической выгоды, и возможностей подавления желудочной секреции, и степени хирургической агрессии, является задняя стволовая ваготомия и передняя серомиотомия, то есть операция Тейлора. Так если в период освоения методики мы отдавали предпочтение варианту Hill – Barker, то позже с накоплением опыта все чаще стала выполняться операция Taylor.

Одним из возможных путей улучшения результатов хирургического лечения дуоденальных язв осложненных стенозом и желудочных язв является совершенствование лапароскопической резекции и резекции из минидоступа, в том числе с использованием набора «Мини-ассистент» [64]. С применением этих технологий резекция желудка произведена 15 больным, из них желудочная локализация язвы была у 8 больных и субкомпенсированный пилодуоденальный стеноз у 7 пациентов.

Резекция желудка по поводу язвенной болезни желудка выполнялась в модификации А.А.Шалимова (1975) с сохранением привратника.

Нами разработан и внедрен способ лапароскопической резекции, который заключается в следующем.

Таким образом, ЛВ в ее различных вариантах является высокоэффективным и малотравматичным методом лечения больных с ЯБ ДПК, вызывая стойкое снижение кислотопродуцирующей функции желудка. Это позволяет значительно снизить частоту возникновения рецидивов по сравнению с консервативной терапией, сопровождается меньшим числом интра- и послеоперационных осложнений, характеризуется меньшими сроками медицинской реабилитации и прекрасным косметическим результатом. ЛВ может использоваться и при обострении язвенной болезни ДПК как один из элементов базисной терапии, что значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Одним из наиболее сложных с точки зрения этиопатогенеза, возможностей медикаментозного и хирургического лечения является хронический пострезекционный панкреатит. Поэтому, поиску путей хирургического лечения этой патологии мы посвятили данную главу.

Экспериментальная модель хронического панкреатита была создана на беспородных собаках, с учетом международных рекомендаций по проведению медико-биологических исследований с использованием животных (1989). Операции производились в специально оборудованной операционной (виварий БГМУ) при соблюдении правил асептики и антисептики. В качестве анестезиологического пособия использовалась внутривенная анестезия кетамином (из расчета 0,8 мл на 1 кг массы тела). После обработки операционного поля производилась верхнесрединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. В рану выводился хвост поджелудочной железы. Далее производилась перевязка селезеночных сосудов кровоснабжающих этот отдел. Брюшная полость ушивалась наглухо.

Следующий этап эксперимента производился на 30 сутки. Осуществляли верхнесрединную лапаротомию, выделяли хвост поджелудочной железы. И в него вводился диспергированный биоматериал «Аллоплант» из расчета 1,0 мл на 5,0 гр железы. Причем, введение производилось на глубину не более 3-5 мм, расстояние между точками вкола было не менее 1,0 см.

Собаки из опыта выводились на 10-е, 20-е и 30 –е сутки. Производилась резекция хвоста поджелудочной железы. После эксперимента 6 собак погибло при явлениях перитонита.

При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаружена следующая динамика патологического процесса.

Признаки хронического воспаления (наличие плазматических клеток, лимфоцитов, макрофагов в собственной пластинке) нарастали в течении первых 5-ти дней, главным образом за счет увеличения относительного количества макрофагов и межацинарных лимфоцитов. К 15-му дню данные проявления значительно снижались в сравнении с исходным уровнем. Кроме того, на 5-е сутки отмечается появление фибробластов, в большей степени - в точках контакта с ДБМА. Тканевые базофилы встречались в единичных количествах на 5-е сутки, в последующие периоды данные клетки не обнаруживались. Активность процесса, определяемая, в основном, по наличию в инфильтрате нейтрофильных гранулоцитов, имела стойкую, выраженную тенденцию к снижению с первых суток от момента введения ДБМА. Признаки атрофии ацинарной ткани (в данном случае учитывалис

Date: 2015-12-12; view: 349; Нарушение авторских прав