Маточные трубы

Яйцеводы или маточные трубы (рис. 40), tubae uterinae s. Fallopii, подраз­деляются на четыре отдела: воронку трубы, infundibulum tu­bae uterinae, расширенную часть трубы, pars ampullaris s. ampulla tubae uterinae, перешеек трубы, pars isthmica s. isthmus tubae uterinae и часть, прободающую стенку матки, pars uterina tubae Fallopii.

Каждая маточная труба представляет собой трубку длиной 10-12 см, тянущуюся от яичника к маточному углу. Она залегает в той верхней части широкой маточной связки, которая получила на­звание брыжейки трубы, mesosalpinx. Таким образом, трубы залегают по свободному верхнему краю широкой маточной связки.

В каждой маточной трубе имеется два отверстия: брюшное, ostium abdominale, и маточное, ostium uterinum. Брюшное отвер­стие располагается в пределах воронки трубы. Оно окружено бах­ромками, fimbria tubae, наиболее длинная из которых фиксируется к extremitas tubaria ovarii и называется fimbria ovarica.

Маточные трубы состоят из четырех слоев: наружного — се­розной оболочки, tunica serosa, глубже располагается tunica adventitia, а далее -— tunica muscularis и наконец — tunica mucosa. Слизистая оболочка имеет значительное количество продольных складок боль­ших размеров в расширенной части, plicae ampullares, и меньших размеров в перешейке, plicae isthmicae.

Рис. 40. Схема топографии маточных труб. (Grant’s).

Пороки развития маточных труб, подобно яичникам, встре­чаются весьма нередко. Чрезмерно короткие или встречающиеся излиш­не длинные маточные трубы могут иметь определенное клиническое значение. Такие укороченные или удлиненные яйцеводы обычно имеют извилистый ход, что весьма часто ведет к перегибам труб и как следствие этого к бесплодию. Встречаются длинные трубы, увлекаемые в грыжевой мешок при паховых грыжах. В некоторых случаях наблю­даются врожденные облитерации маточных отверстий труб, что опять-таки ведет к бесплодию. Иногда можно наблюдать случаи и удвоения труб, что обычно сопровождается и удвоением яичников. Нередки также случаи развития добавочных отверстий, расположенных обык­новенно вблизи от нормального ostium abdominale.

Анатомически маточные трубы являются весьма удобным местом локализации самой разнообразной инфекции. Так как инфекция про­никает в трубу чаще всего восходящим путем, первоначально ее воз­действие оказывается на слизистой оболочке (отсюда — endosalpingitis), далее вторично поражаются глубжележащие слои (отсюда — salpin­gitis intestinalis), наконец, при гнойном поражении трубы возникает pyosalpinx.

В результате воспалительного процесса трубы нарушается нор­мальная ее перистальтическая способность, что создает затруднения для движения оплодотворенной яйцевой клетки в матку и может повести к возникновению внематочной трубной беременности. Этому же способствуют измененная слизистая оболочка трубы, складки которой в результате воспаления набухают, утолщаются и задержи­вают движение быстро растущей оплодотворенной яйцевой клетки.

2.4.Влагалище, vagina, представляет собой трубку длиной около 10 см, тянущуюся от преддверия влагалища до матки. Вверху влага­лище сообщается наружным зевом с полостью матки, внизу влагалищ­ным входом, introitus vaginae, -— с преддверием влагалища. Влагалище имеет две стенки — переднюю и заднюю, paries anterior et posterior. Следовательно, влагалищная щель располагается в поперечном направ­лении и имеет Н-образную форму. Передняя стенка влагалища на 1,5-2 см короче задней. Весь влагалищный канал имеет несколько изогнутый ход, вогнутостью направленный кпереди. По отношению к нормально расположенной матке влагалище образует открытый кпе­реди угол, в среднем равный 90°.

Влагалищная порция шейки матки вдается во влагалище, образуя между нею и стенками влагалища кольцевидно расположенный свод. Различают: передний свод, fornix anterior, — между передней губой шейки матки и передней стенкой влагалища; задний свод, fornix posterior, — между зад­ней губой шейки и задней стенкой влагалища и боковые своды — правый и левый, fornices laterales, dexter et sinister. Наиболее глу­боким является задний свод, который является самым важным в прак­тическом отношении. Задняя стенка влагали­ща вверху на протяжении 2 см покрыта брюшиной; другими словами, excavatio rectouterina, или прямокишечно-маточное углубление прости­рается вниз, захватывая верхний отдел влагалища. Этим широко поль­зуются для производства пункций и инцизий через задний свод дугласова пространства (рис. 41). При наличии внематочной беременности пункцией заднего свода без труда можно получить в шприц хотя бы неболь­шое количество старой или свежей крови, излившейся сюда, что и позволяет установить диагноз. При скоплении гноя в excavatio rectouterina пункцией заднего свода извлекается в шприц несколько капель эксудата и при наличии гнойного расплавления по ходу иглы вскрывается скальпелем весьма тонкая задняя стенка влагалища, чем и достигается отток гноя через влагалище.

Рис.41. Пункция дугласова пространства через задний свод влагалища (Кованов В.В.).

Стенка влагалища состоит только из двух слоев: внутреннего слоя — слизистой оболочки, tunica mucosa, и мышечной оболочки, tunica muscularis. Слизистая оболочка имеет в косом направлении идущие складки, rugae vaginales, которые, сходясь на задней и перед­ней стенках влагалища, образуют продольные возвышения — columnae rugarum posterior et anterior. Передний валик несколько выдается в vestibulum vaginae и образует сразу позади наружного отверстия моче­испускательного канала так называемое «мочевое мясцо», carina urethralis.

Как передняя, так и задняя стенка влагалища интимно срастают­ся с прилежащими органами. В верхней части передняя стенка очень рыхло срастается с мочевым пузырем с образованием septum vesicovaginale. Ниже она плотно срастается с задней стенкой мочеиспуска­тельного канала с формированием septum urethrovaginale, являющейся прямым продолжением предыдущей перегородки. Задняя стенка вла­галища аналогичным образом приращена к передней стенке прямой кишки с образованием septum rectovaginale.

Ввиду того что описанные перегородки являются довольно тон­кими, при травматических повреждениях или во время родов, или в результате воспалительных процессов могут возникать свищи, весьма часто длительно не заживающие, между влагалищем и прилежащими органами. Таким образом, могут образоваться на передней стенке влагалища следующие два вида свищей: fistula vesicovaginalis и fistula urethrovaginalis; на задней стенке аналогичным образом может возникнуть fistula rectovaginalis.

При пузырно-влагалищных свищах моча частично выделяется через влагалище, при прямокишечно-влагалищных свищах выделяются через влагалище жидкие экскременты, а при больших отверстиях даже и твердые.

Фиксация влагалища осуществляется мочеполовой диафраг­мой, которая укрепляет пронизывающую ее влагалищную трубку, сра­щением влагалища с мочеиспускательным каналом с помощью septum urethrovaginale. Некоторое значение в фиксации имеют septum vesicovaginale и septum rectovaginale, к которым хотя и более рыхло, но все же припаивается влагалище.

Таким образом, наибольшее значение в фиксации имеет «поддерживающий» аппарат, т. е. тазовое дно, построенное из массивной мышечно-фиброзной ткани. При ослаблении тазового дна у пожилых женщин, под влиянием длительного повышения внутрибрюшного дав­ления, при наличии retroversio uteri могут наблюдаться в различной степени опущения одной передней стенки влагалища, descensus vaginae anterior, выпадения влагалища, prolapsus vaginae, сопровождающиеся опущением или даже выпадением матки, prolapsus uteri.

При опущении передней стенки влагалища часто увлекается вниз и мочевой пузырь, выпячиваясь во влагалище, что известно под названием cystocele. Аналогичным образом, при опущении задней стенки влагалища, descensus vaginae posterior, передняя стенка прямой кишки также увлекается вниз и выпячивается в просвет влагалища с образованием rectocele.

Синтопия влагалища такова: спереди лежат мочевой пузырь и уретра; сзади — дугласово пространство и прямая кишка; с боков прилегают мощные венозные сплетения, plexus venosus uterovaginalis и rami vaginales a. uterinae.

Исследование женских внутренних половых органов может быть произведено введением во влагалище указательного пальца правой руки с одновременным надавливанием кистью левой руки на брюшные покровы. При этом определяется величина и положение матки, нали­чие различного рода инфильтратов, состояние сводов и т. п. Такое исследование получает название двуручного (бимануального) исследо­вания. У девственниц производится аналогичное исследование per rectum.

Кровоснабжение влагалища осуществляется влагалищ­ными ветвями маточных артерий, rami vaginales a. uterinae. Маточная артерия, подойдя к шейке матки, отдает нисходящую влагалищную ветвь, ramus vaginalis, которая идет по боковой стенке влагалища, снабжая его ветвями.

Венозный отток осуществляется через мощные венозные сплете­ния plexus uterovaginalis, которые расположены по бокам от влага­лищного канала, в систему маточных вен, vv. uterinae, по которым кровь оттекает в v. hypogastrica той и другой стороны.

Лимфоотток от влагалища происходят в основном в двух направлениях: от верхних отделов влагалища лимфа оттекает в три системы лимфатических узлов — 1 - nodi hypogastrici, 2 - nodi iliaci inferiores и 3 - nodi sacrales; от нижних отделов влагалища — в систему паховых лимфатических узлов - nodi inguinales.

Пороки развития влагалища встречаются весьма нередко. В некоторых случаях имеют место частичная или полная атрезия (заращение) влагалища, atresia vaginalis. В других случаях разви­вается по ходу влагалищного канала расположенная в поперечном направлении перепонка, нарушающая проходимость влагалища. Так как преддверие влагалища развивается из мочеполового синуса, а влагалище из мюллеровых нитей, иногда при формировании влагалищ­ного канала сохраняется разграничивающая, эти отделы мембрана, что и приводит к задержке менструальной крови во влагалище после наступления menses. Постепенно накапливаясь после каждой мен­струации, кровь растягивает влагалище, образуя большие кровяные ско­пления, haematocolpos. Такие же кровяные скопления наблюдаются и при полном заращении отверстия в девственной плеве, atresia hymenalis.

При atresia cervicis наблюдается непроходимость шеечного канала матки, что уже влечет за собой скопление крови в полости матки, haematometra.

Как проявление двусторонней симметрии иногда возникают удвоен­ные влагалища. В этих случаях наблюдается идущая в сагиттальном направлении перегородка, расщепляющая влагалище на две трубки, vagina septa.

2.5. Наружные половые органы. Срамная область женщины, regio pudendalis, представлена наруж­ными женскими половыми органами, pudendum muliebre, к которым относятся большие половые губы, labia majora и вульва, vulva (рис.42).

Под последней понимается комплекс половых частей, которые открываются после раздвигания больших губ.

Большие половые губы отграничены от бедер желобками, sulcus pelviofemoralis, а от малых губ — sulcus nympholabialis. Впереди они соединяются с образованием commissura labiorum anterior, сзади — с образованием commissura labiorum posterior. Между обеими губами залегает срамная щель, rima pudendi. В толще больших губ сосредо­точена жировая клетчатка с фиброзными пучками и венозными спле­тениями. В верхней их половине заканчиваются рассыпающиеся волокна, lig. teres uteri.

1 - лобок; 2 - клитор; 3 - внешнее отверстие мочеиспускательного канала; 4 - девственная плева; 5 - вход во влагалище; 6 - малая половая губа; 7 - большая половая губа; 8 - задняя спайка; 9 - промежность; 10 - отверстие заднего прохода (anus).

Рис.42. Наружные половые органы.

(Большаков О.П.).

Расположенные в пределах вульвы малые половые губы, labia minora, отделены от больших губ sulcus nympholabialis, а изнутри — от девственной плевы или ее остатков — sulcus nymphohymenalis. Кпереди обе labia minora подходят к клитору и соединяются с образованием уздечки, frenulum clitoridis. Впереди клитора имеются еще две складки малых губ, которые, соединяясь, образуют крайнюю плоть, praeputium clitoridis. По направлению назад малые губы посте­пенно уменьшаются и исчезают. В этом месте наблюдается углубление — fossa navicularis. Ладьеобразная ямка ограничена сзади уздечкой губ, frenulum labiorum, расположенной кпереди от задней комиссуры.

При раздвигании малых губ открывается овальное пространство — преддверие влагалища, vestibulum vaginae. Его границы: спереди — клитор, сзади — frenulum labiorum, с боков — labia minora. В глу­бине преддверия открываются два отверстия: впереди — orificium urethrae externum, сзади — introitus vaginae. Первое отверстие моче­испускательного канала имеет звездчатую форму и расположено на особом сосочке, papilla urethralis. Второе отверстие — вход во влага­лище — окаймлено девственной плевой, hymen, либо ее остатками — миртовидными возвышениями, carunculae hymenales s. myrtiformes.

Различают следующие морфологические варианты девственной плевы:

1. Hymen semilunaris — полулунная, наиболее часто встречаю­щаяся форма.

2. Hymen annularis — кольцевидная форма.

3. Hymen fimbriatus — бахромчатая плева, представляющая интерес с судебномедицинской точки зрения: эта форма может быть ошибочно принята за плеву, разорванную во время coitus.

4. Hymen bifenestratus — с двумя отверстиями.

5. Hymen cribriformis — с несколькими отверстиями.

6. Hymen imperforatus — плева без отверстий (по существу — atresia hymenalis).

Формирование девственной плевы происходит на 19-ой неделе внутриутробного развития из дистальных отделов парамезонефрального канала с последующим образованием отверстий в гименальной перегородке. При нарушении этих процессов развивается атрезия девственной плевы.

При атрезии девственной плевы пациентки пубертатного возраста предъявляют жалобы на регулярные, ежемесячные боли распирающего схваткообразного характера, в нижних отделах живота, отсутствие менструальных кровотечений.

При осмотре на кресле обнаруживается нормальное строение и развитие наружных половых органов и отсутствие входа во влагалище.

Гематокольпос (рис.43). выглядит как опухолевидное, синюшного цвета выпячивание девственной плевы из половой щели. При атрезии девственной плевы через прямую кишку определяется растянутое влагалище тугоэластической консистенции с неровной поверхностью.

Рис. 43. Гематокольпос. (Гуркин Ю.А.).

На рисунке 44 показана схема дифференцировки наружных половых органов плода. Слева – девочки, справа – мальчика.

Рис. 44. а - 2-3 мес; б-в - 3-4 мес; г-д - в момент рождения

1 – половая складка; 2 - анус; 3 – половой валик; 4 - половая щель;

5 - половой бугорок; 6 - уретральная складка; 7 - мошоночный валик;

8 - уретральная щель; 9 - половой отросток; 10 - складка внутренней половой губы; 11 - валик наружной половой губы; 12 - вульварнаящель; 13 - шов мошонки; 14 - мошонка; 15 - уретральный шов; 16 - половой член; 17 - малая половая губа; 18 - вход во влагалище; 19 - отверстие уретры; 20 - большая половая губа;

21 – клитор. (Гуркин Ю.А.).

Мочеполовой треугольник (рис. 45). В подкожной клетчатке располагается слабо выраженный листок поверхностной фасции. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треугольников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латерально— седалищно-пещеристая мышца, m. ischiocavernosus; сзади — поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei superficialis.

Под седалищно - пещеристыми мышцами, которые располагаются вдоль нижне-медиальных краев лобково-седалищных ветвей тазовой кости, располагается луковица преддверия, bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное сплетение

Рис.45. Мочеполовой треугольник женщины. (Кованов В.В.).

1 — m. ischiocavernosus; 2 — bulbus vestibuli; 3 — m. transversus perinei profundus; 4 — gl. vestibularis major; 5 — anus и m. sphincter ani externus; 6 — m. bulbospongiosus; 7 — m.transversus perinei superficialis; 8 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 9 — ostium vaginae; 10 — ostium

urethrae externum; 11 — clitoris.