Клиническая анатомия органов женского таза

Общая анатомическая картина и взаимоотношение органов женской половой системы: матки, яичников, маточных труб, влагалища представлены на рисунках 26 и 27.

2.1. Матка, uterus, является производной мюллеровых каналов, за­кладывающихся в раннем эмбриональном периоде. Из этих каналов в верхнем отделе развиваются маточные трубы, а в нижнем в резуль­тате их слияния формируется матка и влагалище. В тех случаях, когда не наступает слияния мюллеровых каналов, возникают те или иные формы пороков развития. Таким образом, механизм развития маточ­ных труб, матки и влагалища объясняет нередко возникающие аномалии развития этих органов.

Рис. 26.Схема матки и придатков. (Николаев А.В.).

Пороки развития женских половых органов довольно разнообразны, и в основном по происхождению могут быть двух типов: в одних случаях, мюллеровы протоки в их нижних отделах совсем не сливаются или сливаются очень низко, в других случаях один из мюллеровых протоков полностью не раз­вивается, в результате чего наступает одностороннее развитие матки.

В первом случае наблюдается различная степень раздвоения матки и влагалища. Таким образом, если матка и влагалище по­лостью разделены на две половины с образованием как бы двух маток, мы имеем удвоенную матку, uterus didelphys; если раздвоение лишь области дна — двурогую матку, uterus bicornis; если внутри матка разделена перегородкой на две полости, такая матка обозначается как uterus bilocularis. При слабой степени раздвоения дна матки, когда образуется в сагиттальном направлении в области дна перехват, или желоб, такая матка называется uterus arcuatus.

Рис. 27. Взаимоотношение органов женской половой системы. Срединно-сагиттальный разрез женского таза. (Николаев А.В.).

При недоразвитии одного из мюллеровых протоков возникает другой вид порока — о д н о р о г о с т ь, uterus unicornis. Для такой матки характерна слабость мускулатуры и часто наличие недораз­витого придаточного рога. Если в таком придаточном роге возникает беременность, возможны при последующем его разрыве сильные, под­час смертельные кровотечения.

Этапы эмбрионального развития мюллеровых протоков представлены в таблице 2.

Весьма характерными и постоянными являются возрастные изменения соотношения размеров шейки и тела матки. Размеры шейки преобладают над размерами тела матки в течение всего внутриутробного периода развития, и в конце беременности длина шейки составляет 2/3 общей длины органа (для данного периода развития это является нормой). С возрастом отношение длины шейки матки к длине ее тела постепенно уменьшается, и к периоду половой зрелости длина тела матки значительно превосходит длину ее шейки. Шейка из массивного бочкообразного тела постепенно превращается сначала в конусообразное, а затем – в цилиндрическое. Если в пубертатном периоде величина шейки превалирует над величиной тела, то речь идет об инфантильной матке. Эти изменения представлены в таблице 3 (Гуркин Ю.А.).

Таблица 2.

Таблица 3.

Взаимоотношение тела и шейки матки на протяжении жизни(Гуркин Ю.А)

Матка у новорожденной располагается в брюшной полости. Примерно к 2-3 годам жизни девочки матка постепенно смещается в полость малого таза. Область наружного зева размещается не ниже линии, соответствующей диагональной конъюгате. Длина матки равна в среднем 30 мм; эта же цифра характерна для длины матки у 10-летней девочки (рис. 28). Тело матки имеет чечевицеобразную форму, дно - слегка вогнутое («седловидное»). Соотношение длины шейки и тела матки равно 3:1. Тело и шейка матки почти не образуют между собой угла. Матка находится в положении anteversio. Форма матки заметно меняется с возрастом. Тело матки с 6-7 летнего возраста начинает понемногу округляться. После10 лет оно уже заметно утолщается и по мере приближения периода половой зрелости постепенно принимает грушевидную форму, присущую полово-зрелому возрасту (рис.29).

Рис. 28. Средняя длина матки и среднее квадратичное отклонение у девочек разного возраста (по Пельцеру В.Г.).

Рис. 29. Схематическое изображение матки на продольных сонограммах плода у девочек разного возраста (по Пельцеру В.Г.).

Миометрий хорошо развит. Не только эндоцервикс, но и эндометрий образуют большое число складок. Внутренний зев шейки матки не сформирован. Наружный зев из точечного (у плода) превращается в щелевидный (у новорожденной). В области наружного зева нередко имеется псевдоэрозия. Цервикальный канал заполнен густой слизью, которая может поступать во влагалище. В эндометрии чаще всего констатируются секреторные изменения. Иногда наблюдается фаза десквамации, сопровождающаяся менструально-подобными выделениями из половой щели.

Возрастные особенности кровообращения матки. До пубертатного возраста кровоснабжение, как и лимфоснабжение является сравнительно скудным. Установлена анатомическая особенность детской матки - полное отсутсвие сосудов в средней части ее передней и задней стенок, а также почти полное отсуствие сосудов в области перешейка детской матки. Также особенностью является то, что у девочек до 10-11 летнего возраста маточная артерия располагается не у самой боковой поверхности, а на расстоянии 1,0-1,2 см от нее и не имеет извилистости. У девочек после 10-11 лет маточная артерия располагается значительно ближе к боковой поверхности матки, а с наступлением менструальной функции появляется извилистость порядковых ветвей маточной артерии. С развитием сосудистой сети, в результате полового созревания и детородной функции, малососудистая зона на границе тела и шейки матки становится менее выраженной. В случаях позднего полового созревания эмбриональная линия бывает выражена особенно четко. Эмбриогенез и органогенез представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Местоположение матки. Расположенная между мочевым пузырем и прямой кишкой матка в нормальных условиях представляет собой весьма мобильный орган. Она значительно изменяет свое местоположение в зависимости от наполнения прилегающих к ней органов. Так, при наполнении ам­пулы прямой кишки матка значительно подается кпереди, при наполнении мочевого пузыря, напротив, она оттесняется кзади. При одно­временном наполнении обоих указанных органов, матка приподнимается кверху, она как бы вытесняется из полости малого таза (рис.30).

Рис. 30.Взаимоотношение наполненного мочевого пузыря (1) и матки (2,3). (Grant’s).

На рисунке 31 изображены матка с придатками, их топографическое взаимоотношение. Форма матки приближается к грушевидной, но несколько сдав­ленной в переднезаднем направлении. Ее суженная часть имеет ци­линдрическую форму и направлена книзу, где и вдается в начальную часть влагалищного канала. Расширенная часть матки направлена в основном кверху, где в зависимости от индивидуальных особенно­стей и наполнения тазовых органов занимает различное положение. Форма матки заметно меняется с возрастом.

Тело матки с 6-7 летнего возраста начинает понемногу округляться. После 10 лет оно уже заметно утолщается и по мере приближения периода половой зрелости постепенно принимает грушевидную форму, присущую половозрелому возрасту.

Матка делится на три отдела: дно, fundus uteri, тело, corpus uteri, и шейку, cervix uteri (рис. 31). Шейка в свою очередь делится на надвлагалищную и влагалищную порции, portio supravaginalis и portio vaginalis.

Размеры матки в нормальных условиях у нерожавшей женщины, nullipara, таковы: длина около 7—8 см, ширина 4 см, при тол­щине 2,5 см. Все указанные размеры матки у многорожавших, multipara, больше на 1—1,5 см. Средний вес матки 50 г, у многорожавших — 100 г. Под дном матки понимается расширенный верхний отдел, расположенный выше отхождения маточных труб. К телу матки отно­сится средний ее отдел, расположенный между местом впадения ма­точных труб и суженным перехватом матки, isthmus uteri, за которым следует шейка матки. Почти ²/₃ протяженности шейки матки относится к надвлагалищной порции. Лишь незначительная часть шейки вдается во влагалище в виде округлой формы выступа. Свободный конец влагалищной части шейки матки имеет две губы — перед­нюю, labium anterius и заднюю, labium posterius.

Рис. 31. Матка с придатками. (Netter F).

Помимо этого, в матке различают две поверхности: переднюю пузырную- facies vesicalis и заднюю — кишечную, facies intestinalis, и два боковых края — margines laterales dexter et sinister.

Стенки матки представлены следующими тремя слоями: сли­зистой оболочкой, мышечной и не полностью покрывающим матку слоем серозного покрова.

Слизистая оболочка, endometrium, без образования подслизистой основы плотно фиксирована к мышечной оболочке. Она содержит двоя­кого рода железы: маточные железы, glandulae uterinae, и шеечные железы, glandulae cervicales. Из шеечных железок могут развиваться слизистые кисты, получающие название ovula Nabothi.

Слизистая матки имеет складчатый характер, причем с возрастом наблюдается сглаживание складок. Более интенсивно развитые продольно расположенные с ответвлениями складки в пределах шейки называются ветвистообразные складки, plicae palmatae.

Характерной особенностью детской матки является складчатость слизистой оболочки, появляющаяся в фетальном периоде как следствие неодинакового темпа роста мышечной стенки и слизистой оболочки матки.

Лишь с 6-7 летнего возраста, с ускорением роста миометрия, складки слизистой оболочки тела матки начинают постепенно сглаживаться и, как правило, к периоду половой зрелости почти полностью исчезают.

Иногда эти складки в области внутреннего зева образуют как бы клапан, который может служить причиной альгодисменореи.

Мышечная оболочка, myometrium, — наиболее мощный слой матки, состоящий из гладких мышечных волокон. В теле матки пучки мышеч­ных волокон располагаются в основном в три слоя: наружный и вну­тренний с продольным расположением мускулатуры и средний — коль­цевой. В пределах шейки — один кольцевой слой с примесью значи­тельного количества эластичных волокон, благодаря чему шейка обла­дает весьма большой плотностью и упругостью (В.А. Тонков). Ука­занные три слоя мышц матки получили название: Stratum musculare submucosum, stratum musculare vasculare, stratum musculare subserosum.

Серозная оболочка матки, peri­metrium, или брюшинный ее покров выстилает матку не полностью. Пе­редняя поверхность матки выстлана брюшиной только в верхней ее по­ловине; задняя поверхность выст­лана брюшиной полностью, причем серозная оболочка сзади высти­лает надвлагалищную часть шейки матки, задний свод и одну верхнюю четверть задней стенки влагалища.

Таким образом, большая часть серозной оболочки матки распо­лагается на задней ее поверхности. Боковые края матки совершенно лишены брюшинного покрова, так как передние и задние листки брюшины, образующие по бокам так называемые широкие маточные связки (рис. 32), находятся на некотором расстоянии друг от друга, благодаря чему и образуются, лишенные брюшины дорожки по бокам матки. Брюшина в области дна и тела плотно приращена к матке; в пределах шейки она фиксирована более рыхло. Этим могут быть объяснены так называемые передние и задние параметриты, при которых инфекция локализуется между передней и задней поверхностью матки и покрывающими ее листками брюшины.

Рис. 32. Связки матки: голубого цвета - широкие, красного - круглые, зеленого - к стенкам и органам таза. (Кованов В.В.).

Полость матки подразделена на два пространства: собственно полость матки, cavum uteri, и канал шейки, canalis cervicis. Границей между ними является внутренний маточный зев, orificium uteri inter­num, а снаружи — перешеек матки, isthmus uteri, отделяющий тело матки от шейки.

На фронтальном разрезе полость матки имеет треугольную фор­му. Вершина треугольника представлена внутренним маточным зе­вом, основание — дном матки, а верхними углами треугольника являются отверстия маточных труб.

Положение матки как в физиологических, так и в пато­логических условиях варьирует в весьма значительной степени. Здесь возможны следующие варианты (рис. 33).

1. Antepositio uteri — вся матка перемещена несколько кпереди.

2. Retropositio uteri — вся матка перемещена несколько кзади.

3. Lateropositio uteri (dextra или sinistra) — вся матка перемещена от средней линии вправо или влево.

Если наблюдается угол между шейкой и телом матки, возможны также следующие варианты.

Рис. 33. Вариации положения матки. (Николаев А.В.).

4. Anteflexio uteri — угол между телом и шейкой открыт кпереди, следовательно, тело матки наклонено вперед.

5. Retroflexio uteri — угол между телом и шейкой открыт кзади, следовательно, тело матки наклонено назад.

6. Lateroflexio uteri (dextra или sinistra) — угол между телом и шейкой открыт вправо или влево, следовательно, тело матки имеет соответственный наклон вправо или влево.

Если ось матки уклоняется в том или ином направлении от оси малого таза, возможны следующие варианты.

7. Anteversio uteri — вся матка наклонена кпереди.

8. Retroversio uteri — вся матка наклонена кзади.

9. Lateroversio uteri (dextra или sinistra) — вся матка наклонена вправо или влево.

Нормальным положением матки является нерезко выраженное состояние anteversio и anteflexio uteri.

Необходимо помнить при этом, что при наполнении тазовых орга­нов —мочевого пузыря или прямой кишки — это сейчас же отражается на положении матки в смысле ее отклонения кпереди или кзади.

Параметрий, parametrium, представляет собой пространство в виде щелевидной полости в толще листков мезометрия. Пространство это, весьма важное в клиническом отношении, имеет следующие гра­ницы: спереди — передний листок мезометрия; сзади — задний листок мезометрия; изнутри — латеральный край матки; снаружи — лате­ральный край широкой связки; сверху — mesovarium (resp. яичник и lig. ovarii proprium) и снизу параметрий свободно сообщается с при­легающей клетчаткой соседних областей, так как листки мезометрия постепенно расходятся книзу.

Таким образом, при параметритах инфекция в силу описанных анатомических условий может через открытую книзу щель сообщаться с четырьмя пространствами малого таза — со spatium paravesicale, spatium parauterinum, spatium paravaginale и spatium pararectale.

Матка снабжается кровью (рис. 34, 35,) преимущественно из a. uterina, беру­щей начало либо из a. hypogastrica, либо из a. umbilicalis. На уровне шейки матки маточная артерия отдает в большинстве случаев одну, две или несколько крупных ветвей (rami cervicovaginales), которые, распределяясь на порядковые ветви в толще матки, переходят на верхние отделы стенок влагалища, где и анастомозируют с порядко­выми влагалищными ветвями системы a. pudenda interna.

Рис. 34. Схема кровоснабжения матки и яичника. (Netter F).

Рис. 35. Ветви внутренней подвздошной артерии. (Netter F).

Таким обра­зом, при различных патологических состояниях (разрыв сосуда при разрыве матки, прорастание артерии опухолью и т. д.), вызываю­щих отклонение в кровоснабжении органа, шейка матки может полу­чать кровь из влагалищных ветвей системы a. pudenda interna.

В основании широких связок матки аа. uterinae отдает крупные ветви, идущие к мочевому пузырю (rami vesicales). Эти ветви распре­деляются на систему сосудов, питающих не только соответствующие отделы стенки мочевого пузыря, но и область пузырно-маточной клет­чатки. Пузырные ветви системы маточной артерии анастомозируют с порядковмыи ветвями аа. vesicales superior et inferior.

Артериальные ветви пузырно-маточной клетчатки анастомози­руют с ветвями rami vaginales, проходящими в клетчатке, окружающей влагалище, и с ветвями, проходящими в клетчатке параметрия.

В самой шейке матки сеть анастомозов между ветвями противо­положных сторон меньше выражена по сравнению с областью тела матки. У детей эта разница не отмечается.

Сеть анастомозов между ветвями противоположных сторон в области тела матки особенно развита в период половой зрелости (рис. 36).

Следовательно, кровоснабжение матки при нарушении проходи­мости сосудов одной половины может восстанавливаться за счет сосудов другой половины.

Рис. 36. Анастомозы сосудов матки. (Татьянченко В.К.).

Маточная артерия или ее яичниковая ветвь в mesovarium анастомозирует с яичниковой артерией или ее ветвью. В результате такого анастомоза в большинстве случаев в mesovarium образуется основная замкнутая артериальная дуга, от которой отходят ветви к яичнику в mesosalpinx, mesovarium и в клетчатку параметрия соответствующей стороны. Этот анастомоз играет чрез­вычайно большую роль в функции кровоснабжения как матки, так и ее придатков.

В старческом возрасте, когда происходят существенные изменения в стенках артериальных сосудов, преимущественно в аа. uterinae, яичниковые артерии выполняют функцию кровоснабжения внутренних половых органов женщины. На рентгенограммах, сделанных с пре­паратов матки и придатков женщин старческого возраста, нередко видны компенсаторно расширенные стволы аа. ovaricae, в то время как просветы маточных артерий резко сужены.

К числу второстепенных окольных артериальных путей матки и ее придатков следует отнести постоянный анастомоз через артери­альные ветви круглых маточных связок, идущих к наружному отвер­стию пахового канала и анастомозирующих с ветвями аа. epigastricae inferiores.

Нередко справа встречается lig. appendiculo-ovaricum, по которой проходит одноименная артерия, являющаяся связующим анастомозом между a. appendicularis и a. ovarica. Слева в 30% случаев встречается lig. mesosigma-ovaricum, через которую идут крупные подбрюшинные артерии к левому яичнику (от аа. sigmoidei a. mesenterica inferior).

Здесь же следует остановиться на системе мельчайших весьма многочисленных артериальных сосудов клетчатки параметрия и ши­роких связок матки, называемых аа. parametrales и аа. ligamentorum latorum uteri (Б.В. Огнев). Эти сосуды отходят на всем протяжении от аа. uterinae и в том числе от анастомотической артериальной дуги mesovarium. Данные сосуды из параметрия идут к боковой стенке таза и являются окольными путями для a. uterina. В области параметрия по mesosalpinx и mesovarium поступают ветви системы яичниковой артерии, а также ветви, берущие начало от a. iliaca externa, a. obturatoria и a. hypogastrica.

Таким образом, коллатеральное кровообращение матки и ее при­датков может осуществляться за счет следующих артерий: аа. ovarica, hypogastrica, iliaca externa, obturatoria, epigastrica inferior, epigastrica superficialis, perinealis, а также и ветвей необлитерированной части a. umbilicalis за счет всех сосудов противоположной стороны, поступающих в толщу стенок матки и влагалища.

Всю систему анастомозов можно разбить на две группы: группу боковых и группу связующих срединных анастомозов, причем послед­ние могут лежать в горизонтальной плоскости по направлению к аркадам, проходящим в толще передней и задней стенок матки, и быть перекрестными, когда кровь идет от правой яичниковой артерии в сторону левой маточной или наоборот.

В динамике развития коллатералей отмечается известная закономерность, которая заключается в том, что в молодом возрасте окольное кровообращение развивается быстрее. У пожилых лиц, если можно так выразиться, происходит угасание функции кровеносных сосудов в связи с возрастными изменениями или под влиянием патологи­ческих процессов.

С наступлением половой зрелости (появлением менструальной функции) увеличивается извилистость порядковых сосудов, а в послеабортном и послеродовом периоде в связи с сокращением матки появ­ляется резкая извилистость основных артериальных стволов. Такое явление следует рассматривать как физиологическое приспособление маточных артерий, которые в этом возрасте спиралеобразно изогнуты с той и другой стороны.

В молодом возрасте, несмотря на сильное растяжение сосудов при беременности и функционально-физиологическое увеличение их диаметра, все же вследствие относительно большей эластичности артериальных стенок в послеродовом периоде происходит хорошее их сокращение как в продольном, так и в поперечном направлении. С увеличением возраста и вследствие изменения гистологической струк­туры элементов ткани стенок кровеносных сосудов, а также потери ими эластичности максимальное сокращение их не происходит или оно неравномерно выражено, в связи с чем образуются более крупные извилины разнообразной величины. В старческом же возрасте наблю­даются склеротические изменения стенок сосудов, их стягивание с уменьшением величины петель и диаметра маточной и яичниковой артерий, а также их ветвей.

У новорожденных основная маточная артерия в пределах параметрия идет несколько отступя от свободного края боковой поверхности органа и через известные интервалы дает непосредственно к нему ветви в горизонтальном и косом направлениях. Маточная артерия в детском возрасте окружена незначительным количеством жировой клет­чатки.

С увеличением возраста женщины основной ствол маточной артерии начинает приближаться к самому органу, отдавая к передней и задней стенкам его ветви первого порядка; от них идут ветви последующих порядков, которые в толще стенки матки богато анастомозируют с ветвями противоположной стороны. В этот период маточные артерии окружает несколько большее количество жировой клетчатки.

В период половой зрелости женщины, как правило, основные маточные сосуды близко прилегают к стенке матки и окружены зна­чительным количеством жировой ткани; только в отдельных случаях аа. uterinae могут отстоять от края матки на 4—8 мм.

В климактерическом периоде основные стволы также довольно близко прилегают к боковым ребрам матки и лишь в период мено­паузы наблюдается постепенное увеличение расстояния между a. uterina и ребром матки, видимо, за счет гипопластических изменений, происходящих в органе.

В более позднем возрасте (от 60 до 69 лет) главный маточный ствол отстоит от боковой поверхности матки на большем расстоянии. В возрасте от 70 до 89 лет основные сосуды матки отстоят от ее боковой поверхности на расстоянии от 2 до 12 мм.

Касаясь второго важного вопроса — о питании придатков матки (рис. 34), следует отметить, что в брыжеечном аппарате придатков (в mesoderma, mesosalpinx и mesovarium) образуются артериальные и веноз­ные дуги (иногда двойные), различно выраженные по диаметру и вели­чине. Кроме этих специальных сосудов, расположенных в mesosalpinx и mesovarium, труба питается за счет продолжающихся в нее ветвей, берущих начало от внутриматочных сосудов, а яичники — за счет сосудов, идущих в 1-ta ovarii proprii, также берущих начало непосред­ственно от внутриорганных сосудов аа. uterinae.

Круглые маточные связки питаются в основном за счет мельчай­ших маловетвящихся сосудов, идущих в нее как из тела матки, так и от сосудов широкой маточной связки; иногда в самой связке в сто­рону ее дистального отдела проходят довольно крупные сосуды диа­метром до 700 микрон и даже 1 мм.

Яичник со стороны трубного края и фимбриальный отдел трубы питаются за счет мощного сосудистого коллектора a. ovarica, причем наблюдаются различные варианты в зоне распределения этих ветвей (рис. 34).

Кровоснабжение матки и ее придатков может осуществляться за счет любого сосуда, подходящего к матке как со стороны ее шейки и тела, так и со стороны яичников. Окольное кровообращение воз­можно при блокаде одного, двух, трех и даже всех четырех основных сосудов, направляющихся к этому органу и его придаткам. Возможна даже блокада двух основных стволов — аа. uterinae или аа. ovaricae — при резко выраженных воспалительных процессах с последующими периартериитом, артериитом и тромбозом артериаль­ных стволов, при прорастании или сдавлении их опухолью. В таких случаях в окольном кровообращеини особую роль играют сосуды связочного аппарата матки и области параметрия; эти сосуды начинают увеличиваться в диаметре, причем между ними образуются обильные анастомозы.

Вопрос об окольном кровоснабжении тесно связан с вопросом зон распределения сосудистых ветвей. В ряде случаев аркады со сто­роны ветвей a. ovariea питали почти все придатки и большую часть матки. Иногда яичниковая артерия, доходя до угла матки, питает весь этот угол, начальную часть трубы и отдает ветви к lig. rotundum, снабжая кровью часть верхнего отдела ребра матки. Следовательно, в указанных случаях снабжение кровью женских внутренних половых органов осуществляется преимущественно за счет яичниковой артерии.

В некоторых случаях аа. ovaricae анастомозируют с системами аа. uterinae, образуя по одной или по две аркады, от которых отходят сосуды к трубам и яичникам. В других случаях труба матки и яичник получают питание преимущественно из системы a. uterinae; анасто­моз при этом отчетливо выражен (за счет разницы диаметров a. uterina и a. ovariea), осуществляясь у трубного края яичника.

Знание условий кровоснабжения труб яичников, а также всего связочного аппарата необходимо для рационального применения вся­кого рода хирургических вмешательств, а именно: при резекции яичника в случае патологических изменений его; при ампутации или резекции трубы по поводу трубной беременности; при резекции трубы в случае беременности в средней ее части; наконец, при ампу­тации трубы по поводу внематочной беременности или облитерации просвета трубы вследствие воспалительного процесса.

При всех этих хирургических вмешательствах необходимо учи­тывать возможность восстановления окольного кровообращения в целях максимального сохранения остаточной функции этих органов.

Касаясь общей структуры анастомозов двух сосудов, можем сказать, что крайние формы вариантов ветвлений данных сосудов, когда придатки питаются преимущественно из системы маточной арте­рии или яичниковой артерии, встречаются сравнительно редко; пита­ние матки и придатков, осуществляемое за счет системы и маточных и яичниковых артерий, встречается значительно чаще. Наконец, нередки случаи, когда придатки одной стороны снабжаются кровью преиму­щественно из системы яичниковой артерии.

В ряде случаев при изучении анастомотических сосудистых аркад придатков матки трудно определить, где находится место стыка этих анастомозов. По материалам Б.В. Огнева и В.Х. Фраучи (1960) в большинстве случаев анастомоз между маточной и яичниковой артериями определялся в виде одной сосудистой дуги, идущей в основании mesovarium почти на всем протя­жении одинакового диаметра и в единичных случаях в виде двух дуг различного диаметра. Эти дуги могут проходить в брыжейках трубы и яичника; иногда одна из таких дуг проходит непосредственно по брыжеечному краю трубы или собственной связки яичника, вплотную прилегая на всем своем протяжении.

Все эти варианты необходимо учитывать в целях сохранения воз­можно большей части наружного отдела трубы при имплантации трубы в просвет полости матки. В случае резекции или ампутации наружного отдела трубы указанные варианты также имеют немалое значение и их необходимо учитывать при сшивании двух оставшихся от­делов трубы, имея в виду, что основная часть ее должна питаться глав­ным образом за счет системы либо маточной, либо яичниковой артерии.

При изучении артериальных сосудов, подходящих к яичнику, мы также выделили несколько вариантов, причем деление собственно яичниковых ветвей на систему сосудов яичниковой артерии и маточной артерии иногда производилось чисто условно, поскольку истинную границу между этими сосудами порой установить было крайне трудно.

В единичных случаях все яичниковые сосуды происходят из системы a. ovarica. В подавляющем же большинстве случаев наружная половина или ²/₃ яичника (соответствующие его трубному краю» питаются из системы яичниковой артерии, в то время как внутренняя половина или ¹/₃ (соответствующие маточному краю) — за счет маточ­ной артерии.

При изучении внутрияичниковых ветвей, выходящих из системы a. uterina и a. ovarica, установлено, что в одних случаях эти сосуды со стороны ворот яичников идут параллельно (в 8% случаев), причем граница между ними определяется лишь условно. В ряде других случаев данные артерии сходятся под острыми или прямыми углами, следуя от трубного или маточного полюса ворот яичников. При этом между группами ветвей, принадлежащих к системе той и другой артерии соответственно воротам яичника образуется кровораздел. Этим кроворазделом является относительно бессосудистое в отноше­нии крупных сосудов поле; в подавляющем большинстве случаев оно имеет форму вертикально поставленного прямоугольника (16% случаев) или треугольника (66% случаев), основание и высота кото­рого весьма переменной величины. Иногда основание такого треуголь­ника (кровораздела) доходит до 3-6 мм, а высота до 0,8 см (расстояние от ворот до свободного выпуклого края яичника).

Приведенные данные о кровеносных сосудах имеют большое практическое значение при операциях, например частичного иссечения яичника со стороны того или другого полюса, с целью сохранения функциональной способности организма.

Особое значение в развитии окольного кровообращения матки и ее придатков Б.В. Огнев и В.Х.Фраучи (1960) придают аа. ligg. latorum uteri и аа. parametrales, которые при блокаде всех основных сосудов в условиях патологии обеспечивают кровью матку, ее придатки и весь связочный аппарат.

Венозный отток от матки осуществляется по трем направлениям, беря начало от мощного венозного сплетения, расположенного главным образом по бокам матки, влагалища. Сплетение это полу­чило название plexus venosus uterovaginalis.

От дна матки венозный отток происходит преимущественно по системе vv. ovaricae прямо в нижнюю полую вену, а слева — в левую почечную вену. По этой же системе вен оттекает кровь от яичников и маточных труб.

От тела матки и надвлагалищной части шейки венозная кровь оттекает по системе vv. uterinae, которые впадают в vv. hypogastricae.

От влагалищной части шейки и от влагалища кровь оттекает непосредственно в v. hypogastrica.

Описанные три направления оттока венозной крови являются в значительной мере условными, так как провести точную границу «кровораздела» между отдельными частями матки, разумеется, невоз­можно.

Необходимо помнить также, что plexus venosus uterovaginalis широко анастомозирует впереди с plexus vesicalis и plexus pudendus и сзади — с plexus haemorrhoidalis.

2.2. Яичники. Каждый из двух имеющихся у женщины яичников, ovarium, располагается в особой яичниковой ямке, fossa ovarica. Эта ямка за­легает в сосудистой вилке, образованной спереди vasa iliaca externa и сзади vasa hypogastrica. Снизу яичниковая ямка ограничена а. uterina. Дно ямки образовано m. obturator internus с покрывающей эту мышцу брюшиной. В этой ямке яичник лежит почти строго верти­кально. Размеры яичника в среднем таковы: длина 3-5 см, ширина 1,5-3 см при толщине 1-1,5 см. Форма яичника приближается к уплощенному эллипсоиду. Вес его равен 5-8 г.

В яичнике имеются две поверхности: наружная, fades late­ralis, направленная к боковой стенке малого таза, и внутренняя,fades medialis, обращенная в полость малого таза. В яичнике имеются также два конца и два края. Верхний или трубный конец, extremitas tubaria, направлен к вершине описанной сосудистой вилки; нижний — маточный конец, extremitas uterina, переходит в lig. ovarii proprium и тем самым фиксирован к боковой поверхности матки.

Один из краев яичника направлен кзади, другой кпереди. Назад значительно вдается так называемый свободный край яичника, margo liber, вперед к широкой маточной связке, точнее к mesovarium, направлен второй прямой край яичника, margo mesovaricus.

Брюшинного покрова яичник лишен почти полностью, за исключением особого кольца в заднем листке широкой маточной связки, где он фиксирован. Таким образом, вся основная свободная поверхность яичника, направленная назад, брюшиной не покрыта. Аналогичным образом узкая полоска margo mesovaricus, направленная кпереди, также брюшиной не покрыта. На границе же между margo liber и margo mesovaricus располагается кольцевидная белая полоска брюшины, укрепляющая яичник в заднем листе широкой маточной связки (точнее в mesovarium). Это кольцо брюшины получило назва­ние кольца Фарра — Вальде й ер а.

Можем составить себе представление об отношении яичника к брюшине, если вообразить в заднем листке широкой маточной связки отверстие с утолщенным ободком — это и есть кольцо Фарра, в котором, «как стекло в часовой оправе», вставлен и укреплен яичник. Таким образом, своим узким передним краем margo mesovaricus яичник направлен вперед в промежуток между листками широкой маточной связки, то есть в параметральное пространство. Своим задним свободным краем, margo liber, яичник вдается в excavatio rectouterina (иначе в дугласово пространство).

В пределах margo mesovaricus располагается hilus ovarii, куда вступают из параметрального пространства сосуды и нервы.Отделение созревших яйцевидных фолликулов осуществляется со всей задней свободной поверхности яичника непосредственно в excavatio rectouterina.

Рис 37. Связочный аппарат яичника. (Netter F).

Связочный аппарат яичника (рис.37) представлен следующими связками:

1. Lig. suspensorium ovarii s. lig. infundibulopelvicum — подвешивающая связка яичника— представляет собой склад­ку брюшины, зависящую от прохождения здесь сосудов, vasa spermatica interna s. vasa ovarica. Связка эта тянется от вершины описанной сосудистой вилки, направляется вниз и достигает extremitas tubarii ovarii, а также ostium tubae abdominale (отсюда и второе название — lig. infundibulopelvicum).

2. Lig. ovarii proprium — собственная связка яични­ка — плотная округлой формы связка, состоящая из фиброзной ткани с гладкими мышечными волокнами. Связка эта тянется от angulus lateralis uteri к extremitas uterina ovarii и расположена дугообразно: близ матки она идет горизонтально, близ яичника — вертикально. Связка эта весьма варьирует по своей длине. В случае развития короткой lig. ovarii proprium яичник может касаться боковой поверхности матки.

3. Lig. appendiculoovaricum — непостоянная и, по-видимому, редко встречающаяся связка, описанная Клядо. Тянется в виде складки брюшины от области червеобразного отростка к правому яичнику, содержа волокнистую соединительную ткань, мышечные волокна, кровеносные и лимфатические сосуды. Связка эта, по мнению неко­торых авторов, обусловливает взаимозаинтересоваиность между пра­вым яичником и червеобразным отростком при возникающих в них воспалительных процессах.

Кровоснабжение яичника (рис. 38) осуществляется из двух сис­тем: из a. spermatica interna s. ovarica и за счет ramus ovarii a. uterinae. Яичниковая артерия берет начало в поясничной области от брюшной аорты, ниже отхождения почечных артерий (рис. 39), нисходя в малый таз в описанной связке брюшины — lig. suspensorium ovarii, и проникает из параметрия к margo mesovaricus, где анастомозирует с ramus ovarii a. uterinae. Такой незаметный переход одного сосуда в другой носит название inosculatio. От этих слившихся двух сосудов направляются к hilus ovarii под прямым углом несколько ветвей, проникающих через margo mesovaricus в сторону яичника.

Рис. 38. Кровоснабжение яичника. (Netter F).

Рис.39. Ветви брюшной аорты и нижней полой вены. (Кованов В.В.).

1 — a. phrenica inferior sinistra; 2 — a. suprarenalis media;3 — aa. uprarenales superiores; 4 — gl. suprarenalis; 5 —v. suprarenalis; 6 — a. suprarenalis inferior; 7 — a. renalis; 8 —ren; 9 — звездчатые вены; 10 — v. ovarica sinistra;11—a. mesenterica superior; 12 — v. renalis; 13 —aa. ovaricae; 14 — v. testicularis (ovarica)dextra; 15 — v. cava inferior; 16 — aorta; 17—truncus coeliacus.

Ramus ovarii a. uterinae является одной из трех основных ветвей маточной артерии. Первая ветвь — ramus vaginalis направляется вниз, вторая ветвь — ramus ovarii идет по нижнему краю lig. ovarii proprium к margo mesovaricus яичника и третья ветвь — ramus tubarius направ­ляется по нижнему краю маточной трубы к области воронки.

Венозный отток от яичника осуществляется прежде всего в plexus venosus ovaricus, который располагается у hilus ovarii. Отсюда отток крови направляется по двум системам: по v. ovarica кверху и вниз в мощное сплетение — plexus uterovaginalis.

Яичниковые вены справа и слева впадают различно (рис.39): v. ovarica dextra впадает в v. cava inferior непосредственно, a v. ovarica sinistra — в v. renalis sinistra. Часть крови яичника направляется книзу в систему маточных вен, которые уже впадают в v. hypogastrica.

Лимфоотток от яичников направляются по ходу v. ovarica в околоаортальные лимфатические узлы, расположенные в поясничной области по бокам от аорты. Эти узлы являются, таким образом, регио­нарными узлами яичника. Один из таких регионарных узлов яичника в поясничной области принимает лимфу и из желудка, чем и объяс­няется так называемая крукенберговская форма рака, при которой наблюдается одновременное поражение раком как правого яичника, так и желудка.

Пороки развития яичников довольно разнообразны. Чаще встречается врожденное одностороннее отсутствие яичника. Не говоря уже о полном отсутствии обоих яичников, даже и при односторонней aplasia ovarii наблюдаются резкие расстройства физического и психического развития у этих субъектов. В некоторых случаях наблюдаются различные варианты положения яични­ков. При неполном опущении яичников в малый таз, descen­sus ovariorum, как правило, наблюдается инфантилизм половой системы.

При короткой lig. rotundum uteri матка значительно наклонена кпереди и при короткой lig. ovarii proprium тянет за собой кпереди и яичник, подводя его к annulus inguinalis abdominalis. Этим объясня­ются нередко возникающие яичниковые паховые грыжи, hernia ingui­nalis ovarica.

При врожденной слабости венозных сосудов нередко возникают варикозные расширения яичниковых вен, varices venarum ovaricae, дающие во многих случаях ряд расстройств: маточные кровотечения, боли и пр.

Весьма частые воспалительные процессы яичников и труб легко объясняются специфическими анатомическими условиями: женская брюшная полость является незамкнутой и сооб­щается отверстиями маточных труб с полостью матки, а далее и с окружающей средой.

Вот почему при малейшем ослаблении барьерной системы (слизи­стая пробка шейки матки, специфическая среда секрета влагалища и ряд других) инфекция восходящим путем по влагалищу, матке и трубам без труда достигает яичников, где и локализуется. Этими же анатомическими условиями объясняются также нередко возникаю­щие пельвеоперитониты.

Date: 2016-01-20; view: 7015; Нарушение авторских прав