Фасции таза

По своему происхождению все фасции таза могут быть отнесены к группам соединительнотканных или мышечных фасций. Исключе­ние составляет septum rectovesicale, являющаяся производной брюшин­ного покрова и поэтому относящаяся к так называемым целомическим фасциям.

Для удобства восприятия все фасции таза мы подразделили на две группы: фасции таза и фасции промежности. Первые фасции расположены над диафрагмой таза, т. е. выше m. levator ani, а следовательно, в пределах cavum pelvis subperitonaeale; фасции промежности залегают ниже m. levator ani и соответствуют cavum pelvis subcutaneum.

Мы будем рассматривать тазовую фасцию как непосредственное продолжение в полость большого, а затем и малого таза поперечной фасции живота, fascia transversa.

Спускаясь вниз, fascia transversa фиксируется к гребешку под­вздошной кости (точнее к labium mediale cristae iliacae), выстилает m. iliacus и здесь получает уже название fascia iliaca (рис. 7).

Рис. 7. Брюшина и фасции дна малого таза; вид спереди (Кованов В.В.).

1 — ureter; 2 — v. iliaca communis dextra; 3 — a. iliaca communis sinistra; 4 — n. femoralis; 5 — v. iliaca externa sinistra; 6 — rectum; 7 — fossa schiorectal sinistra; 8 — m. sphincter ani externus; 9 — m.levator ani; 10 — fascia diaphragmatis pelvis superior; 11 —fascia diaphragmatis pelvis inferior;

12 — m. obturatorius internus; 13 — peritoneum; 14 — m. psoas major; 15 — m.iliacus.

Перекинувшись через linea terminalis и прикрепившись на пути к ней, fascia iliaca нисходит в малый таз, где выстилает его стенки. Здесь эта фасция получает название lamina parietalis fasciae pelvis. Дойдя внизу до arcus tendineus m-li levatoris ani, фасция поворачивает на эту мышцу, называясь здесь уже fascia diaphragmatis pelvis superior. Спускаясь no m. levator ani вниз и медиально, эта фасция формирует другую сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis. От этой дуги отходит fascia endopelvina, покрывающая внутренние органы таза: мочевой пузырь, влагалище, прямую кишку. Эта фасция формирует связки пузыря: ligamenta pubovesicalia lateralia и lig. pubovesicale medium (рис 8).

Утолщаясь книзу, fascia endopelvina образует вокруг прямой кишки нечто вроде фасциального влагалища (чехол) - capsula ampullae recti (seu Amussati).

Рис. 8. Фасции и клетчаточные пространства женского таза в горизонтальном распиле (Кованов В.В.).

1 - fascia pelvis parietalis;2 - spatium prevesicale; 3 - fascia pre- vesicalis;

4 - vesica urinaria; 5 - m. obturatorius internus; 6 - spa­tium laterale;

7 - fascia pelvis visceralis; 8 - spatium retrovesicalis; 9 - aponeurosis periteneoperinealis 10 - rectum; 11 - fascia rectalis; 12 - spatium retrorectale; 13 - vesicula seminalis; 14 - uterus; 15 - spatium pararectale; 16 - parametrium.

К фасциям промежности прежде всего надо отнести поверхност­ную промежностную фасцию, fascia perinei superficialis. Она расположена сразу под слоем подкожной клетчатки и в мочеполовом треугольнике покрывает m. transversus perinei super­ficialis et m. ischiocavernosus. В прямокишечном треугольнике эта фасция выстилает жировую клетчатку fossa ischiorectalis. Переходя на внутреннюю поверхность m. obturator internus, эта фасция превращается в fascia obturatoria. Поднявшись выше и встретив нижнюю поверхность m. levator ani, фасция переходит на эту мышцу, превращаясь здесь в fascia diaphragmatis pelvis inferior. Таким образом, fossa ischiorectalis окружена с трех сторон соединительнотканными фасциями: снаружи — fascia obturatoria, внутри — fascia diaphragmatis pelvis inferior и снизу — fascia perinei super­ficialis.

В пределах переднего промежностного треугольника, trigonum urogenitale, располагаются под поверхностным слоем мышц еще две плотные фасциальные пластинки миогенного происхождения, между которыми залегает m. transversus perinei profundus. Каждая из этих пластинок имеет треугольную форму и натянута между внутренними поверхностями нижних ветвей седалищных и лобковых костей. Нижняя пластинка называется lamina inferior membranae urogenitalis; верхняя — lamina superior membranae urogenitalis. В этих пластинках имеются отверстия для мочеиспускательного канала, влагалища, сосудов и нервов.

Около лобкового угла дуги обе пластинки, приближаясь друг к другу, приходят в соприкосновение и, срастаясь, превращаются в очень прочную связку -— lig. triangulare urethrae (s. membrana Carassoni).

Здесь следует добавить, что пристеночный листок fascia pelvis, выстилая верхнюю часть m. obturator internus (выше arcus tendineus m. levatoris ani), прикрывает собственную фасцию этой мышцы, кото­рая называется fascia obturatoria. Та часть пристеночной тазовой фас­ции, которая покрывает m. piriformis, называется fascia piriformis.

Стоящая несколько особняком целомическая фасция septum rectovaginale — расположена в виде широкого листа во фронтальной плоскости между прямой кишкой и влагалищем. Она начи­нается от дна брюшинного мешка, являясь как бы продолжением слипшихся или облитерированных переднего и заднего листов, фор­мирующих у женщин — excavatio rectouterina (fascia Denonvillier) и является той фронтальной перегородкой, которая и разделяет описанные выше два пространства.

В состав боковых стенок малого таза входят пристеночные мышцы: грушевидная (m. piriformis) и внутренняя запирательная (m. оbturatorius internus) (рис. 9).

М. obturator internus — внутренняя запирательная мышца залегает на внутренней поверхности запирательного отверстия и чинается по его окружности от тазовой кости и от membrana obturatoria. Направляясь кнаружи, мышца проходит через foramen ischiadicum minus и прикрепляется к fossa trochanterica.

М. piriformis иннервируется из крестцового сплетения (Si-т. obturator internus — L₅, S₁-S₂.

Третья мышца — m. coccygeus — копчиковая мышца, не всегда хорошо развитая, располагается на тазовой поверхности lig. sacrospinosum. Она берет начало от spina ischiadica и прикрепляется к боковой поверхности двух нижних крестцовых и двух верхних копчиковых позвонков. К ней примыкает задний край m. iliococcygeus, составляя вместе с m. pubococcygeus общую мышечную пластинку тазовой диафрагмы.

Рис 9. Мышцы таза, вид сверху (Grant’s).

Грушевидная мышца берет начало от внутренней поверхности крестца, проходит через большое седалищное отверстие и прикрепляется к большому вертелу по его задней поверхности. Пройдя через большое седалищное отверстие, мышца полностью отверстие не выполняет, оставляя по верхнему и нижнему краям щелевидные над- и подгрушевидные отверстия (foramen supra – et infrapiriforme).

Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза в ягодичную область направляется верхний ягодичный сосудисто - нервный пучок (рис.10).

Рис. 10. Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок (Кованов В.В.).

1 — m. gluteus medius; 2 — m. gluteus minimus; 3 — vasa glutea superiora,

n. gluteus superior (r. inferior); 4 —m. piriformis; 5 — n. ischiadicus;

6 —m. gemellus superior; 7 — m. gluteus maximus; 8 — vasa glutea inferiora, n. gluteus inferior; 9 — vasa pudenda interna, n. pudendus; 10 — lig. acrotuberal; 11 — r. superficialis a. gluteae superioris; 12 — vasa glutea superior, n. gluteus superior (r. superior).

Через подгрушевидное отверстие проходят - седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто - нервный пучок и половой сосудисто - нервный пучок (рис. 11).

Внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus) начинается от внутренней поверхности передне - боковой стенки таза и запирательной мембраны. В ягодичную область мышца проходит через малое седалищное отверстие. Через это же отверстие из ягодичной области в седалищно - анальную (седалищно - прямокишечную) ямку проходит половой сосудисто - нервный пучок (a.et.v. pudendi interni, n. pudendus)

Рис. 11. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок (Кованов В.В.).

1 — m. gluteus maximus; 2 — vasa glutea inferiora, n. gluteus inferior; 3 —

a. comitans n. ischiadici; 4 — m. quadrates femoris; 5 — m. adductor minimus;

6 — n. ischiadicus; 7 — n. cutaneus femoris posterior; 8 — m. biceps femoris;

9 — m. semitendinosus и m. semimembranosus; 10 — tuber ischiadicum; 11 —

lig. sacrotuberale; 12 — mm. gemelli и m. obturatorius internus; 13 — vasa pudenda interna, n. pudendus; 14 — m. рiriformis

Мышцы и кости боковых стенок малого таза выстланы пристеночной фасцией таза, fascia pelvis parietalis.

Дно полости малого таза образуют диафрагма таза (diaphragma pelvis) и, частично, мочеполовая диафрагма (diaphragmа urogenitale) (рис. 12).

Диафраграма таза образована мышцей, поднимающей задний проход (m. levator ani), седалищно – копчиковой мышцей (m. ischiococcygeus), верхней и нижней фасциями диафрагмы таза, являющимися частью fascia endopelvina.

Рис. 12. А – промежность, Б – элементы мочеполового треугольника (Grant’s).

Мышца, поднимающая задний проход (леватор), начинается от сухожильной дуги, arcus tendineus musculi levator ani (дуга является утолщением fascia obturatoria) и, соединяясь с такой же мышцей противоположной стороны, опускается в виде воронки вниз, сплетается с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода (m.sphincter ani externus). Переднемедиальные пучки m.levator ani не смыкаются и между ними видна верхняя поверхность мочеполовой диафрагмы (diaphragmа urogenitale). Она состоит из мембраны промежности, глубокой поперечной мышцы промежности и наружного сфинктера уретры. Передние границы леватора гинекологи называют ножками, их ушивают при леваторопластике.

Диафрагма таза – основной удерживающий аппарат органов таза. При наличии дефектов в диафрагме таза (разрывы, надрывы, растяжения) может наступить выпадение органов таза. При операциях по поводу выпадения органов таза (влагалища, матки, прямой кишки) наряду с подвешивающими операциями необходимо восстанавливать тазовое дно (леваторопластика). Диафрагма таза закрывает только задненижние отделы промежности.