Рак легкого

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной 56 лет, электросварщик, поступил накануне в терапевтическое отделение ЦРБ с жалобами на общую слабость, кашель, со скудной мокротой, субфебрильную температуру. Считает себя больным около 3-х недель, после перенесенной острой респираторной инфекции. В анамнезе отмечает дважды перенесенную правостороннюю пневмонию. Работает в сельхозтехнике. Курит с 12 лет. Алкоголь употребляет умеренно.

Данные объективного обследования: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких: слева - рассеянные сухие хрипы, справа - ослабление дыхания в верхних отделах, сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Температура - 37,6°С. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Во время обхода при кашле впервые обнаружены прожилки крови в мокроте.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план дополнительных диагностических мероприятий.

4. Составьте план лечения больного.

5. Прогноз трудоспособности больного?

6. Составьте план мероприятий по профилактике рака.

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак легкого, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – рак легкого, туберкулез.

3. Дополнительное обследование: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, спиральная КТ, бронхоскопия, биопсия опухоли, морфологическое исследование, УЗИ брюшной полости, КТ головного мозга, исследование функции внешнего дыхания.

4. План лечения – хирургическое лечение (объем в зависимости от распространенности опухолевого процесса), лучевая и химиотерапия с учетом морфологии опухоли.

5. Прогноз сомнительный.

6. План мероприятий по профилактике рака: больные с хронической пневмонией должны быть поставлены на диспансерный учет у онколога ЛПУ для обследования каждые 6 месяцев и назначения лечения; санпросвет работа среди населения о вреде курения и злоупотреблении алкоголя.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2..

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

На прием к терапевту обратился мужчина, 56 лет. Около месяца назад при флюорографии у него было обнаружено «затемнение» в легких. Пациент был направлен к фтизиатру, но данных за туберкулез не выявлено. Рекомендовано дообследование в участковой поликлинике.

Жалоб на момента осмотра не предъявляет. Из анамнеза установлено, что пациент страдает хроническим бронхитом, частными респираторными заболеваниями, курит в течение 26 лет. Работает столяром на мебельном комбинате.

Данные объективного обследования. Правильного телосложения, кожные покровы и слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких - рассеянные сухие хрипы, тоны сердца приглушены. АД- 140/90 мм рт. ст., пульс - 78 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. На представленных рентгенограммах в средней доле правого легкого определяется четкая тень до 3 см в диаметре, не связанная с корнем легкого. Последний расширен.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Стадия заболевания по клинической и международной классификации?

4. Составьте план дополнительных диагностических мероприятий.

5. Составьте план лечения больного.

6. Прогноз трудоспособности больного?

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак легкого, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – рак легкого, туберкулез.

3. Предполагаемая стадия IIа T2N1M0.

4. Дополнительные методы обследования: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, спиральная КТ, бронхоскопия, биопсия опухоли, морфологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ головного мозга, исследование функции внешнего дыхания.

5. План лечения – хирургическое, лучевая и химиотерапия с учетом морфологии опухоли.

6. Прогноз сомнительный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной Х. 63 лет, рабочий никельной промышленности. Обратился к участковому врачу с жалобами на слабость, боли в верхней части правого плеча с распространением на локтевую поверхность, охриплость голоса, опущение правого верхнего века, слабость мышц кисти. Данные анамнеза: курит, алкоголь употребляет умеренно.

Данные объективного обследования: обращает на себя внимание наличие синдрома Горнера. Периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, притупления перкуторного звука нет.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: справа в пределах верхней доли определяется округлое образование с лучистыми контурами до 3см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

УЗИ органов брюшной полости: в печени определяется 2 округлых образования с нечеткими контурами от 1,5 до 5см в диаметре. При пункции: аденокарцинома.

Сцинтиграфия костей скелета – патологического накопления радиофармпрепарата не выявлено.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какое исследование нужно провести для верификации диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

4. Прогноз трудоспособности больного?

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак верхушки правого легкого с синдромом Панкоста и метастазами в печень.

2. Для верификации диагноза необходимо выполнить чрезкожную трансторакальную пункцию опухоли правого легкого под УЗИ контролем.

3. Хирургическое лечение в объеме правосторонней лобэктомии. Лучевая терапия. Химиотерапия. Радиочастотная термоаблация очагов в печени.

4. Прогноз неблагоприятный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная Б. 63 лет, работает дорожной рабочей около 35 лет, не курит. Мать умерла от рака легкого. Обратилась с жалобами на сухой кашель, периодические боли в левой половине грудной клетки.

Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, притупления перкуторного звука нет.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: справа - без патологии, слева - в 6-м сегменте определяется округлое образование с лучистыми контурами до 3-х см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Бронхоскопия: слизистая трахеи и бронхов без патологии.

УЗИ органов брюшной полости: печень, почки - без патологии.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

3. Составьте план лечения больного.

4. Прогноз трудоспособности больного?

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак легкого, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – рак легкого, туберкулез.

3. План лечения – хирургическое лечение (объем оперативного вмешательства зависит от распространенности опухолевого процесса), лучевая и химиотерапия с учетом морфологии опухоли.

4. Прогноз сомнительный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

При профилактическом флюорографическом обследовании у больного Л.,32 лет, в верхней доле левого легкого обнаружена округлой формы гомогенная тень с четкими границами, диаметром 5 см.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Каков объем диагностических мероприятий для постановки диагноза?

Эталон ответов:

1. Предполагаемый диагноз - опухоль правого легкого.

2. Дифференциальная диагностика – рак легкого, туберкулез, карциноид и доброкачественные опухоли легкого.

3. Объем диагностических мероприятий: рентгенография и спиральная КТ органов грудной клетки, бронхоскопия с биопсией опухоли, морфологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ головного мозга, исследование функции внешнего дыхания, туберкулиновые пробы.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 6.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная Т., 31 года, поступила с жалобами на сухой непродуктивный кашель, слабость, субфебрильную температуру. Больной себя считает в течение последних 6 месяцев, когда стала отмечать общее недомогание к концу рабочего дня (работает кассиром). При флюорографии выявлено расширение тени верхнего средостения. Флюорографию проходила ежегодно – без патологии. За время болезни похудела на 2 кг.

Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, нормального питания. Над ключицей справа определяется единичный лимфоузел до 1,5см, плотный, подвижный. Щитовидная и молочные железы без патологии. Аускультативно - дыхание над легкими проводится по всем полям равномерно, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные. АД 130/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, хорошего наполнения, ЧСС 74 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

При УЗИ органов брюшной полости признаков очаговой патологии не выявлено.

В общем анализе крови: эритроциты - 3,0 млн., Нв - 85 г/л, лейкоциты - 11 тыс., э-1 п-3 с-67 л-18 м-11, СОЭ 56 мм/час.

КТ грудной клетки – в области верхнего средостения увеличение медиастинальных лимфоузлов, другой патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план обследования больного.

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на новообразование средостения, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – метастазы в лимфоузлы средостения, медиастинальная форма рака легкого, тимома, лимфопролиферативное заболевание.

3. Дополнительные методы обследования: фиброгастродуоденоскопия биопсия лимфоузла правой надключичной области с морфологическим исследованием биоптата, ПЭТ/КТ исследование, медиастиноскопия с биопсией.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 7.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной В., 38 лет, поступил с жалобами на чувство тяжести за грудиной, сухой непродуктивный кашель, одышку при нагрузке. Больным себя считает в течении последних трех месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. Известно, что последние 5 лет флюорографию не проходил. Повышения температуры, эпизодов кровохаркания не было.

Объективно: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, нормального питания. Обращает внимание одутловатость лица, пульсация шейных вен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно границы верхнего средостения расширены вправо. Аускультативно справа спереди над верхней долей дыхание резко ослаблено, над остальными отделами легких – дыхание нормальное. Тоны сердца ясные, АД 130/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, хорошего наполнения, ЧСС 74 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

При УЗИ органов брюшной полости признаки калькулезного холецистита; очаговой патологии не выявлено.

В общем анализе крови: эритроциты 4,3 млн., Нв 135 г/л, лейкоциты 7 тыс., э-1 п-3 с-67 л-18 м-11, СОЭ 14 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки – расширение тени средостения вправо, другой патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план обследования больного.

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на опухоль средостения с синдромом сдавления верхней полой вены, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – рак пищевода с метастазами в лимфоузлы средостения, рак легкого с метастатическим поражением медиастинальных лимфоузлов, лимфопролиферативное заболевание, тимома, кисты средостения.

3. Дополнительные методы обследования: фиброгастродуоденоскопия, КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ПЭТ/КТ исследование, медиастиноскопия с биопсией.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 8.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной Т., 58 лет, обратился с жалобами на сильные боли в области правого тазобедренного сустава и левой половине грудной клетки, кашель с примесью крови в мокроте, нарастающую общую слабость.

Данные анамнеза: надсадный, постепенно усиливающийся кашель беспокоит в течение 2-х месяцев. В последние дни присоединилось кровохарканье и появилась одышка при физической нагрузке. Похудел на 7кг. Курит, алкоголь употребляет умеренно. Работает на мебельном комбинате.

Данные объективного исследования: общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд ров в 1 минуту, АД 135/75 мм рт ст. Частота дыхания - 24 движения в 1 минуту. В легких при аускультации слева в верхнем отделе ослабленное везикулярное дыхание. Перкуторно слева сверху – небольшое притупление легочного звука. Надключичные лимфоузлы не пальпируются.

При рентгенологическом исследование органов грудной клетки: слева в пределах верхней доли определяется округлое образование с лучистыми контурами до 6см в диаметре. В прикорневой области и под дугой аорты увеличенные лимфоузлы.

Данные компьютерной томографии: размер первичной опухоли в верхней доле левого легкого 6х5,5см, увеличение лимфоузлов корня левого легкого, бифуркационных, паратрахеальных лимфоузлов.

Рентгенография правого тазобедренного сустава: метастаз в верхней трети правой бедренной кости.

Данные морфологического исследования: мелкоклеточный рак легкого.

Вопросы:

1. Какова стадия заболевания по клинической и международной классификации, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план обследования больного с подозрением на рак легкого.

4. Составьте план лечения больного.

Эталон ответов:

1. Стадия рака легкого IV T2N2M1(oss), клиническая группа II.

2. Дифференциальный диагноз между раком легкого, туберкулезом, шарообразной пневмонией.

3. План обследования больного с подозрением на рак легкого: общеклиническое обследование, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, бронхоскопия с биопсией, морфологическое исследование биоптата, цитологическое исследование мокроты, УЗИ органов брюшной полости; при мелкоклеточном раке дополнительно назначаются КТ головного мозга, биопсия костного мозга, сканирование костей скелета.

4. План лечения: паллиативная химиотерапия и лучевая терапия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 9.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной М, 54 лет поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, иногда с прожилками крови, слабость, потливость, повышение по вечерам температуры тела до 37,6ºС.

Из анамнеза известно, что за последние 4 месяца пациент дважды был госпитализирован в терапевтический стационар с диагнозом: правосторонняя пневмония. После курса антибиотикотерапии выписывался домой со значительным улучшением состояния.

Данные объективного обследования: состояние средней тяжести. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно справа отмечается притупление перкуторного звука, отсутствие голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки - расширение тени корня правого легкого, ателектаз верхней доли правого легкого.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план обследования больного.

4. Составьте план лечения больного.

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак правого легкого, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика: острый абсцесс легкого, пневмония, рак легкого.

3. План обследования: спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, бронхоскопия с биопсией, гистологическое или цитологическое исследование биоптата, медиастиноскопия с биопсией; для оценки распространенности опухолевого процесса - УЗИ органов брюшной полости, КТ головного мозга; исследование функции внешнего дыхания.

4. План лечения: хирургическое лечение с последующей химиотерапией.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 10.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной Н., 55 лет, направлен в онкологический диспансер с жалобами на кашель с примесью крови в мокроте, боль в правой половине грудной клетки, нарастающую слабость.

Из анамнеза установлено, что болен в течение 2-х месяцев, когда впервые появились кашель, слабость, подъемы температуры до 38ºС. Участковым врачом был выставлен диагноз пневмонии и назначена противовоспалительная терапия. Состояние несколько улучшилось, но при контрольной рентгенографии легких выявлено образование в правом легком.

Данные объективного обследования: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в 1 минуту, АД 140/75 мм рт ст. При аускультации правого легкого дыхание жесткое. При перкуссии – справа и сзади на уровне угла лопатки перкуторный звук с коробочным оттенком.

Рентгенография органов грудной клетки: в нижней доле правого легкого в верхушечном сегменте (S6) полосное образование 5,0х5,0см, стенки которого неравномерно утолщены. Наружные контуры образования нечеткие, лучистые, поверхность бугристая, по внутреннему контуру края образования подрытые.

Компьютерная томография: образование верхушечного сегмента нижней доли правого легкого соединяется с дренирующим субсегментарным бронхом (В6), просвет бронха неравномерно сужен, стенки неровные. В области корня правого легкого увеличенные лимфатические узлы до 1,5-2,0 см диаметром. Контрастированный барием пищевод оттеснен влево и кзади.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Какие методы нужно использовать для уточнения диагноза?

4. Установите стадию заболевания.

Эталон ответов:

1. Диагноз: подозрение на полосную форму периферического рака правого легкого.

2. Дифференциальная диагностика между раком легкого, туберкулезом легкого с распадом, эхинококкозом легкого и острым абсцессом легкого.

3. Для уточнения диагноза необходимо использовать: а) до пункции опухоли - туберкулиновые пробы, исследование мокроты на наличие туберкулеза и частей эхинококкового пузыря, внутрикожную аллергическую пробу Кацони б) после исключения туберкулеза и эхинококкоза - бронхоскопию с использованием промывных вод и последующим цитологическим их исследованием, трансторакальную пункционную биопсию опухоли с морфологическим исследованием биоптата; для оценки распространенности опухолевого процесса – УЗИ органов брюшной полости, остеосцинтиграфию, КТ головного мозга и биопсию костного мозга (при мелкоклеточном раке).

4. Стадия заболевания IIa T2N1M0.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 11.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

У больного Т., 48 лет, экономиста, произведена правосторонняя верхнедолевая лобэктомия по поводу высокодифференцированного плоскоклеточного рака. В послеоперационном периоде осложнений не было. Находится на больничном листе 4 месяца.

Вопросы:

1.Решить вопрос о трудоспособности.

Эталон ответов:

1.Больному следует продлить больничный лист до 6 месяцев с последующей выпиской на работу.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 12.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

У больного Б., 58 лет, диагностирован центральный рак правого легкого 4 стадии. Состояние больного средней тяжести: беспокоит слабость, потеря аппетита; большую часть времени больной проводит в постели.

Вопросы:

1.Какое будет экспертное решение о его нетрудоспособности?

Эталон ответов:

1.Больному устанавливается I группа инвалидности, т.к. в связи с нарастанием общей слабости, кахексии и различных осложнений такие больные нуждаются в постороннем уходе.