Опухоли щитовидной железы

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Пациентка Н., 35 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на наличие опухолевидного образования в области шеи. Два года тому назад заметила в нижней трети передней поверхности шеи узел до 2см в диаметре. За медицинской помощью не обращалась. За последние 6 месяцев узел увеличился в размерах, что заставило больную обратиться к врачу. Наследственные заболевания отрицает. Работает в банке, не замужем, детей нет.

Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения. Пульс - 80 ударов в 1 минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. При пальпации в правой доле щитовидной железы определяется узел до 5см в диаметре, плотный, округлой формы, смещаемый с железой при глотании. При непрямой ларингоскопии обе половины гортани подвижные. Регионарные лимфоузлы шеи не увеличены.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Стадия заболевания по клинической и международной классификации?

4. Составьте план дополнительного обследования больной.

5. Составьте план лечения больной.

6. Прогноз трудоспособности больной?

7. Составьте план мероприятий по профилактике рака.

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак щитовидной железы, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – рак, аденома щитовидной железы.

3. Стадия III T3N0M0.

4. Дополнительные методы обследования: ларингоскопия, УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи, биопсия опухоли с цитологическим или морфологическим исследованием, КТ или МРТ.

5. План лечения: тотальная тиреоидэктомия + курс радиотерапии (при папиллярном и фолликулярном раке) + заместительная гормонотерапия.

6. Прогноз сомнительный.

7. План мероприятий по профилактике рака: санпросветработа среди населения о своевременном обращении к врачу.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Больная Е., 56 лет, обратилась к терапевту с жалобами на увеличение лимфоузлов шеи справа. После перенесенной ангины год тому назад лор-врач обнаружил увеличенные лимфоузлы шеи справа. По поводу лимфаденита проводилось противовоспалительное лечение. Однако лимфоузлы оставались прежних размеров. Последние 2-3 месяца больная отмечает увеличение лимфоузлов, что и заставило ее обратиться к врачу.

Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без особенностей. На шее справа в средней трети по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируются увеличенные до 3см в диаметре лимфоузлы, плотные, подвижные, безболезненные. В правой доле щитовидной железы определяется узел до 2 см, левая доля увеличена до II степени, в ней определяются 2 узла до 1,5см в диаметре.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Стадия заболевания по клинической и международной классификации?

4. Составьте план дополнительного обследования больной.

5. Составьте план лечения больной.

6. Прогноз трудоспособности больной?

7. Составьте план мероприятий по улучшению ранней диагностике рака.

8. Обозначьте режим диспансерного наблюдения за больным.

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак щитовидной железы, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – рак, аденома щитовидной железы.

3. Стадия III T1N1M0.

4. Дополнительные методы обследования: ларингоскопия, УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи, биопсия опухоли с гистологическим или цитологическим исследованием, КТ или МРТ.

5. План лечения: тотальная тиреоидэктомия + курс радиотерапии (при папиллярном и фолликулярном раке) + заместительная гормонотерапия.

6. Прогноз сомнительный.

7. Мероприятия по улучшению ранней диагностики рака: проведение конференций с врачами первичного звена здравоохранения об онкологической настороженности, санпросветработа среди населения о своевременном обращении к врачу.

8. Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Больная Ж., 50 лет. В анамнезе: зоб, наблюдается у эндокринолога. Семейный анамнез: бабушка умерла от рака щитовидной железы.

Обратилась с жалобами на увеличение темпа роста зоба, появление уплотнения в ткани железы.

Данные объективного обследования: температура тела в норме, в легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень - по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Щитовидная железа увеличена в размерах, в ткани железы пальпируется уплотнение без четких границ.

По результатам обследования обращает на себя внимание повышенный уровень кальцитонина.

При сцинтиграфии костей скелета выявлены очаги повышенного накопления радиофармпрепарата в бедренных костях, которые расценены как метастатические.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз? Клиническая группа?

2. Какие дополнительные диагностические мероприятия необходимо провести больной?

3. Какова лечебная тактика?

4. Прогноз трудоспособности больной?

Эталон ответов:

1. Предположительно – Рак щитовидной железы (медуллярный), клиническая группа Ia.

2. Дополнительные методы обследования: УЗИ щитовидной железы и периферических лимфоузлов, ТИАПБ узла щитовидной железы с гистологическим или цитологическим исследованием, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кровь на тиреоидные гормоны (ТТГ, Т3,Т4), рентгенография бедренных костей.

3. Хирургическое лечение – тиреоидэктомия, последующее лечение костных метастазов радиоактивным йодом.

4. Прогноз сомнительный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Больной К., 53 лет, обратился ко врачу с жалобами на ухудшение общего состояния, слабость, быструю утомляемость. Данные анамнеза: пациент в течение 7 лет наблюдается у эндокринолога по поводу узлового зоба. За последние 6 месяцев узел увеличился с 1,5см до 3,5см.

Данные объективного обследования: состояние больного удовлетворительное. Пульс 78 ударов в 1 минуту, АД 130/85 мм рт ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание, сердечные тоны ритмичные, приглушенные.

В правой доле щитовидной железы пальпируется узел, плотный, мало смещаемый, с бугристой поверхностью, размером 3,5см. В правой надключичной области увеличенный до 2см плотный, мало смещаемый лимфоузел.

При морфологическом исследовании пунктата из узла щитовидной железы – папиллярная аденокарцинома.

Вопросы:

1. Ваш диагноз и стадия заболевания по клинической и международной классификации?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Какие дополнительные диагностические мероприятия необходимо было провести больному?

4. Какова лечебная тактика?

Эталон ответов:

1. Диагноз – рак щитовидной железы, с учетом возраста больного и гистологического варианта опухоли стадия IVa T2N1bM0.

2. Дифференциальная диагностика: рак щитовидной железы, аденома щитовидной железы, узловой зоб, узловой вариант хронического тиреоидита.

3. Диагностические мероприятия: УЗИ щитовидной железы и периферических лимфоузлов, ТИАПБ узла щитовидной железы с цитологическим или морфологическим исследованием, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кровь на тиреоидные гормоны (ТТГ, Т3,Т4).

4. Лечебная тактика – тотальная тиреоидэктомия с двусторонней шейной лимфодиссекцией, радиойодтерапия, супрессивная гормонотерапия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Больной С.,52 лет, поступил в больницу с жалобами на охриплость голоса, затруднение при глотании, наличие опухоли на передней поверхности шеи, боли в области правой плечевой кости.

Данные объективного обследования: температура тела в норме, пульс 80 ударов в 1 минуту, АД 145/80 мм рт ст, в легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируется.

Локальный статус: в ткани щитовидной железы в области правой и левой долей определяются два образования плотные с бугристой поверхностью, ограниченные в смещении, безболезненные, размером по 2см. В обеих надключичных областях определяются увеличенные до 1,5 см плотные, мало подвижные, безболезненные лимфоузлы.

УЗИ щитовидной железы – в обеих долях щитовидной железы два гипоэхогенных опухолевых узла диаметром по 2см, с гетерогенной структурой, неровными и нечеткими контурами.

Данные сцинтиграфии с J131 – метастазы рака в медиастинальные, надключичные лимфоузлы, головку правой плечевой кости.

Данные морфологического исследования: папиллярная аденокарцинома.

Вопросы:

1. Ваш диагноз и стадия заболевания по клинической и международной классификации?

2. Каков объем диагностических мероприятий?

3. Какова лечебная тактика при данной стадии заболевания?

Эталон ответов:

1. Диагноз: рак щитовидной железы стадия IVc T1N1aM1.

2. Объем диагностических мероприятий: ТИАПБ узла щитовидной железы с последующим цитологическим или гистологическим исследованием, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кровь на тиреоидные гормоны (ТТГ, Т3,Т4); для выявления метастазов медиастинальных и в кости - сцинтиграфия (йод-131); для диагностики вовлечения в опухолевый процесс возвратного нерва – ларингоскопия; диагностики инвазии пищевода - эзофагоскопия;

3. В лечении – радиойодтерапия, при ее недостаточной эффективности – наружная лучевая терапия, возможно использование тиреотропной гормонотерапии.