Повреждения шейного отдела позвоночника

Повреждения шейного отдела позвоночника, особенно у взрослых, следует отнести к наиболее тяжелым вариантам травмы. Для таких травм характерны:

• высокий риск развития тяжелых неврологических осложнений, вплоть до тетраплегии;

• высокая частота летальных травм, причем смерть нередко наступает на догоспитальном этапе;

• разнообразный характер костных повреждений, обусловленный своеобразным анатоми­ческим строением шейного отдела позвоночника.

Тяжесть травматических повреждений шейного отдела позвоночника нередко усугуб­ляется оказанием недостаточно квалифицированной медицинской помощи. Это объяс­няется несколькими факторами, имеющими как объективный, так и субъективный ха­рактер:

• врачи, в том числе травматологи и нейрохирурги, практически не информированы об особенностях повреждений шейного отдела позвоночника и методах их ведения;

• к настоящему времени недостаточно наполнен «рынок» шейных ортезов, роль которых на этапах лечения травм шейного отдела позвоночника трудно переоценить;

• явно сохраняется дефицит современных отечественных инструментов для малотравма­тичных операций на шейном отделе, в том числе средств для его внутренней инструмен­тальной фиксации. Это не позволяет осуществлять в достаточном объеме полноценные хирургические вмешательства на всех отделах шейных позвонков и в краниовертебраль­ной зоне.

Глава 16. Шейный отдел позвоночника

Все вышеперечисленное обусловило необходимость познакомить читателя с наиболее частыми вариантами травм атлантоаксиального сочленения и шейных позвонков, некото­рыми типичными механизмами их возникновения, а также с основными принципами их ведения.

Передний вывих d (рис. 61. а), сопровождающийся разрывом поперечной связки и рез­ким сужением ретродентального расстояния (SAC, см. аббр.), в большинстве случаев яв­ляется летальной травмой из-за сдавления зубом Сц дистального отдела продолговатого мозга и краниального отдела спинного мозга. При этом виде повреждения необходима фиксация шейного отдела позвоночника и головы в положении разгибания головы. Кон­сервативными методами, как правило, не удается достигнуть адекватной стабильности Q— Сц сегмента, что ведет к развитию хронической атлантоаксиальной нестабильности, ко­торая в данном случае относится к потенциально летальной и требует проведения ранней или отсроченной хирургической фиксации.

Передний подвывих С_г с переломом основания зуба С_ц (рис. 61.6) по сравнению с пе­редним вывихом С[ является более благоприятной в отношении неврологических ос­ложнений травмой. У детей аналогом перелома зуба С_п является разрыв корпоро-ден-тального синхондроза или эпифизеолиз зуба Сц. Лечение данной травмы заключается в проведении тракции на петле Глиссона или в Halo-аппарате в положении разгибания го­ловы. После ликвидации подвывиха, подтвержденной рентгенологическим исследовани­ем, проводится гипсовая или ортезная фиксация на протяжении 12-16 недель у взрослых или 6-8 — у детей в жесткой краниоцервикальной повязке типа Minerva либо аппарат­ная фиксация Halo-cast. При отсутствии в отдаленные сроки срастания перелома, под­твержденном функциональными рентгенограммами в положении сгибания/разгибания, рекомендуется хирургическая стабилизация краниовертебральной зоны.

Задний трансдентальный вывих С, (рис. 61. в) типичен для травмы, сопровождаю­щейся резким разгибанием головы, часто отмечаемым при ударе в подчелюстную зону (у взрослых). У новорожденных это повреждение возникает при чрезмерном разгибании головы во время родов, особенно при использовании различных акушерских приемов ро­довспоможения. Редукция (вправление) вывиха достигается умеренной осевой тракци-

Рис. 61. Варианты повреждений атлантоаксиального сочленения

а — передний вывих Q; б — передний подвывих Q с переломом основания зуба С_м;

в — задний трансдентальный вывих С,, г — ротационный подвывих Q

Частная вертебрология

ей за голову с последующим разгибательно-сгибательным движением головы. Попереч­ная связка при этом виде травмы не повреждается, поэтому иммобилизация в корсете типа Minerva или аппарате Halo-cast в течение 6-8 недель обычно является достаточной. Хирургическая стабилизация предпринимается при наличии в отдаленные сроки патоло­гической подвижности сегмента или при стойком болевом синдроме.

Ротационный подвывих Q (рис. 61, г) — наиболее частый вариант повреждения атлан-тоаксиального сочленения, типичным клиническим проявлением которого является ог­раничение подвижности ШОП, сопровождающееся болевым синдромом. Механизм воз­никновения его различен, чаще связан с резким поворотом головы. При сопутствующей аномалии Кимерли (см. термины), травма может сопровождаться острым нарушением мозгового кровобращения. Лечение заключается в ликвидации подвывиха при функци­ональном вытяжении на петле Глиссона с последующей иммобилизацией в воротнике Шанца на 7-10 дней.

Необходимо обратить внимание, что любое отклонение головы от фронтальной плос­кости сопровождается на переднезадних рентгенограммах атлантоаксиальной зоны про­екционной асимметрией парадентальных щелей, боковых атлантоаксиальных суставов, боковых масс атланта. Это позволяет считать, что для лучевого подтверждения диагноза ротационного подвывиха позвонка С, компьютерная томография является более объек­тивной, чем традиционное рентгенологическое исследование этой зоны через открытый рот, которое сопровождается гипердиагностикой указанной патологии.

Своеобразие анатомического строе­ния позвонка Сц требует уделить вни­мание такой своеобразной травме, как перелом его зубовидного отростка. Выделяют три типичных варианта та­кого повреждения: поперечный или косой отрывной перелом верхушки зуба на уровне крыловидной связки (перелом I типа), поперечный перелом основания зуба (перелом II типа) и перелом, проходящий через один или оба верхних суставных отростка (пере­лом III типа) (рис. 62, цит. по Гэл-ли Р.Л. с соавт., 1995). Указанные вари­анты повреждения характеризуются различной степенью нарушения ста­бильности атлантоаксиального сег­мента. Отрывной перелом верхушки зуба Сц редко сопровождается смеще­нием отломка и нестабильностью Q-C,, сегмента, в то время как для других видов пере­лома механическая атлантоаксиальная нестабильность и неврологические осложнения яв­ляются типичными.

Ранее мы упоминали об особенностях формирования корпоро-дентального синостоза, который ошибочно может быть принят за травматическое повреждение. Добавим, что у

Глава 16. Шейный отдел позвоночника

детей за перелом зуба С_п позвонка может быть ошибочно принят анатомический вариант развития, обозначаемый как зубовидная кость (см. термины), а также апофизарная зона роста его ядра окостенения.

Подвывихи и вывихи шейных позвонков могут наблюдаться как в виде самостоятель­ных повреждений, так и в сочетании с переломами шейных позвонков, осложненными разрывом связочного аппарата позвоночно-двигательных сегментов. В зависимости от степени смещений в межпозвонковых суставах шейных позвонков, выделяют простой и верховой подвывих, а также сцепленный вывих позвонков (рис. 63).

а б в

Рис. 63. Варианты смещений в шейном отделе позвоночника а — простой подвывих, б — верховой подвывих, в — сцепленный вывих

Рентгенологическими признаками вывиха (подвывиха) шейных позвонков, выявляе­мыми на рентгенограмме в переднезадней проекции, являются:

• ступенеобразное отклонение линии остистых отростков, при этом:

а) при одностороннем переднем смещении в дугоотростчатых суставах остистый отро­
сток отклоняется в больную сторону (рис. 64, а);

б) при одностороннем заднем сме­
щении остистый отросток откло­
няется в здоровую сторону (рис.
64, б) (следует помнить о том, что
отсутствие деформации остистых
отростков не исключает возмож­
ности нарушения соотношения в
суставах, что, по мнению В.П. Се­
ливанова и М.Н. Никитина (1971),
может быть объяснено вариабель- Рис. 64. Рентгенологические признаки вывиха
ностью развития остистых отро- шейных позвонков (объяснение в тексте)
стков;

• разновеликость поперечных отростков у вывихнутого позвонка справа и слева: попереч­ный отросток больше выступает на стороне, ротированной кзади, и меньше - на сторо­не, ротированной кпереди;

• увеличение более, чем в 1,5 раза расстояния между вершинами остистых отростков на уровне поврежденного сегмента;

Частная вертебрология

Признаками вывихов и подвывихов шейных позвонков, выявляемыми в боковой про­екции, является величина угла, образованного линиями, проведенными по нижним кра­ям смежных позвонков, более 1Г (Гэлли Р.Л. с соавт., 1995) и локальное сужение позво­ночного канала.

По характеру дислокации позвонков выделяют «опрокидывающиеся» смещения шей­ных позвонков под углом и «соскальзывающие» смещения в горизонтальной плоскости. Соскальзывающие вывихи чаще сопровождаются спинальными нарушениями, что связа­но с возникающим при этой травме сужением позвоночного канала (рис. 65).

Рис. 65. а — «опрокидывающийся вывих», б — «соскальзывающий вывих»

Некоторые варианты переломов шейных позвонков получили специальные названия, под которыми они обозначаются в вертебрологической литературе.

Перелом Джефферсона (рис. 66) — перелом дуг и/или боковых масс атланта С,. Ти­пичный механизм травмы — осевая вертикальная нагрузка на голову. Характерными яв­ляются наличие обширных пре- и паравертебральных гематом, болей в шее. Выделяют сле­дующие варианты повреждения:

• типичный перелом Джефферсона — многооскольчатый взрывной («лопающийся») пе­релом или «истинный» перелом Джефферсона, с повреждением передней и задней по­лудуг атланта. Характерно наличие парных переломов (по два спереди и сзади). Пере­дняя и задняя продольные связки как правило остаются интактными, спинной мозг не повреждается. Повреждение может протекать без разрыва поперечных связок (повреж­дение стабильное) (рис. 66, а) и с разрывом поперечных связок (потенциально неста­бильная травма) (рис. 66, б);

Глава 16. Шейный отдел позвоночника

• атипичный перелом Джефферсона — перелом бо­
ковых масс атланта, чаще двусторонний, но может
быть односторонним. Перелом стабильный.
Переломовывих палача (травма «висельника»,
Hangman-перелом) — травматический спондило-
листез Си (рис. 67). Типичный механизм травмы —
резкое разгибание головы с осевой нагрузкой. Ис­
торически сложившийся термин «травма висель­
ника» связан тем, что данное повреждение шейных
позвонков характерно для казненных повешением.
Повреждение также может наблюдаться при авто- ^"^с- *>7- Переломовывих палача

мобильных травмах (прямой удар головой о лобо­вое стекло). В зависимости от степени листеза выделяют 3 типа повреждения:

/— смещение кпереди менее 3 мм, без разрыва передней и задней продольных связок; повреждение стабильное; II— смещение кпереди более 3 мм без разрыва передней и зад­ней продольных связок, повреждение условно стабильное; III — повреждение с разры­вом передней и задней продольных связок и межпозвонкового диска: сопровождается истинной нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента и осложняется травмой спинного мозга, вплоть до его разрыва.

Перелом землекопа — отрывной перелом остистых отростков C_Vn, C_Vi, Т, (позвонки распределены по частоте повреждения при данной травме). Типичный механизм трав­мы — резкое сгибание головы и верхнешейных позвонков при напряженных мышцах шеи. Название связано с травмой, которую получает человек, находящийся в яме («земле­коп»), на наклоненную кпереди голову которого падает груз (обвалившаяся земля). По­вреждение клинически сопровождается локальной болезненностью, связанной только с травмой задней колонны позвоночника. Повреждение стабильное механически и невро­логически.

Травма ныряльщика — взрывной перелом тел шейных позвонков ниже Си, сопровож­дающийся разрывом передней и задней продольной связок, задних межостных связок и межпозвоночного диска. Типичный механизм травмы - аксиальная нагрузка, при резком сгибании головы и шеи. Повреждение механически и неврологически нестабильное.

Деление повреждений шейного отдела позвоночника в соответствии с классификаци­ей AO/ASIF приведено в табл. 68. Все повреждения С_ш -C_vn позвонков, сопровождаю­щиеся растяжением переднего и заднего опорных комплексов, в классификации АО/ ASIF относят к типу «С» (наиболее тяжелому) из-за наихудшего прогноза и необходи­мости более активного хирургического лечения.

Нестабильность шейного отдела позвоночника. Применительно к шейному отделу по­звоночника термин нестабильности стал особенно широко применяться в последние годы, что связано с возрастающим вниманием к его патологии. Диагноз чаще всего ставится на основании рентгенологических данных, при этом не учитываются не только возрастные особенности шейного отдела позвоночника (физиологическая подвижность шейных по-звоночно-двигательных сегментов у детей значительно выше, чем у взрослых), но и кон­ституциональные особенности, характерные для некоторых системных дисплазий, преж­де всего такие, как гипермобильность ПДС.

Частная вертебрология

Таблица 68

Классификация повреждений шейных позвонков noAO/ASIF

S.l. Essen (1995) для оценки нестабильности средне- и нижнешейного отделов позво­ночника предложил учитывать не только рентгенологические признаки, но и клиничес­кие симптомы, каждый из которых оценен в баллах, а для постановки диагноза нестабиль­ности необходимо, чтобы общая сумма составила 5 или более баллов (табл. 69):

Таблица 69

Шкала клинико-рентгенологинеской оценки нестабильности средне- и нижнешейного отделов позвоночника

______________________ Признак ________________________ Баллы

Разрушение элементов передней колонны или невозможность

их нормального функционирования 2

Разрушение или неполноценность элементов задней колонны 2
Рентгенологические признаки:

— сагиттальное смещение > 3,5 мм 2
сагиттальная ротация > 20 град 2

— аномальное сужение высоты диска 1
Клинические признаки натяжения оболочек спинного мозга 2
Повреждение спинного мозга (миелопатия) 2
Поражение нервного корешка (радикулопатия) 1
Потенциальная опасность проведения нагрузочных проб ________ 1____

Для оценки тяжести клинических проявлений шейной миелопатии различной этиоло­гии (вызванной врожденными пороками шейного отдела позвоночного канала, травмати­ческими повреждениями, при спондилезе и других дегенеративных заболеваниях), япон­ской ортопедической ассоциацией (JOA, 1994) предложена 17-балльная оценочная шкала (табл. 70). Шкала выглядит несколько экзотично (что связано с некоторыми национальны­ми особенностями), однако это не снижает ее значения и, при соответствующей модифи­кации, она может быть использована в любой другой стране. Принципы, заложенные в шкале JOA, нами были использованы при создании собственной шкалы оценки адаптаци­онного статуса больных с патологией позвоночника (см. главу 15).

При невозможности точного определения оцениваемого параметра («промежуточное значение»), ему присваивается наименьший балл. При асимметрии оцениваемых баллов с правой и левой стороны, признаку также присваивается наименьшее значение.

Глава 16. Шейный отдел позвоночника

Таблица 70

Шкала]ОА для оценки тяжести клинических проявлений шейной миелопатии

Частная вертебралогия

Эффективность проведенного хирургического лечения в % по данным шкалы JOA оце­нивают по формуле:

(Л***? - Щ,геор) / (17 - Zpnop) х 100, где

Ерпор — исходная сумма баллов, I^op — послеоперационная сумма баллов. При эф­фективности лечения от 75 до 100% результат лечения оценивают как отличный; от 50 до 74% — как хороший; от 25 до 49% — как удовлетворительный и от 0 до 24% -как плохой.

* * *

Возросший в последние годы уровень лучевой диагностики различных патологичес­ких состояний шейного отдела позвоночника привел к ситуации, когда обнаруженные изменения a priori принимаются за причину жалоб, чаще всего имеющих общемозговой характер. Во внимание не принимают ни клинические особенности симптомов, ни от­сутствие патологических признаков, выявляемых другими объективными методами ис­следования — т.е. все то, что позволяет поставить под сомнение вертеброгенный харак­тер предъявляемых жалоб. На наш взгляд, диагноз цервикальной патологии должен устанавливаться только по совокупности клинических симптомов, данных лучевых ме­тодов диагностики (прежде всего, рентгенологических и/или МРТ) и функционального исследования кровотока магистральных сосудов головы в области шеи. Именно по та­кому принципу построен предлагаемый нами алгоритм диагностики патологии шейно­го отдела позвоночника (рис. 68).

Клинические симптомы*

Патология (нестабильность, дис- плазия, спондилоарт- роз, остеохондроз и др)

Вазогенная энцефалопатия

Вертебробазилярная

недостаточность

(ВБН)

Вертеброгенная

цервикальная

миело(радикуло)патия

Вазоцерви-

кальная

недостаточность

Невертеброгенная мие-

ло(радикуло)патия или

миелодисплазия

* Выявление патологических изменений на рентгенограмме при отсутствии клинических жалоб может расцениваться как слу­чайная лучевая находка или, при выявленных нарушениях магистрального кровоснабжения, соответствовать доклинической ста­дии заболевания.

Рис. 68. Алгоритм диагностики патологии шейного отдела позвоночника