Ренгтеноанатомия краниовертебральной зоны и шейного отдела позвоночника

Высокая сложность анатомического строения краниовертебральной зоны объясняет не­обходимость обозначить основные рентгенологические ориентиры, используемые при ее оценке.

На рентгенограммах краниовертебральной зоны в боковой проекции оценивают соотно­шения структур основания черепа между собой, а также соотношения основания черепа с верхнешейными позвонками (Косинская Н.С., Задворнов Ю.Н., Быстрова З.К., 1972; Marissy R.T., Weinstein S.L., 1996). Следует помнить принципиальное условие правиль-

Глава 16. Шейный отдел позвоночника

ной оценки анатомических соотношений в этой зоне: на рентгенограммах должны быть сохранены изображения всех необходимых структур — твердого неба и дырчатой плас­тинки спереди, затылочной кости — сзади.

При оценке центрального отдела основания черепа анализируют следующие показате­ли (рис. 58):

• сфеноидальныйугол (рис. 58, а) образуется пересечением линий, проведенных касатель­но к дырчатой пластинке (planum sphenoidale) и блюменбахову скату основания мозга. В норме величина сфеноидального угла лежит в пределах от 90° до 130°;

• угол наклона большого затылочного отверстия (БЗО) (рис. 58, б) образуется пере­сечением линии входа в БЗО (линия McRue) и линией, соединяющей задний край твердого неба с задним краем БЗО (линия Chamberlen'a). В норме угол наклона БЗО составляет от 0° до 18°.

Рис. 58. Рентгенологические ориентиры краниовертебральной зоны

а — сфеноидальный угол, б — угол наклона большого затылочного отверстия, с — кранио-

вертебральный угол, d — сфеновертебральный угол, е — угол входа в большое затылочное

отверстие. 1 — касательная линия к planum sphenoidale, 2 — линия блюменбахова ската,

3 — линия McRue, 4 — касательная к передней стенке краниального участка позвоночного

канала, 5 — линия Chamberlen'a, 6 — линия McGregor'a - т.н. базальная линия

На рентгенограмме черепа в переднезадней проекции, проведенной через открытый рот («per os»), оценивают соотношение граней пирамид височных костей, линии, касатель­ные к ним, в норме находятся на одной прямой или пересекаются под углом, открытым вверх и составляющим не менее 160°.

Взаимоотношения черепа (в целом) с позвоночным каналом оценивают по следую­щим показателям:

• краниовертебральныйугол (рис. 58, с) образуется пересечением линий, касательных к скату основания мозга и задней поверхности зуба С_п позвонка. Угол характеризу­ет величину физиологического краниовертебрального кифоза, в норме составляюще­го 130°-165°.

Частная вертебралогия

сфеновертебральныйугол (рис. 58, d) образован пересечением линий, касательных к дырчатой пластинке (основанию передней мозговой ямки) и задней поверхности зуба Си позвонка. В норме его величина лежит в пределах от 80° до 105°. показатель Чемберлена определяется расстоянием между верхушкой зуба Си позвонка и линией, соединяющей задний край твердого неба с задним краем БЗО (т.н. линия Чемберлена). В норме линия Чемберлена пересекает верхушку аксиса либо располага­ется в пределах 3 мм выше или ниже его;

показатель Мак Грегора определяется расстоянием между верхушкой зуба С_1{ позвон­ка и т.н. базальной линией, соединяющей задний край твердого неба с затылочным бу­горком (т.н. линия Мае Грегора). В норме линии Чемберлена и Мае Грегора совпада­ют между собой, либо линия Мае Грегора располагается на 2-4 мм ниже. Оценка соотношений большого затылочного отверстия и краниального отдела позво­ночного канала позволяет оценить стабильность краниовертебральной зоны. По боко­вой рентгенограмме проводится определение следующих показателей (рис. 58,59): угол входа в большое затылочное отверстие (рис. 58,59 е), образуется пересечени­ем линии, касательной к задней поверхности зуба Си позвонка, и линии, соединяющей задненижний край тела Си с задним краем большого затылочного отверстия. В норме этот угол составляет от 25° до 55°. краниовертебралъныерасстояния (рис. 59):

— переднее краниовертебральное (син. супрадентальное) (рис. 59, а) расстояние изме­ряют между передним краем БЗО (базион) и верхушкой зуба С,, позвонка. В норме супрадентальное расстояние составляет у детей 4-6 мм и достигает у взрослых 12 мм;

— заднее краниовертебральное расстояние измеряют между верхней поверхностью задней полудуги атланта Q и затылочной костью (рис. 59, б). В среднем положении головы этот показатель составляет в норме 4-7 мм, но при ее наклоне вперед и назад может колебаться от 0 до 13 мм;

соотношение базиона и верхушки зуба С„ позвонка: перпендикуляр, проведенный от базиона к линии входа в позвоночный канал, в норме пересекает зуб Си позвонка;

• отношение величины входа в позвоноч­ный канал к полному размеру большого затылочного отверстия (отношение СВ/ АВ), в норме должно составлять не менее 1/2, чаще 3/4. Расстояние С В оценивают как наименьшее расстояние, «доступное» для краниального отдела спинного моз­га — SAC (см. аббревиатуры).

Основные спондилометрические пара­метры, характеризующие анатомию собст­венно шейного отдела позвоночника, оце­нивают по боковым рентгенограммам, проведенным при среднем физиологичес­ком положении головы (рис. 60). Иссле­дование ШОП в функциональных поло­жениях сагиттальных и боковых наклонов

Глава 16. Шейный отдел позвоночника

проводят для выявления его скрытой патологии, чаще всего - нестабильности или гипер­мобильности отдельных позвоночно-двигательных сегментов.

Ретродентальноерасстояние (рис. 60, 1) измеряют между задней поверхностью зуба С,, и передней поверхностью задней полудуги атланта С,. В норме ретродентальное рас­стояние должно быть равно или превышать 2/3 расстояния между внутренними конту­рами передней и задней полудуг C_L Уменьшение этого показателя отмечается при атлан-тоаксиальной нестабильности, связанной с нестабильностью переднего сустава Крювелье.

Линия, соединяющая заднюю стенку позвоночного канала между C_t и С_ш позвонками по имени описавшего ее автора носит название линии Swischuk'a (рис. 60, 2). В норме ос­нование остистого отростка С_н должно располагаться не более, чем на 1 мм кзади от ука­занной линии (т.н. тест Swischuk'a). Нарушение указанных соотношений характерно для атлантоаксиальной нестабильности, связанной с нестабильностью переднего сустава Крю­велье или с корпоро-дентальной нестабильностью С_м.

Отношение сагиттальной величины позвоночного канала, измеренной на уровне тела C|_V позвонка, к переднезаднему размеру этого тела в зарубежной литературе описывает­ся как индекс Pavlov 'а, а в отечественной - как индекс Чайковского (рис. 60,3). Соглас­но зарубежным данным, в норме этот показатель должен превышать величину 0,8, а его уменьшение свидетельствует о наличии врожденного стеноза шейного отдела позвоноч­ного канала. В отечественной литературе нормальной считается величина индекса, превы­шающая 1.0, при значениях от 0.8 до 1.0 состояние рассматривается как компенсирован­ный, а при величине менее 0.8 - как декомпенсированный стеноз позвоночного канала.

10 (ВС: АО)

1 — ретродентальное расстояние,

2 — линия Swischuk'a,

3 — индекс Pavlov'a,

4 — ядра окостенения апофизов шейных позвон­ков,

5 — клиновидность тел шейных позвонков,

6 — ретрофарингеальное расстояние,

7 — подвижность сегмента C_n-C_m,

8 — слияние тела и зуба С_м,

9 — сагиттальный размер сустава Крювелье,

10 — индекс Power.

Рис. 60. Параметры, оцениваемые в шейном отделе позвоночника

А — задневерхний край передней полудуги С,, В — базион, О — опистион,

С — передневерхний край задней полудуги G (объяснение в тексте)

Частная вертебрология

Среди других показателей нормального, физиологического состояния шейного отдела позвоночника, следует выделить следующие."

• ядра окостенения апофизов тел шейных позвонков появляются в 10-12 лет;

• естественная клиновидность тел шейных позвонков сохраняется до 10 лет;

• максимальное ретрофарингеальное расстояние (рис. 60,6) на уровне тел C_n - d_v по­звонков не должно превышать 7 мм, на уровне C_v -С_Уц позвонков - 20 мм;

• на уровне С_п-С_ш сегмента (рис. 60,7) у детей возможна физиологическая подвиж­ность позвонков в пределах от 0 до 3 мм, что оценивается как псевдонестабильность указанного сегмента;

• слияние тела и зуба Си (рис. 60,8) происходит по рентгенологическим данным в воз­расте от 3 до 6 лет. Однако на магнитно-резонансных томограммах тень корпоро-ден­тального синхондроза сохраняется в значительно более поздние сроки, в том числе она может выявляться и у взрослых;

• величина щели сустава Крювелье (рис. 60,9) не превышает 3-4 мм;

• супрадентальное расстояние (рис. 60,10) составляет у детей 4-6 мм и достигает 12 мм у взрослых;

• отношение расстояния между базионом и задней полудугой атланта к расстоянию меж­ду передней дугой атланта и опистионом описано в литературе как индекс Power, по­казатель характеризует стабильность краниовертебральной зоны и в норме равен или меньше 1.0 (рис. 60,10).