Сколиозы

Среди структурных деформаций позвоночника наиболее частыми являются идиопати-ческие сколиозы (т.е. сколиозы с невыясненной этиологией), распространенность кото­рых в популяции доходит до 15,3%. Частое наличие у больных с идиопатическим сколи­озом проявлений дизрафического статуса позволило Е. А. Абальмасовой выделить в этой группе диспластические сколиозы. Вместе с тем, клинические проявления, характер про-грессирования и принципы прогнозирования идиопатических и диспластических дефор­маций часто однотипны. Данные отечественных и зарубежных авторов о типах, особенно­стях и течении различных типов сколиотических деформаций позвоночника приведены в таблице 18. Необходимо подчеркнуть, что приведенные в таблице 18 типы деформаций не всегда соответствуют современным классификационным подходам.

В зарубежной литературе термин «диспластические сколиозы» практически не при­меняется. В зарубежных странах в настоящее время ведущим принципом классифика-

________________________________________ Глава 5. Деформации позвоночника

Таблица 18

Типы и особенности сколиотических деформаций (сводные данные VJ.Ponseti, Bfriedman 1950, АМ.Казъмина, И.И.Капа, В.Е.Беленького 1981)

+ — признак встречается редко или слабо выражен, ++ — признак встречается нередко или уме­ренно выражен, +++ — признак встречается часто или значительно выражен.

ции идиопатических сколиозов является возрастное деление деформаций, предложен­ное J.I.P.James (1954):

• Сколиозы детей младшего возраста: развиваются в первые 2 года жизни, чаще на­блюдаются у мальчиков, чаще левосторонние, с длинными пологими дугами, в боль­шинстве случаев регрессируют.

• Ювенильные сколиозы: развиваются между 3-м годом жизни и началом пубертат­ного периода, чаще наблюдаются у девочек, чаще правосторонние, прогрессирующие.

• Сколиозы подростков: начало развития совпадает с периодом полового созревания и продолжается до завершения роста костей. В подавляющем большинстве случаев (до 85%) отмечаются у девочек, прогрессирование определяется потенцией костно­го роста.

• Сколиозы взрослых: развиваются после завершения костного роста.

Частная вертебрология

На основе изучения клинического течения идиопатических сколиозов почти у 25 ты­сяч подростков, НА KingJ.H. Мое, D.S. Bradford, R.B. Winter (1983) выделили пять типич­ных вариантов деформации. В последующем это деление стало называться классификацией King'a (по имени первого автора) (табл. 19). В отечественной литературе классификация King'aenepBbie опубликована, к сожалению, лишь в 1998 году (Г.Д. Никитин, Г.П. Салдун, Н.В. Корнилов и др.).

Таблица 19

Классификация идиопатических сколиозов подростков по King'y

Важно подчеркнуть, что представленные в этой классификации деформации отнесены в зарубежной литературе к «типичным» идиопатическим сколиозам подростков. Особую ценность классификации придает также тот факт, что в настоящее время деформация II типа по King'y используется в качестве базовой модели при определении тактики нало­жения опорных конструкций CD-инструментария.

Использование термина типичные сколиозы подростков повлекло за собой введение понятия атипичных деформаций. В отечественной литературе мы не нашли описания ати­пичных сколиозов, поэтому обращаем на них особое внимание:

• левосторонние сколиозы средне- и нижнегрудной локализации,

• грудные сколиозы с короткими 3-4-сегментными дугами,

• сколиозы, не сопровождающиеся торсией позвонков.

Глава 5. Деформации позвоночника

Наличие признаков атипичности, независимо от величины деформации, является по­казанием к углубленному клиническому и лучевому обследованию. По данным R.B. Win­ter, J.E. Lonstein, F. Denis (1992), при атипичных деформациях почти в 40% случаев выявляется достаточно редкая патология позвоночника или спинного мозга — опухо­ли, сирингомиелия, нейрофиброматоз, синдром Арнольда-Киари, различные варианты фиксации спинного мозга. В то же время, при типичных идиопатических сколиозах раз­личные варианты миелопатий и миелодисплазий выявлялись авторами лишь в 3-5% слу­чаев. Указанные данные объясняют необходимость раннего проведения МРТ позвоноч­ника и спинного мозга при атипичных сколиозах у подростков.

Определение вероятности прогрессирования сколиотических деформаций. Одним из ключевых моментов при определении лечебной тактики при сколиозах является прогнози­рование вероятного прогрессирования деформации. Этот показатель определяется многими факторами - прежде всего такими, как величина сколиотической дуги, возраст ребенка в момент первичного выявления деформации, степень зрелости скелета и т.д. (табл. 20-23).

Таблица 20

Вероятность прогрессирования сколиоза у подростков (сводные данные J.E. Lonstein, 1995)

Таблица 21

Вероятность прогрессирования сколиоза в зависимости от величины деформации и показателей теста Риссера (J.E.Lonstein,J.M.Cartson, 1984)

Таблица 22

Вероятность формирования грубых (более 50°) сколиотических дуг в зависимости от сроков первичною выявления деформации (Казьмин А.И., Кон ИМ., Беленький В.Е. 1981)

Частная вертебрология

Таблица 23

Вероятность формирования грубых (более 50') сколиотических дуг в зависимости от типа сколиоза (Казьмин А.И., Кон ИМ, Беленький В.Е. 1981)

Следует отметить, что деформации, достигшие 45-50°, наиболее интенсивно прогрес­сируют в период роста, однако могут нарастать и у пациентов, закончивших рост.

Рентгенологические особенности прогрессирующих и непрогрессирующих идиопати-ческих сколиозов изучены М.Н. Mehta (1972) и, соответственно, носят название перво­го и второго признаков М.Н. Mehta:

Первый признак М.Н. Mehta (рис. 12) отражает вероятность прогрессирования сколи­отической деформации в зависимости от величины реберно-позвоночного угла, если раз­ность величин реберно-позвоночных углов а и Ь, измеренных на уровне вершинного позвон­ка на выпуклой и вогнутой стороне сколиотической дуги, не превышает 20°, вероятность прогрессирования деформации составляет 15-20%; если эта разность превышает 20° — прогрессирование деформации отмечается в 80% случаев;

Рис. 12. Первый признак Mehta (объяснение в тексте)

Второй признак М.Н. Mehta (рис. 13) определяет вероятность прогрессирования сколиотической деформации в зависимости от проекционного соотношения головки ребра и тела вершинного позвонка на выпуклой стороне дуги. Автор вьщеляет две фазы признака:

фаза 1 — головки ребер проецируются сбоку от тела вершинного позвонка: вероятность прогрессирования низкая;

фаза 2 — головка ребра на выпуклой стороне сколиотической деформации накладыва­ется на тело вершинного позвонка: вероятность прогрессирования высокая.

Второй признак M.H.Mehta фактически характеризует выраженность торсионных из­менений вершинных позвонков,

Глава 5. Деформации позвоночника

Рис. 13. Второй признак Mehta. а - первая фаза, б — вторая фаза

Более поздними исследованиями, в том числе и нашими, было установлено, что про­гностически неблагоприятными в отношении прогрессирования сколиотических дуг у не-закончивших рост подростков является наличие II-IV степеней торсии, измеренных по pedicle-методу.

Некоторые известные прогностические признаки прогрессирования сколиозов имеют в настоящее время скорее исторический интерес, как не нашедшие широкого практичес­кого применения или недостаточно достоверные для предвидения течения деформации. Один из них — определение зоны стабиль­ности Харрингтона, расположенной меж­ду двумя перпендикулярами, восстанов­ленными через корни дуг L_v позвонка к линии, соединяющей крылья подвздош­ных костей (рис. 14). Если большая часть вершинного позвонка поясничной дуги располагается внутри этой зоны, деформа­ция считается стабильной, если вне ее — прогрессирующей. Понятие «зоны стабиль­ности» было использовано автором также для определения протяженности зоны заднего спондилодеза и определения опор­ных дуг позвонков, которые при установ­ке дистрактора должны находиться внут­ри зоны стабильности.

Исторический интерес представляет также и признак прогрессирования сколиозов, описанный И.И. Коном (см. термины), но не получивший статистического подтвер­ждения.

Заключая раздел, посвященный прогнозированию сколиотических деформаций, долж­ны отметить следующее: абсолютно объективным доказательством прогрессирования де­формации позвоночника является рентгенологическое подтверждение нарастания сколи-отической дуги. В тех случаях, когда это возможно, мы считаем необходимым уже при первичном обследовании с определенной степенью достоверности предвидеть возможное течение деформации и информировать об этом больного и его родителей. Особое значе­ние при динамическом наблюдении за больным со сколиотической деформацией приоб­ретает частота (кратность) осмотров пациента и проведения контрольных рентгенограмм.

Частная вертебрология

При прогностически благоприятных деформациях позвоночника пациент должен осмат­риваться ортопедом или вертебрологом каждые 6 месяцев, а рентгенологическое иссле­дование должно проводиться 1 раз в год. Если риск прогрессирования сколиоза достаточ­но велик, или если родителями или самим пациентом субъективно отмечено нарастание деформации, осмотр специалиста и рентгенологическое исследование должны проводить­ся каждые 4-6 месяцев.