Лечение ран

Первая помощь при ранениях включает временную остановку кровотечения, закрытие раны стерильной повязкой, иммобилизацию. Остановка кровотечения – наиболее важная и ответственная мера первой помощи. Используется давящая повязка эффективная при венозном, капиллярном, смешанном и даже артериальном кровотечении из небольших сосудов. Рану закрывают стерильной ватно-марлевой салфеткой и равномерно давят сверху ладонью и пальцами 5-6 минут, после чего туго бинтуют длинным бинтом. Глубокую рану вначале тампонируют стерильным бинтом, а сверху накладывают давящую повязку. Поврежденному участку придают возвышенное положение. При артериальном кровотечении из магистрального сосуда последний пережимают пальцами и затем накладывают жгут. Круговое сдавливание конечности жгутом – надежный способ временной остановки артериального кровотечения. Однако наложение жгута без показаний, неправильное слабое наложение усиливает кровотечение. Жгут накладывают проксимальнее раны, по возможности ближе к ней, обязательно через прокладку. Жгут оставляют на виду, делают запись о времени наложения в сопроводительных документах и на коже у жгута /химическим карандашом/, нельзя держать жгут на конечности более 2 часов (!). Пострадавшие со жгутом срочно госпитализируются.

Обработка окружающей рану кожи. Рану закрывают многослойной стерильной салфеткой. С поверхности кожи удаляют кусочки земли и сгустки крови тампоном, смоченным бензином, в направлении от раны к периферии. Волосы вокруг раны сбривают. Кожу обрабатывают спиртом. Насухо вытирают и двукратно смазывают раствором йодоната или 5% йодной настойкой.

Первичная хирургическая обработка /ПХО/ раны является операцией, направленной на профилактику раневой инфекции. Она включает: рассечение тканей вдоль раневого канала, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, механическое удаление микроорганизмов обильным промыванием раны растворами антисептиков, окончательную остановку кровотечения, восстановление анатомической целости тканей, обеспечение наилучших условий для дренирования ран с применением дренажей, по показаниям – наложение первичных швов.

Наилучшими сроками для первичной хирургической обработки считали 6; 8 и 12 часов. Однако реальный подход к вопросу о сроках обработки заставил разделить первичную хирургическую обработку на следующие виды:

Ранняя первичная хирургическая обработка производится в первые 24 часа после ранения.

Отсроченная первичная хирургическая обработка производится до 48 часов после ранения.

Поздней называется первичная хирургическая обработка, которая производится позже 48 часов после ранения.

Выделение отсроченной и поздней обработки является вынужденным и требует применение средств, направленных на уменьшение или устранением опасности возникновения инфекционных осложнений.

Для этой цели необходимо создать в ране концентрацию антибактериального препарата, в связи, с чем наиболее целесообразным считается инфильтрация растворами антибиотиков тканей, прилегающих к раневому каналу или введение антибиотиков непосредственно в раневой канал. Лучше использовать препараты пролонгированного действия, такие как бициллин /трудно растворимая соль пенициллина/.

Необходимо учитывать, что наиболее оптимальным сроком, на который может быть отложена первичная хирургическая обработка раны, является 48 часов с момента ранения. По истечении этого срока действие антибактериальных препаратов уменьшается или совсем прекращается, что может быть следствием появления антибиотико-устойчивых поколений микробов.

Из других препаратов для профилактики развития инфекции в ране хорошо зарекомендовал себя сульфаминол – гидрохлорид /4 амино-метил-бензосульфонамид/ из группы сульфонамидных препаратов. Особенно эффективна смесь пенициллина и сульфамилона.

Для того чтобы произвести полноценную первичную хирургическую обработку, необходимо выполнить следующие требования:

1. Полное обезболивание.

2. Полное обескровливание.

3. Участие ассистента.

Для проведения хирургической обработки необходимо удобно положить раненого, обеспечить хороший доступ к поврежденной части тела.

Лучшим видом обезболивания является наркоз, хотя и местная анестезия не потеряла своего значения.

Рассечение раны, обычно, производится продольными разрезами, проходящими через входное и выходное отверстия. Эти разрезы проводят параллельно направлению мышечных волокон, нервных стволов и крупных магистральных сосудов. Длина рассечения раны должна быть такой, чтобы при ее разведении можно было бы произвести иссечение по всему ходу раневого канала.

После рассечения кожи производят рассечение апоневроза. Целесообразно производить – обзорное рассечение с добавлением разрезов в верхнем и нижнем углах раны, что обеспечивает не только хороший доступ, но и декомпрессию мышц. После промывания раны и удаления инородных тел, сгустков крови, определяют границу поврежденных тканей.

Иссечение начинают с кожи. Как правило, иссекают узкую полоску кожи не более 2-3 мм шириной вокруг раневого канала. Наоборот подкожно-жировую клетчатку, особенно загрязненную, следует иссекать достаточно широко.

При обработке фасций необходимо помнить, что они бедны кровеносными сосудами и напряжены, следовательно, склонны к некрозам, поэтому необходимо максимально удалять загрязненные и явно нежизнеспособные участки.

Мышечная ткань иссекается очень тщательно, до фибриллярного подергивания мышечных волокон, появления нормальной окраски и точечного кровотечения. Нежизнеспособные мышцы темного цвета, мягкой консистенции, не сокращается при раздражении и не кровоточит при пересечении.

Особенно внимательным необходимо быть при хирургической обработке ран кисти. При больших повреждениях сухожилия в момент первичной хирургической обработки не восстанавливают. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить нервы и неповрежденные сосуды. Проходимость крупных сосудов должна быть восстановлена с помощью временного протезирования, сосудистого шва или пластики. Последовательно производят рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей, создают условия для отторжения неизбежно остающихся островков погибающих тканей для последующего очищения раны и ее регенерации.

Когда хирургическую обработку раны заканчивают, сосуды, нервы и сухожилия следует, по возможности, закрыть мягкими тканями для предупреждения их высыхания и дополнительной травмы. Должен быть обеспечен хороший гемостаз. При обработке суставов полость его закрывают, зашивают синовиальную оболочку и капсулу сустава. Кожу и подкожную жировую клетчатку не зашивают. Обязательно дренирование ран, особенно глубоких.

Закрытие раны. Выбор метода закрытия раны является одной из центральных задач в военно-полевой хирургии.

Первичный шов – шов, который накладывается одновременно с проведением хирургической обработки раны. При хирургической обработке, рана может быть зашита наглухо только в том случае, если первичная хирургическая обработка сделана очень радикально. Практически это возможно только при обработке неглубоких кожно-мышечных ран.

Следует иметь в виду, что при хирургической обработке невозможно добиться полного освобождения раны от микрофлоры. Нарушение кровоснабжения в результате неизбежного травматического отека, гематомы, инородные тела, остатки нежизнеспособной мышечной ткани – все это способствует беспрепятственному росту микрофлоры, главным образом при зашитой коже. Поэтому раны глубокие, слепые, сопровождающиеся переломами кости, оставляют открытыми и дренируют.

Отсроченный первичный шов накладывается в сроки между 3 и 7 днями после хирургической обработки, если к этому времени исчезает отек, стенки раны хорошо кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. Если же нет уверенности, что рана чистая, ее оставляют открытой. К 8-15 дням она выполняется грануляциями и может быть зашита. Такой шов называется ранним вторичным. Ранний вторичный шов накладывается на раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки в связи с их большими размерами. Наложение ранних вторичных швов обычно сочетается с иссечением избыточных грануляций и рубцов.

В тех случаях, когда длительное время не удается закрыть рану, то швы приходится накладывать спустя длительный срок после ранения, такие швы называют поздними вторичными. Поздние вторичные швы накладываются в сроки, когда ткани вокруг раны становятся рубцово-измененными и неподатливыми. Наложение шва иногда возможно только после иссечения рубцов. В некоторых случаях приходится прибегать к послабляющим разрезам или производить пересадку кожи.

Первичная кожная пластика показана при потере части кожного покрова, когда сблизить края раны невозможно. Абсолютные показания для первичной кожной пластики: раны пальцев и кисти, открытые повреждения суставов, скальпированные раны головы, раны с обнажением костей, сухожилий.

Несвободная кожная пластика:

1.Сближение краев раны после нанесения в стороне послабляющих разрезов.

2. Местная пластика лоскутами кожи, выкроенными вблизи раны на питающей ножке /индийская пластика/.

3. Пластика лоскутами кожи, выкроенными в отдалении от раны /итальянская пластика/.

4. Пластика “острым” стеблем Филатова.

Свободная кожная пластика:

1. Реиплантация отторгнутыми лоскутами кожи.

2. Свободная кожная пластика полнослойным дерматомным лоскутом

3. Пластика расщепленным дерматомным лоскутом кожи.

Первичная кожная пластика завершает ПХО. Вторичная ранняя кожная пластика осуществляется через 1-2 недели после покрытия раны грануляционной тканью. Вторичная поздняя пластика производится после образования рубцовых краев раны и контрактур, по поводу длительно незаживающих язв.