Фіброма носоглотки

Лекція доцента Пенькового В.І.

ВУЗЛОВІ ПИТАННЯ ЛОР ОНКОЛОГІЇ

Загальне положення. В ЛОР органах мають місце новоутворення як доброякісні так і злоякісні

З доброякісних пухлин частіше всього зустрічаються:

папіломи хондроми остеоми

фіброми гемангіоми

З злоякісних – частіше рак, саркома

В цій лекції роздивимося новоутворення, які лише найбільш часто зустрічаються в нашій спеціальності. Новоутворення вуха, глотки, трахеї, читати самостійно в підручнику.

ФІБРОМА НОСОГЛОТКИ

Або постарій термінології фіброма основи черепа, юнацька фіброма, фіброма ювеніліс – зустрічається переважно в юнацькому віці до періоду статевої зрілості, рідше у осіб після 25 років.

Етіологія: ендокринна теорія

Запальна - \\ -

Із мезенхімної тканини відшнуровується в ембріональному періоді та інш.

Тепер Ф.Н. зустрічається все рідше, це пояснюється поліпшенням догляду за ВДШ, особливо своєчасною аденотомією.

Ф.Н. початковим пунктом може служити окістя передньої поверхні тіла клиновидної кістки, передніх поверхонь шийних хребців, склепіння носоглотки, деколи в процесус птерігоідеус.

Мікроскопічно основна тканина фіброми складається з великої кількості сполучнотканинних волокон, з веретеноподібних довгих клітин та багато численних кровоносних судин.

Гістологічно відноситься до доброякісних пухлин, а клінічний перебіг – недоброякісний.

Признаки недоброякісного перебігу:

1. Володіє величезною енергією росту і все руйнує на своєму шляху, проростає через хоани в порожнину носа, біляносові пазухи, орбіту, основу черепа через турецьке сідло та інш.

2. Після оперативного видалення – дає рецидиви.

3. Пухлина дає часті кровотечі – так як стінки судин зрощені з сполучною тканиною і при кровотечі інтима їх не завертається в середину. Кровотеча може спостерігатися до зниження артеріального тиску до 0, або наступає смерть.

С к а р г и:

а) затруднене або відсутнє носове дихання,

б) порушення нюху – гіпосмія, аносмія.

в) відчуття стороннього тіла в носоглотці

г) вторинні запальні явища слизової оболонки носа і ППН

д) кровотечі, які часто повторюються, часом смертельні

е) виділення з носа гною і крові.

Якщо пухлина давить на м`яке піднебіння: розлад ковтання, зміна тембру голосу (закрита гнусавість) відчуття стороннього тіла.

Коли пухлина закриває глотковий отвір слухової труби: приглухуватість, відчуття закладення в вухах, тупі болі.

При проростанні ФН в орбіту – екзофтальм, зниження гостроти зору, застійні соски.

При проростанні ФН в порожнину черепа: - головний біль, сонливість, запаморочення, блювання та ін. черепно-мозкова симптоматика.

Д І А Г Н О З:

а) передня і задня риноскопія

б) пальцеве дослідження носоглотки – пухлина тверда з гладкою або бугристою

поверхнею на широкій основі

в) контрольне рентгендослідження шляхом введення в ФН 60% розчину препарату «УРОМИРО» (Руминія). Це дає можливість виявити поширеність ФН місце її

фіксації – ніжку, що може мати велике значення для послідуючого хірургічного втручання.

г) Ангіографія

д) Рентгенографія

е) Біопсія

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ З:

а) аденоїдами: анамнез, м`яка + тканина, дольчата

б) хаональний поліп: не має кровотеч, м`який, гладкий, сірого кольору

в) рак носоглотки: швидкий ріст, розпад неприємний запах, ріноскопічна картина

г) папіломи носоглотки: вигляд цвітної капусти, рожевого кольору, біопсія

Л І К У В А Н Н Я

а) хірургічне: ендооральний доступ

ендоназальний

трансмаксилярний

екстрамаксилярний через м`які тканини лиця

операції з розтином твердого і м`якого піднебіння

Перед операцією необхідно зробити перев;язку зовнішніх сонних артерій, або взяти їх на лігатури.

При поширенні пухлини в решітчасті клітини і в гайморові пазухи доцільна операція за Денкером. При дуже великих фібромах, що проросли в лицьову стінку з порожнини носа можна використовувати метод Мура. Під час операції переливаня крові в великій кількості.

б) Актинотерапія – зменшує розміри пухлини за рахунок запустіння судин. Може

спостерігатися зупинка росту пухлин.

в) Введення в ФН склерозуючих речовин

г) Кріохірургія

д) Гормонотерапія – виникла в зв;язку з тим, що ФН спостерігається до періоду статевого дозрівання, зменшує свій ріст в цей період.

На основі цього виникла гіпотеза, що етіологічним фактором утворення ФН є порушення ендокринної рівноваги.

Повного зворотнього розвитку добитися неможливо, але призупинити ріст ФН деколи вдається.

П Р О Г Н О З

Якщо хворий досяг періоду статевого дозрівання, то прогноз для життя благо приємний, проте багато з них залишаються інвалідами, якщо ФН проросла в сусідні тканини і органи.

В інших випадках – хворі вмирають від профузних кровотеч.

РАК НОСА І БІЛЯНОСОВИХ ПАЗУХ

Виникає в місцях метаплазії кубічного і миготливого епітелію в багатошаровий плоский.

Рак гайморової пазухи зустрічається в 5 разів частіше, чим в інших пазухах. Це пояснюється тим, що в неї часто проростає рак з порожнини носа, порожнини рота, орбіти.

Ізольований рак носа спостерігається рідко, частіше комбіновано Сr носа і ППН.

Особливості: а) пізнє звертання

б) раннє метастазування.

Ракові клітини можуть метастазувати 4 шляхами:

а) лімфогенним, б) гематогенним, в) лімфогематогенним, імплантанційним

Найбільш часто – лімфогенний щлях. Знайшли, що вже в І стадії Сr носа і ППН наявні клітини раку в порожнині черепа, тому прогноз – неблагоприятний.

К л і н і к а

Клінічно розрізняють (виділяють) ціліе групи симптомоі.

1. Рiнологiчнi - одностороннє закладаня носа

порушение нюху

носова кровотеча

гнійні чи гнійно-кровянистi виділення із носа.

2. Офтальмологічні: а) дакриоцистiт

б) набряк повік, звуження очної щілини

в) кератит, кон'юктивiт

г) розлад зору, сліпота та iн.

3. Стоматологічні: а) зубний біль

б) набухання альвеолярного паростка

в) розташування і випадіння зубів

г) прорастання Cr в порожнину рота

4. В порожнину черепа: а) враження черепно-мозкових нервів

менінгiальнi симптоми

б) інша неврологічна симптоматика

5. М`ягкі тканини лиця: а) деформація лицьового скелету

б) поява виразок м`яких тканин обличчя

6. Кахексія: смертельна кровотеча.

С т а д і ї:

І. Обмежена пухлина в носі або в одній із пазух

II. П ухлина проростає з носа в одну із пазух, чи навпаки

а) Метастази відсутні

б) метастази можуть бути, але лімфовузли рухомі.

III. Пухлина поширюється з дихальних шляхів на сусідні органи і тканини

а) в очницю

б) крило піднебінну ямку

в) руйнує тверде піднебіння

Будуть метастази в регіонарні лімфовузли вони рухомі або зрощені з прилеглими тканинами.

IV. Пухлина поширюється далеко за межі дихальних шляхів:

а) порожнина черепа

б) м`які тканини обличчя

в) в виличну кістку

г) відділені метастази.

РАК РЕШIТЧАТОГО ЛАБIРИHТУ

Поширюється

а) в порожнину черепа через lamina cribrosa з богатою неврологічною симптоматикою

б) в очницю через lamina papiracea, зміщення очного яблука зовні, утворення нориці біля внутрішнього кута ока враженої сторони нориці.

Рак лобної пазухи: протікає безсимптомно, прорастає в порожнину черепа, орбіту, решітчастий лабіринт.

Рак основної пазухи: зустрічається рідко, прорастає в порожнину черепа через турецьке сідло з богатою неврологічною симптоматикойю

Д і а г н о з:

а) Скарги та анамнез хвороби

б) передня та задня риноскопiя: горбкувата пухлина, нерідко в стані розпаду;

в) зовнішній огляд: зглажування носогубної складки, свуження очної щілини та iн.;

г) зондування пухлини;

д) рентгенологічне дослідження: звичайне, контрольне;

е) дiафаноскопiя;

ж) цитологія виділень з носу або промивної рідини;

ж) антроскопiя;

i) біопсія.

Д и ф е р е н ц і ю в а т и: с поліпом, сифілісом, туберкульозом, проказою, склеромою, актиномиіозом

Л і к у в а н н я:

а) Хирургічне: операція Мура, Демпера, перев`язки приводячих судин.

б) Актинотерапiя: телегаматерапiя 10-12000 рад введення в трепанаційну порожнину радіоактивного кобальту Со-60.

в) Хіміотерапія.

г) Кріохірургя

д) електрокоагуляція.

ж) Вакцинотерапiя.

з) Гiпофiзектомiя.

i) Вплив на пухлину лазером.

П р о г н о з поганий

П А П І Л О М А Т О З Г О Р Т А H І

Ділять на: а) доброякісні - в дитячому і молодому віці

б) злоякісні – зустрічаються в середньому віці і в старості.

В літніх людей межі між папіломатозом гортані і раком стираються і у літніх людей потрібно трактувати к злоякісні пухлини з повільним ростом.

ПГ складає біля 40% всіх доброякісних пухлин гортані. Спостерігається в любому віці, але особливо часто у дітей 3-5 років. У літніх людей (чоловіків за 40 років) розцінюється як передрак.

Гістологія – відноситься до зрілих пухлин покривного епітелію

- володіє інтенсивним ростом

- основу пухлини складає сполучна тканина, а на поверхні ПГ епітеліальне покриття, яке залежить від локалізації ПГ – плоский поліморфний, цідіндричний, кубічний епітелій.

Етіоологія-

а) фільтруючий вірус (підтверждено в експерим.)

б) ендокринна - припиняє свій ріст до 20-25р.-порушення функції полових

залоз

в) туб. інтоксикація

г) інфекційна терапія – дитячі інекційні захворювання

д) хронічні подразники - хр. запалення, гази, пил

Л о к а л і з а ц і я: найчастіше – це справжні голосові складки і в місцях де є плоский епітелій. Деколи ПГ може поширюватися на глотку, трахею, стому ….

С к а р г и - хрипота, беззвучний плач, афонія

- затруднене дихание

- загальний стан страждає мало, лише при стенозі

Д и а г н о з

1. Ларингоскопія прямая і непряма (вигляд цвітної капусти, тутової ягоди, зернистої ікри, гребня півня. Колір частіше блідо-рожевий. У літніх – сніжна папілома.

2. Біопсія.

ПГ схильна до рецидивів, але в період статевої зрілості припиняють свій ріст і самі зникають

Л і к у в а н н я: 1. хірургічне: ендоларiнгеально

ларiнгофiсура

ларiнгостомiя

пересадка лоскута шкіри, сл.от

2. Кріохірургія.

3. Еелектрокоагуляція.

4. Припікання.

5. Діатермія.

6. Ультразвук.

7. Тканева терапія.

8. Загально-зміцнюючі: рибячий жир, вітаміни.

9. Препарати магнію – його мало в крові.

10. Вакцинотерапiя: ауто вакцинація

вакцина віспи

бича вакцина

11. Хіміотерапія: рослинного походження

чистотіл

подофілін – спирт.розчин 15-30%

кохламінова-мазь

П р о г н о з: у дітей для життя благо приємний, для голосу – сумнівний

у літніх – к передраковий стан.

Р А К Г О Р Т А H І

Особливості:

1. Помолоіння ракового процесу, чим молодше тим протікання зло якісніше.

2. Переважно вражаютьс чоловіки. Ракові пухлини гортані складають 1-7% від

загального числа ракових захворювань взагалі. Процент невеликий, але

кожен рік рід РГ на земній кулі чине декілька десятків тисяч, переважно

чоловіків. Вони хворіють в 15-30 разів частіше, ніж жінки.

3. Збільшилась кількість випадків РГ. По Вінницкій області за останні 10 років > на 2.4 роки.

4. Майже не дає метастазів в віддалені органи і тканини – 1:100 спостережень,частіше в регіонарні лімфовузли. А тому із всіх новоутворень має найбільш доброкісний перебіг.

5. Пізно наступає кахексія чи взагалі відсутня. Смерть наступає від ерозії судин і кровотечі або від асфіксії.

Патогiстологiя: найчастіше спостерiгається плоско клітинний зроговіваючий рак. Рідше циліндроклітинні раки і раки із залозистого епітелію – є найбільш злоякісними і за гістологічною будовою, і за клінічною картиною.

Предрак гортані: папілома, дискератози слиз.оболонки

фіброма на широкій основі, пахідермії

кісти гортанних шлуночків

хронічний запальний процес

сифіліс та ін.

Сприяючі моменти: 1. Зловживання алкоголем

2. Паління до 98% хворих палять

3. Смокинг-фактор

Л о к а л і з а ц і я. Локалізація РГ відіграє відповідну роль в клініці і прогнозі РГ.

1. Верхній поверх - пресінковий відділ: несправжній зв’язки, гортанні шлуночки, надгортанник та ін. Має найбільш злоякісний перебіг – наявність в великій кількості лімфо- і кровоносних судин. Широкий лімфозвязок з багатьма лімфовузлами шиї дає раннє метастазування

2. Середній – справжні голосові складки або ділянки голосової щілини. Характеризується невеликою кількістю лімфо- і кровоносними судинами. Клінічний перебіг найбільш доброякісни. Метастази спостерігаютьс тільки в пізньому періоді. Прогноз найбільш благоприємний.

3. Hижнiй - підз'язковий простір. Лімфатична система його зв’язана з перед надгортанним, передтрахеальним і паратрахеальним ліматичним простором (вузлами).

Клінічний перебіг – замає проміжкові місце між іншими поверхами.

С к а р г и: залежать від місця розташування РГ.

а) верхній поверх – самим першим симптомом відчуття поколювання, потреби відкашлятися і видалити слиз, деколи відчуття незначної нудоти. Пізніше біль при ковтанні і іррадіації в вухо хворої сторони, порушення проходження страви, затруднення дихання.

Дисфонія буде сильно вираженою при появі виразок на надгортаннику, особливо при переході процесу на глотку і шийний відділ стравоходу. Деколи появляється кашель.

В великій кількості виділяється слина з домішками крові. Розпад. Фетер.

б) середній – розлад голосу, хрипота, послаблення звучності голосу, втомв його при розмові. Спочатку ці явища – носять періодичний характер, а потім – постійний.

Афонія. Хворі частіше всього пояснюють причину захворювання: приймання холодних напоїв, перенапруга голосу і таке ін.

в) нижній – перебігає спочатку безсимптомно, а потім з`являються розлади дихання, спочатку при фізичній напрузі, а потім і в покої.

При появі виразок і розладу пухлини з`являються неприємний запах, а потім харкотиння окрашене кров`ю. Може спостерігатись аспірація в НДШ і розвиватися запальні процеси в легенях.

В подальшому загальна слабкість, рідше метастази в віддалені органи, пізня кахексія, смерть.

Без лікування хворий може жити до 3 років, при наявності трахеостоми.

С Т А Д І Ї: Т – тумор,

H – вузол,

М – метастази

I. РГ займає обмежену ділянку в одному відділі гортані – поверсі, не поширюється в глибину, немає виразок. Наприклад: на одній зв`язці, по її вільному краю не досягаючи передньої комісури і міжчерпакуватого простору. Вражаються 1/3 зв’язки.

II. Має місце поширення РГ в межах свого поверху немає виразок, рухомість збережена.

III. Процес поширюється на свій поверх або виходить за межі. Наявні виразки, інфільтративний ріст. Гортань не рухома.

IV. Пухлина вражає більшу частину гортані, ускладнення: пери хондрит гортані, пророщення пухлини в сусідні органи – вихід пухлини за межі ДШ

Лімфовузли зрощені з сусідніми тканинами.

Л а р и н г о с к о п і я:

Пухлина виступає в проміжок голосової щілини - екзофiтний ріст.

Коли з`являється нерухомість звзки, чи половина гортані – ендофітний ріст.

Частіше пухлина на широкій основі, горбкувата, колір від білосніжного до червоного.

Розпад ……

Дихання ….

Д і а г н о з

1. Непряма і прма ларингоскопія

2. Діафаноскопiя – просвічування збоку і знизу

3. Звичайне РО і томографія гортані

4. Контрольна – R- графія і ларингографiя

5. Лiмфографiя

6. Цитодiагностика – дослідженн мокроти

7. Біопсія: негативна відповідь - еще не означає, що немає раку. Не менше 3 разів..

Д о п о м і ж н і м е т о д и:

1. Пробне протизапальне лікування

2. Дослідження голосу і дихання (стробофоноскопія)

3. Електроміографі

4. Радіоізотопна діагностика

5. Визначення в сироватці крові фосфоліпіда – малігноліпіда

6. --//-- --//-- --//-- амінопептидази – екзиматична активність її прямо пропорційна поширеності і стадії РГ

7. Люмінісцентна мікроскопія

8. Мікроскопія з використанням операційного мікроскопу.

Л і к у в а н н я

а ) Хірургічне: 1. Ларинготомія

2. Геміларингектомія

Надзвязкова -- // --

Фронтальна -- // --

Коса -- // --

Діагональна -- // --

4. Хордотомія проста

--//--

б) А ктинотерапія: телегаматерапія до 10-12 тис. рад

в) Хіміотерапія

1. Хірургічні методи лікування себе вичерпали – покращення хірургічної техніки не покращує відділених результатів

2. Підвищення якості рентген апаратури не змінює характеру дії променю на живу тканину

3. Етіологія РГ можливо вірусна тому майбутнє за хіміотерапією

Шляхи введення лікарськиї речовин:

в/м, в/в перфузійна і регіональна хіміотерапія, інтраартеріальна непририваючи

П репарати: новембіхін, ембітол, допан, сарколізін, етимедін, дітін, бензотер, кохламін, круцин, чага.

Антибіотики: олівоміцин, актиноміцин С і Д хризомалін та ін..

Екстракт лімфофкзлів молодняка великого рогатого скоту т.я. в імунологічній боротьбі організму з раком вирішальна роль належить лімфо системі (Югославія)

Результат лікування залежить від звернення за мед допомогою. Частіше хворя звертаються, коли діагноз поставити легко, а прогноз поганий.

Причини запізнілих звертань:

а) недостатнє знайомство медпрацівників з початковими симптомами

б) зневажливе відношення медпрацівників до ендоскопічних методів дослідження

в) недостатня онконастороженість – хрипота голосу 14 днів – направляти з д/з рак

г) формальна диспансерізація передраків і раків

Н аші дані: після ларінгектомії – 50% видужання

після щадящих операцій – 83-87%

Голос: а) стравохідний

б) спец.пластичні операції

в) електрогортані

Прогноз: абсолютно неблагоприємний при відмові хворого від лікування. Залежить від поверху РГ, стадії, часу лікування, гістології.

Профілактика: попередження хр.ларингітів, застуди, загазованості і запиленн повітря. Паління …Алкоголь… Зловживання голосом, профшкідливість своєчасне лікування інших захворювань. Санпросвітня робота.

НОВОУТВОРЕННЯ ГЛОТКИ

Тільки про верхній та середній поверхи, т.я. гортано-глотка – до гортані

Частота 2% від всіх новоутворень ЛОР органів (Львів) або 0,07 – 5% від всіх раків організму, а серед ЛОР Cr друге місце після Cr гортані (Пачес)

Запізніле звертання … поганий прогноз, в І ст. знаходять ракові клітини в порожнині черепа.

Н о с о г л о т к а:

а) доброякісні – фіброма (ангіофіброма, ретенційні кісти, папіломи, ангіоми та ін., у

дітей дермоїдні пухлини)

Хоанальний поліп – ретроназальні поліпи – це не пухлина

б) злоякісні: 1 місце – саркома

2 місце – рак.

С к а р г и: залежать від місця розташування пухлини, її розмірів, будови та ін. Але частіше це6 заложеність носа з одного боку, пізніше з обох, в носовій слизу – прожилки крові; гнійні і хорозні виділення з носа, деколи кровотеча, біль в вусі, порушення гостроти слуху. Якщо процес поширюється на основу черепа – багата неврологічна симптоматика, параліч черепно-мозкових нервів.

Ранній лімфаденіт шиї і підщелепневої ділянки – раннє метастазування в лімфовузли

Діагноз: риноскопія, пальцеве дослідження носоглотки, біопсі, цітологія.

Лікування: променеве введення радіоактивного кобальту в носоглотку.

Хіміотерапія. Операцій практично не роблять. Симптоматичне лікування

Ротоглотка: середній відділ

1. Доброякісні – папіломи, фіброми, фібро ліпоми, ангіоми, лімфоангіальні кісти, заглоткова ендотеліома, неврінома.

2. Злоякісні – рак, саркоми…

Скарги: спочатку немає, потім відчуття дискомфорту при прийнятті страв, покашлювання. Болі при ковтанні з іррадіацією в вухо, неприємний запах х рота, зміна тембру мови, затруднене дихання. Раннє метастазування в шийні і підщелепні вузли, рідше в віддалені органи і тканини.

Виживання залежить від місця розташування пухлини, її будови, часу початого лікування, захисних сил організму та ін..

Ці пухлини більш благо приємно протікають у жінок. 5 річне виживання у них складає 50%, у чоловіків тільки – 30%. При ендофітному рості пухлини – прогноз в три рази гірший, чим при екзофітному.

Діагноз: клініка, біопсія, цітологія та ін..

Лікування: немає єдиної думки в останній час – кріодеструкці. Кріоультразвукова терапія, але головним методом – променеве, хіміотерапія. Якщо виконується хірургічне лікування то з операцією Крайля.

Пухлина Шмінке – лімфо епітеліома, раннє метастазування