БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Хирургическое вмешательство выполняют при наличии у больного ишемии нижней конечности II стадии и более (по Фонтену), обусловленной окклюзией или «критическим» стенозом поверхностной бедренной артерии и/или проксимальных отделов подколенной артерии.

В первую очередь выполняют анастомоз с подколенной артерией, учитывая большие технические сложности при наложении этого более глубокого анастомоза, чем анастомоз с общей бедренной артерией. При этом имеется возможность свободной манипуляции веной в ране, что упрощает наложение анастомоза.

Перед наложением анастомоза подготавливают зону на венозном трансплантате, удаляя на протяже­нии 1-1,5 см адвентицию с участка вены, анастомозируемого в подколенную артерию. Необходимо по­мнить, что вену нужно реверсировать!

10.32

Боковую стенку вены у ее конца иссекают на длину, соответствующую диаметру вены. Таким образом, конец вены формируют по типу «голова кобры», что очень удобно для анастомозирования с артерией.

После системной гепаринизации больного (5000 ЕД внутривенно) мягкими сосудистыми за­жимами пережимают подколенную артерию у ее бифуркации и на 4 см выше. Можно не пользовать­ся зажимами, а подтянуть артерию из раны за дер­жалки в этих зонах, перекрыв кровоток в артерии и создав хорошие условия для шитья анастомоза.

10.33

При наличии стеноза, расположенного близко к бифуркации, необходимо пережать не саму подко­ленную артерию, а ее ветви, тем самым создав свобо­ду манипуляций в области бифуркации подколенной артерии и при необходимости - возможность про­дления разреза на одну из ветвей артерии. Просвет артерии вскрывают на уровне будущего проксималь­ного угла острым скальпелем №11 или лезвием брит­вы. При этом необходимо следить, чтобы не было от­слойки интимы артерии, особенно при ее атеросклеротическом изменении.

10.34

Войдя в просвет артерии, угловыми ножницами (коронарными или микрохирургическими) разреза­ют артерию продольно в дистальном направлении не доходя 5-10 мм до бифуркации подколенной арте­рии. Длина разреза артерии должна соответство­вать длине разреза подготовленной вены, что, как правило, составляет 10-12 мм. Просвет артерии промывают изотоническим раствором хлорида на­трия и осушают, оценивая характер поражения сте­нок, их толщину и величину просвета артерии. Да­лее определяют ретроградный и антеградный кро­воток, после чего, убедившись в возможности адекватного оттока крови по шунту, приступают не­посредственно к шитью анастомоза.

Для шитья анастомоза можно применять множест­во приемов в соответствии с привычками и опытом хирурга. Мы предпочитаем использовать непрерыв­ный обвивной шов полипропиленовой нитью 6/0, начиная от «пятки» анастомоза без первоначальной фиксации узлом вены к артерии. Все швы анастомоза должны накладываться обязательно под визуальным контролем, особенно в дистальном отделе. При этом важно сопоставлять края вены и ар­терии без интерпозиции тканей в просвет артерии и без вворачивания стенок сосудов внутрь.

Техника выполнения анастомоза при бедренно-проксимально-подколенном или бедренно-бедренном шунтировании аналогичная.

После завершения операции, не снимая зажимы с артерии, вену наполняют изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином, проверяя тем самым герметичность анастомоза и расправляя перекруты вены. Затем проводят вену в рану в верхней трети бе­дра, используя приготовленный канал, с помощью повторно введенных в него длинного зажима Шамли либо специального туннелизатора, тщательно следя, чтобы не было перекрута вены.

После проведения вены в сформировании канале и выведения ее конца в рану в верхней трети бедра подкраивают необходимую длину вены, еще раз проверяют отсутствие перекрута вены и удаляют адвентицию с места будущего анастомоза. Вену надсекают продольно на величину, равную ее диаметру.

10.35

Артериотомию производят по передней стенке общей бедренной артерии непосредственно над глубокой артерией бедра или выше ее. Если стенка общей бедренной артерии ригидная, то производят иссечение ее части с формированием овального «окна» размер которого равен размеру отверстия в вене.

Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью, начиная от «пятки», т.е. дистального угла разреза артерии без фиксации первого шва. После завершения анастомоза перед завязыванием нитей временно приоткрывают зажим выше анастомоза для эвакуации возможный сгустков крови. Нити завязывают, после чего снимают зажимы сначала с дистального, затем с прокси­мального анастомоза.

10.40

Перед ушиванием ран еще раз проверяют направ­ление и положение шунта. Если шунт проведен под­кожно, то возможен его перегиб через сухожилия по­луперепончатой и полусухожильной мышц. В этом случае можно без последствий пересечь сухожилия и уложить шунт, ликвидировав его перегиб.