Бифуркационное аортобедренное шунтирование

Показанием служит стеноз или окклюзия терминального отдела аорты и подвздошных артерий. Этот вариант реконструкции является одной из наиболее распространенной опе­рацией в сосудистой хирургии. Операцию выполня­ют при наличии у больного клинической картины синдрома Лериша с перемежающей хромотой менее чем через 200 м ходьбы обычном шагом. Наличие у больного выраженного стеноза одной из подвздош­ных артерий и 50% стеноза другой также является показанием к бифуркационному аортобедренному шунтированию ввиду возможного формирования синдрома обкрадывания при изолированном шунти­ровании на стороне наибольшего поражения и прогрессирования стенозирующего процесса в будущем.

Выполняют про­дольную срединную лапаротомию. Пластический материал - бифуркационные про­тезы из любого синтетического материала. Размер протеза подбирают до операции на основа­нии данных ангиографии и/или ультразвукового ис­следования. Окончательно выбор протеза произво­дят после ревизии аорты и артерий. В основном необходимо ориентироваться на диаметр аорты, которому должен соответствовать размер основной бранши протеза. Однако при гипо­плазии бедренных артерий можно использовать про­тез на размер меньше. Нежелательно (в связи с воз­можными неблагоприятными результатами) приме­нять протезы с диаметром бранш менее 8 мм.

Вариант бифуркационного аортобедренного шун­тирования подразумевает выполнение проксималь­ного и дистальных анастомозов по типу «конец в бок». При высокой (инфраренальной) окклюзии аорты вариантом выбора операции является бифур­кационное аортобедренное протезирование, т.е. формирование проксимального анастомоза по типу «конец в конец».

8.23, 8.24

Выключить брюшную аорту из кровообра­щения можно путем наложением зажимов последовательно на инфраренальный отдел, на общие подвздошные арте­рии, на нижнюю брыжеечную артерию и на пояснич­ные артерии. Для пережатия последних необходимо сделать «окно» в брыжейке под бифуркацией аорты и параллельно ей ввести бранши большого «аорталь­ного» зажима. Бранши проводят в раскрытом состоя­нии строго вдоль заднебоковых стенок аорты вплоть до зажима на инфраренальном отделе. Смыкая бран­ши зажима, как бы сползают по заднебоковым отде­лам аорты на ее заднюю поверхность, пережимая по­ясничные артерии.

После смыкания браншей зажима по задней стенке аорты и наложения зажима на нижнюю брыжеечную артерию скальпелем и угловыми ножницами производят продольную аортотомию (при этом длина разреза в 1,5 раза превышает диаметр протеза).

8.27

Для фиксации протеза к аорте предпочтительно использовать полипропиленовую нить 3/0 или 2/0 с двумя иглами 26 мм. Стоит учитывать, что чем рых­лее и слабее стенка аорты, тем толще должен быть шовный материал во избежание прорезывания стен­ки сосуда. Используют непрерывный обвивной шов с одним узлом. Первый стежок проводят у нижнего уг­ла среза протеза (ближе к бифуркации) снаружи внутрь, перехватывают иглу и ей же прокалывают аорту изнутри кнаружи у ближнего к бифуркации уг­ла. Нити не завязывают. Эту иглу с нитью отводят вправо и на нить кладут зажим типа «бульдог».

8.28

Противоположной иглой шьют левую часть анас­томоза, начиная от нижнего угла разреза, и проводя иглу от аорты в протез без промежуточного выкола. При этом фиксируют отслоенные участки интимы аорты, стараясь не захватывать в шов нижнюю бры­жеечную артерию. Шов заканчивают, не доходя 5 мм до верхнего угла разреза аорты.

8.29

На нить вешают зажим типа «бульдог» и продол жают формирование анастомоза противоположно нитью, проводя иглу с протеза на аорту без проме» точного выкола иглы. Расстояние между стежками 3 мм, от края аорты и протеза 4-5 мм.

8.30

Концы нити завязывают на левой стороне анастомоза.

8.34

Типичное место для наложения дистального анастомоза - передняя стенка общей бедренной артерии над устьем глубокой арте­рии бедра. Эту зону выключают из кровообращения путем накладывания сосудистых зажимов на бедрен­ную артерию сразу под пупартовой связкой, на по­верхностную и глубокую артерии бедра. Отдельно пе­режимают мелкие коллатерали, отходящие от бедрен­ной артерии в зоне наложения анастомоза. Артерию вскрывают острым скальпелем или лезвием бритвы, далее продолжают разрез с помощью угловых нож­ниц. Нижняя часть разреза должна оканчиваться над глубокой артерией бедра. Длина разреза 2-2,5 см, или в 2 раза больше диаметра бранши протеза. Поочеред­ным снятием зажимов с глубокой артерии бедра и по­верхностной бедренной артерии проверяют состоя­ние ретроградного кровотока. При хорошем кровото­ке и проходимых артериях или хорошем состоянии только глубокой артерии бедра с неизмененным ее ус­тьем браншу протеза анастомозируют в разрез бедрен­ной артерии без его расширения. Для этого излишек протеза иссекают фигурным S-образным разрезом. Длина срезанной части протеза должна соответствовать длине рассеченной артерии. Просвет артерии освобождают от крови и сгустков струей изо­тонического раствора хлорида натрия и осушают.

8.35,8.36, 8.49

Анастомоз шьют полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0 с иглами 17 мм, начиная от верхнего угла раз­реза артерии. Вкол иглы делают на угле протеза снару­жи внутрь, переставляют иглу в иглодержателе и далее прокалывают угол артерии снутри кнаружи. Концы нитей не связывают, а разводят в стороны.

На ту нить, которая вышла из артерии, вешают зажим типа «буль­дог», а нитью из протеза шьют анастомоз по схеме «с артерии на протез» непрерывным обвивным швом. Шов заканчивают, не доходя 5 мм до нижнего угла раз­реза артерии. Остальную часть анастомоза шьют этим же методом другой иглой, но по схеме «с протеза на артерию». Концы нитей связывают на боковой стенке анастомоза в 5мм от нижнего угла разреза артерии. Снимают зажимы.