Особенности хирургической техники при кальцинированной стенке аорты

При выборе места анастомоза протеза с аортой необходимо пользоваться принципом формирова­ния анастомоза на наименее измененной стенке аор­ты. Если же такой участок найти невозможно, то при­ходится использовать некоторые технические при­емы, позволяющие прочно и без разволокнения стенки наложить анастомоз. Во-первых, необходимо всегда использовать иглы с режущим кончиком. Во-вторых, нить должна быть прочной - раз­мером 2/0 или 3/0. В-третьих, прокол аорты надо де­лать в том месте, где кальциноз наименее выражен, даже если расстояние от края среза стенки аорты бу­дет 1 см.

2.23

В-четвертых, необходимо помнить о возможнос­ти отслоения кальцинированной бляшки при проко­ле стенки аорты (А). Во избежание этого иглу прово­дят между браншами пинцета, помещенными на мес­те выхода иглы из стенки аорты (Б). Однако лучше всего в этой ситуации весь анастомоз шить с протеза на аорту, т.е. прокол стенки аорты делать изнутри кнаружи (В).

Особенности хирургической техники при «рыхлой» аорте

В некоторых случаях атеросклеротические изме­нения стенки аорты настолько выражены, что прак­тически полностью потеряны ее эластичность и прочность. Подобное состояние встречается и при дегенеративных изменениях стенки аорты, напри­мер при синдроме Марфана и т.п. В этих случаях не­обходимо придерживаться следующих технических приемов: 1) применять шовный материал с колющей иглой (маркирован черным кружком на упаковке); 2) полипропиленовая нить должна быть размером 2/0 или 3/0 во избежание эффекта «резки сыра», когда для лучшей резки головки сыра применяют тонкую проволоку; 3) стенку аорты захватывают на расстоянии не менее 5 мм от края вместе с адвентицией и иногда вместе с окружающими тканями с расстоянием между стежками 7-8 мм; 4) тракцию за нить осуществляют строго по ходу выкола иглы и дозированно, без прорезывания аорты.

2.24

Если же при этих условиях аорта «режется» или исходно она сильно истончена и потеряла прочность, то необходимо применить тефлоновую полос­ку-прокладку шириной 10 мм по периметру анастомо­за. При этом ход иглы должен осуществляться по схе­ме «протез - аорта - прокладка» или «прокладка - аорта - протез». Можно первичный обвивной непре­рывный шов дополнить отдельными П-образными полипропиленовыми швами 2/0 на тефлоновых про­кладках 10x5 мм, накладываемых на кровоточащие места анастомоза, либо первоначально в тех местах шва анастомоза, которые будут заведомо недоступны после завершения реконструкции.

АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В КОНЕЦ» НА СОСУДАХ МАЛОГО ДИАМЕТРА

Этот вариант анастомоза применяют на артериях и венах диаметром менее 6 мм.

2.25,2.26

Для того чтобы предотвратить весьма вероятный стеноз анастомоза при сшивании сосудов малого диаметра, сосуды, например вены, должны быть срезаны не поперек, а по косой линии (см. 2.33). Из поперечно срезанной вены можно отсечь угол или продольно рассечь вену на длину, равную диаметру вены (А).

2.27

В месте сопоставляемых углов сосуда иглами изну­три кнаружи прокалывают сосудистые стенки и рас­кладывают нити в стороны.

2.28

На одну из нитей накладывают зажим типа «буль­дог», а другой шьют анастомоз почти до противопо­ложного угла.

2.29, 2.30

На эту нить перекладывают зажим типа «бульдог» и продолжают формирование анастомоза сшивани­ем противоположных стенок и угла.

2.31, 2.32

Во избежание кисетирования анастомоза концы нити связывают при восстановленном кровотоке, до соприкосновения краев сосуда и исчезновения ак­тивного кровотечения из анастомоза.

АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»

2.33

Конец анастомозируемого протеза обрезают нож­ницами под углом от 30 до 60° в зависимости от анато­мического соотношения сшиваемых сосудов, причем начало и конец разреза делают перпендикулярно протезу, формируя срез типа «кобра». Соответствен­но длине срезанной части протеза делают продоль­ный разрез артерии, используя скальпель и угловые ножницы. Если стенка артерии мягкая, то края ее можно не иссекать.

2.34

При выраженном атероматозе, кальцинозе, особенно аорты, необходимо сделать в ней достаточна широкое «окно» для предотвращения препятствий кровотоку в этой зоне. При этом используют либо острый скальпель, либо различные удобные в данном случае сосудистые ножницы.

2.35

При формировании небольших отверстий в аор­те, например для аортокоронарных или аорторенальных шунтов, лучше пользоваться специальными выкусывателями стенки аорты. Для этого сначала прокалывают аорту скальпелем, далее надре­зают ее стенку, чтобы можно было легко ввести часть выкусывателя в просвет аорты. Затем надавливают на ходовую часть выкусывателя, тем самым вырезая ровное округлое «окно» в аорте с прямыми срезами ее стенки.

Анастомоз «конец в бок» можно легко, быстро и герметично наложить, используя всего лишь одну по­липропиленовую нить с двумя иглами на концах.

2.36

Сначала прокалывают протез снаружи внутрь у ту­пого угла среза. Далее этой же иглой прокалывают артерию изнутри кнаружи и на эту часть нити накла­дывают зажим типа «бульдог».

2.37

Нити раскладывают в стороны под протезом, и той иглой с нитью, которая выходит из протеза (она без зажима типа «бульдог»), делают первый шов с ар­терии на протез.

2.38

Ассистент одной рукой затягивает нить анастомо­за, другой отводит пинцетом протез у тупого угла ана­стомоза в сторону, противоположную сшиваемой. Хирург пинцетом держит протез за острый край об­резанной части, а иглодержателем без промежуточ­ного перехвата иглы формирует стенку анастомоза. Иглу вводят «с артерии на протез». Расстояние меж­ду стежками 1-3 мм в зависимости от величины сосуда. Расстояние от края протеза и артерии на аорте 3-5 мм, оно тем больше, чем рыхлее и слабее стенка аорты. На бедренной артерии иглу необходимо вка­лывать на 2-3 мм от края артерии. Сформировав % анастомоза на одной стороне, накладывают зажим типа «бульдог» на эту часть нити, освобождая проти­воположную.

2.39

Завершают анастомоз сшиванием остальной час­ти сосудов по схеме «с протеза на артерию». При этом с особой пунктуальностью накладывают швы на острый угол анастомоза во избежание стеноза в этом месте с формированием препятствия сброса крови из протеза в артерию. Концы нити связывают между собой на стороне анастомоза, которую шили в пер­вую очередь.

Многие хирурги негативно относятся к шитью анастомоза методом «с артерии на протез» из-за воз­можности отслойки атероматозно-измененной инти­мы. Однако по мере накопления опыта такое ослож­нение встречается крайне редко. Здесь важно уметь работать пинцетом таким образом, чтобы создавать противодавление кончику иглы с внутренней стенки артерии. При возникновении расслоения надо сразу же продолжить шить анастомоз с проведением иглы от протеза в артерию или продолжать шитье преж­ним способом, но вернувшись на стежок назад и даль­ше от края захватывать стенку артерии.

2.40

Оптимальные условия наложения анастомоз «бок в бок» создаются при одинаковой длине разреза артерии и протеза. Если же разрез артерии меньше (что отчетливо видно по избытку протеза по мере шитья анастомоза), то можно либо дополнительно рассечь дистальный угол разреза артерии (А), либо иссечь кончик протеза (Б). Недопустимо разрез артерии делать заранее большим, чем срез протеза. Лучше сначала разрез артерии сделать меньше продолжив его (в случае необходимости), при шитье анастомоза.

2.41

В целях экономии шовного материала вполне до­пустимо одной нитью накладывать до трех анастомо­зов. Для этого концы нитей связывают между собой всего одним узлом. Иглой прокалывают протез у ту­пого угла снаружи внутрь, и этой же иглой прокалы­вают угол артерии изнутри кнаружи. Таким образом узел на нити остается снаружи на протезе.

2.42

Держа в натяжении нить, выведенную из арте­рии, завязывают 3-4 узла, фиксируя протез к арте­рии. Нити под протезом разводят в стороны и шьют анастомоз типичным образом (см. 2.38, 2.39).

Существует множество способов наложения сосудистых анастомозов, однако приведенные ранее вы­годно отличаются быстротой, качеством, отсутстви­ем деформации и стеноза на путях оттока крови, эко­номией шовного материала. Методы универсальны и хорошо зарекомендовали себя при шитье как круп­ных сосудов типа аорты, так и мелких диаметром до 1 мм типа коронарных и большеберцовой артерий.