Через лимфатические узлы

2.1. Канюлирование регио­нарных лимфатических уз­лов.

2.2. На нижней конечности (пре­имущественно поверхност­ные паховые лимфоузлы).

2.3. Подчелюстные лимфоузлы.

2.4. Брюшная полость (мезенте-риальные, забрюшинные, тазовые лимфоузлы).

3. Грудной лимфатический про­ток.

3.1. Канюлирование грудного протока (ретроградная инъ­екция).

Эндолимфатическая аитибиотикоте-рапия. Комплексная коррекция воспа­лительных заболеваний требует адек­ватной антибиотикотерапии, что в свою очередь затруднительно из-за того, что в большинстве случаев не­возможен ежедневный систематичес­кий контроль за уровнем концентра­ции антибиотиков в биологических жидкостях (кровь, лимфа, интерсти-ций). При этом отсутствуют возмож­ности контроля по созданию малых подавляющих концентраций для бак-териостатического воздействия на микроорганизмы, а дозировка вво­димых антибиотиков основывается на аннотационных рекомендациях или регулируется эмпирически.

Экспериментально-клинические исследования по эндолимфатичес-кому введению антибиотиков позво­лили выявить факт длительно сохра­няющейся концентрации антибио­тиков в крови и лимфе (до 24 ч) при введении официальной разовой до­зы — 1 раз в сутки. Следует отметить, что пиковые концентрации, опреде­ляемые через 60—80 мин после вве­дения, в несколько раз превышают максимальные концентрации при внутривенном или внутриартериаль-ном введении. Так, введение 80 мг гентамицина внутривенно создает максимальную концентрацию пре­парата в крови 10—15 мкг/мл. Эта же доза, введенная эндолимфатически, создает максимальную концентра-

цию в крови 400—450 мкг/мл. Подоб­ный механизм фармакокинетики ха­рактерен для всех антибиотиков цефа-лоспоринового и аминогликозидного ряда, а терапевтическая концентрация препарата сохраняется в течение 24 ч после однократного введения.

Всестороннее клинико-экспери-ментальное исследование фармакоки­нетики было проведено Ю.Е.Вырен-ковым, Р.Т.Панченковым и И.В.Яре-мой в 1978—1985 гг. Авторское свиде­тельство СССР № 703092 от 6 июня 1978 г., постановление Фармкомите-та Минздрава СССР от 20.12.85 г. о разрешении применения гентамици­на и клафорана эндолимфатически. В настоящее время нами (Ю.Е.Вы-ренков, А.В.Гаврилова, А.В.Абрамян) вновь изучена фармакокинетика ан­тибиотиков нового поколения — док-сициклина, аминогликозидов III по­коления (амикацин), цефалоспорина второй генерации (мандол) и третьей генерации — цефоперазон (дардум) и фортум и др. непосредственно в лим­фе, ближайших и отдаленных лимфо­узлах таза, забрюшинного простран­ства, а также в тканях печени, почек, легких, кишечнике, матке, яичнике, трубах и стенке влагалища.

Результаты исследования указан­ных антибиотиков показали, что во всех перечисленных выше тканях концентрация антибиотика при одно­разовом эндолимфатическом введе­нии сохранялась в течение более 36 ч на терапевтических уровнях, что уси­ливает лечебный эффект и значитель­но (в 2—3 раза) снижает их расход.

Главным преимуществом эндо-лимфатической терапии антибиоти­ка является создание длительных и высоких концентраций антибиоти­ков не только в лимфатической систе­ме и лимфоузлах, но и непосредствен­но в гнойно-воспалительном очаге и окружающих тканях вследствие со­единения их с лимфоцитами. Посту­пившие в лимфоузлы антибиотики частично проникают внутрь клеток. Лимфоциты могут обратимо связы­вать от 20 до 50 % антибиотиков в

лимфоузле. Морфологические изме­нения в лимфоузлах при введении антибиотиков обратимы и показыва­ют усиление митотической актив­ности самих узлов.

Преимущества эндолимфатической терапии заключаются в санации лим­фатического и кровеносного русла и самого очага воспаления одновре­менно. Сохраняется длительная тера­певтическая концентрация антибио­тиков и других лекарственных препа­ратов вследствие их депонирования в лимфатических узлах, частичного связывания клеточными элементами узла, медленного, постепенного и равномерного поступления их в кро­веносное русло. При этом значитель­но снижаются дозы вводимых препа­ратов, а значит, и снижается токси­ческое, аллергическое воздействие на организм. Эндолимфатическая тера­пия способствует усилению всех фун­кций лимфатического узла: барьер­ной, иммунной, транспортной, и всей лимфатической системы в целом, улучшая процессы микроциркуляции, трофики и регенерации.

Эндолимфатическая терапия спо­собствует усилению барьерной функ­ции лимфоузлов вследствие уничто­жения микробной флоры и улучшает вследствие этого биофильтрацию в них. При выборе антибиотиков для эндолимфатического введения следует руководствоваться следующими поло­жениями. Антибиотик должен иметь разрешение на внутрисосудистое при­менение, относиться к сильнодейс­твующим, иметь хорошие фармако-кинетические показатели в лимфати­ческой системе, т.е. минимальная подавляющая концентрация должна сохраняться более 1 сут. Наиболее оптимальными для лечения эндо-лимфатическим путем перитонита и воспалительных заболеваний органов малого таза являются антибиотики группы цефалоспоринов последних поколений в сочетании с аминоглико-зидами (гентамицин, бруламицин, га-рамицин), препаратами нового ряда — метронидазолом и диоксидином.

При назначении лечения следует исходить из особенности современ­ной хирургической инфекции, ее ан-тибиотикорезистентности, полимик­робного характера и анаэробного компонента, перитонеальной мик­рофлоры, требующей применения нескольких антибиотиков и специ­альных препаратов. Препараты необ­ходимо назначать и корригировать с учетом данных бактериологического исследования больного.

К настоящему времени роль кле­ток крови и особенно лейкоцитов в связывании лекарственных веществ твердо установлена. Известно также, что ряд антибиотиков способен на­капливаться и сохранять активность во внутриклеточном пространстве. При эндолимфатическом прямом введении антибиотики поступают не только в сосуды, но и накапливаются в строме и синусах ближайших и от­даленных лимфатических узлов, где контактируют и проникают в лимфо­циты, макрофаги и ретикулярные клетки. Часть лимфоцитов рецирку-лирует, возвращаясь в лимфатичес­кие узлы. Другая часть несущих ан­тибиотики лимфоцитов и макрофа­гов направляется к очагу воспаления. Экспериментальные исследования, проведенные С.В.Лохвицким (1986), показали, что лимфоциты могут об­ратимо связывать до 20 % канамици-на и до 50 % клафорана. Прямое же исследование концентрации кана-мицина в лимфе после эндолимфа­тического введения показало, что ан­тибиотики концентрируются в лим­фоцитах, а их содержание в клетках в лимфе в 10—100 раз выше, чем в жидкой ее части.

Таким образом, депонированный в клетках антибиотик поступает в очаг воспаления. При разрушении лейко­цитов при взаимодействии с микро­бами и их токсинами происходит до­полнительный выход антибиотиков, ранее связанных с клетками. В резуль­тате этого антибиотик, введенный эн-долимфатически, накапливается в зо­не воспаления, что существенно по-

вышает результаты антибактериаль­ной терапии. В условиях воспаления усиливается лимфопоэз и нарастает масса клеток — транспортеров анти­биотика.

Эндолимфатическая иммунотера­пия. Отмечен факт вторичного имму­нодефицита при тяжелом состоянии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Считают, что коли­чество лимфоцитов в периферической крови ниже 16 % является критерием вторичного иммунодефицита. Мно­гими авторами выявлены прямые коррелирующие связи между состоя­нием иммунного статуса, относитель­ным количеством лимфоцитов, кис­лотно-основным состоянием и изме­нениями микроциркуляции. Значи­тельные изменения иммунного ста­туса в сторону депрессии характерны для больных перитонитом. С целью быстрого повышения иммунного от­вета и улучшения функции перифе­рических органов иммунной систе­мы применяют эндолимфатический способ введения тактивина (непос­редственное воздействие на иммуно-компетентные зоны лимфатических узлов).

В острый период при перитоните изменения иммунного статуса опре­деляются обширностью и тяжестью патологического процесса.

При местном перитоните абсолют­ное и относительное содержание Т-лимфоцитов в периферической крови бывает нормальным, снижен­ным и даже повышенным. Однако при разлитом перитоните абсолют­ное и относительное содержание Т-и В-лимфоцитов снижено, что свя­зано с угнетением образования Т- и В-лимфоцитов, усилением их гибели в результате токсемии и усилением их миграции в ткань. В первые сутки вы­является снижение Т-хелперов до 40 % и повышение Т-супрессоров до 18 %.

При назначении эндолимфатичес-кой иммунокоррекции на 7—8-е сут­ки после операции увеличивается количество лимфоцитов до 24 % про­тив 18 %.

Показания к иммунокоррекции при перитоните: а) количество лим­фоцитов меньше 18 %; б) количество Т-лимфоцитов меньше 60 %; в) спон­танная миграция лейкоцитов <35 %.

При перитоните в основном поражаются клеточное и фагоцитар­ное звено иммунитета. Иммуности-муляция проводится препаратами ти­муса — тималином, тактивином, ти-могеном.

У больных перитонитом выделяют три фазы иммунологической реактив­ности: ранняя иммунодепрессия — первые 2—3 сут; период компенсации на фоне эндолимфатической имму-ностимуляции (7—9-е сутки) и пери­од поздней иммунодепрессии (18— 20-е сутки).

Иммуностимулирующая терапия выполняется по следующей схеме: тактивин из расчета 1,3 (0,4— 2,8) мг/кг массы тела больного вво­дят на 1-е, 2-е и 5-е сутки. При не­обходимости продолжения иммуно-стимуляции тимусными пептидами тактивин можно вводить на 7-е и 14-е сутки. Тактивин вводят в 0,25—0,5 % растворе новокаина или изотоничес­кого раствора натрия хлорида из рас­чета 1 мл препарата — 5 мл раство­рителя. До введения тактивина с це­лью снятия спазма лимфососудов конечности рекомендуется предва­рительно ввести 2—4 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина.

Эндолимфатическое введение так­тивина характеризуется увеличением индекса стимуляции Т-лимфоцитов, повышением иммуноглобулинов М и Е. Стимулируется продукция лим-фокинов, интерферона, восстанавли­вается активность Т-киллеров, функ­циональная активность стволовых клеток. Эффективная одноразовая доза для взрослого 100 мкг. Миело-пид-В-активин — препарат, действие которого направлено на зрелые В-лимфоциты. Он повышает в корот­кие сроки количество антителообра-зующих клеток и антител в 2—3 раза. Разовая доза — 3 мкг. Идея непос­редственного подведения иммунных

препаратов к лимфатическим узлам значительно улучшает процессы об­разования Т-лимфоцитов и стимули­рует переход В-лимфоцитов в бласт-ные формы антителопродуцентов в Т- и В-зависимых зонах лимфати­ческих узлов.

Эндолимфатическая гепатотропная терапия. Внедрение в клиническую практику метода эндолимфатичес-кой гепатотропной терапии позволя­ет значительно повысить эффектив­ность лечения перитонита.

С этой целью в общепринятой те­рапии применяют также гепатотроп-ные препараты эссенциале форте (essentiale), сирепар и никотиновую кислоту. Эссенциале форте раствор для внутривенных инъекций в ампу­лах по 5 мл вводят эндолимфатичес-ки в серии предварительно разведен­ным 1:1 желательно кровью больного или новокаином.

Эссенциале оказывает нормализи­рующее действие на метаболизм липи-дов, белков и на детоксикационную функцию печени; восстанавливает и сохраняет клеточную структуру пече­ни, тормозит формирование в ней соединительной ткани. Прямыми показаниями служат острый и хро­нический гепатит, цирроз печени, печеночная колика, отравление, на­рушение функции печени при других заболеваниях.

Сирепар — раствор для внутривен­ных инъекций во флаконах по 10 мл. Сирепар — гидролизат экстракта пе­чени; способствует регенерации па­ренхимы печени, оказывает детокси-кационное действие. Прямым пока­занием к применению являются токсические и лекарственные отрав­ления печени.

Никотиновая кислота — 1 % рас­твор для внутривенного введения 1 мл/сут.

Никотиновая кислота показана при заболеваниях печени, острых и хронических гепатитах. Противопо­казания — повышенная чувствитель­ность к препарату, тяжелые формы гипертонической болезни.

Общепринятая гепатотропная те­рапия не может полностью приоста­новить деструктивные процессы, происходящие в печени, и лишь спо­собствует относительному стиханию их интенсивности. Это обусловлено тем, что при общепринятой терапии основная масса препарата попадает в кровь и связывается белками крови. Введение препаратов, улучшающих функцию печени, непосредственно в лимфатическую систему, дает высо­кую лечебную эффективность.

Используемые гепатотропные пре­параты оказывают непосредственное нормализующее действие, способс­твуют нормализации поступающих в нее эндогенных токсинов.

Эндолимфатическая терапия инги­биторами протеаз. Наряду со значи­мостью лимфатической системы в механизме поддержания гомеостаза в организме важную роль играет кал-ликреин-кининовая система (ККС). Одним из регуляторов активности протеолитических ферментов ней-ротрофилов и калликреинов являются ингибиторы протеаз. При врожденной или приобретенной недостаточности альфа-протеазного ингибитора проис­ходят чрезмерная активация ККС и дезинтеграция нейтрофилов с высво­бождением во внеклеточную среду свободной эластазы, способной лизи-ровать собственную соединитель­ную ткань. У больных с тяжелыми гнойно-септическими заболевания­ми имеет место снижение антипро-теазной активности сыворотки кро­ви, активация ККС и высокая фун­кциональная активность нейтрофи­лов. С целью коррекции вышепере­численных показателей в клинике применяется эндолимфатическое введение экзогенных ингибиторов протеаз.

Указанный способ терапии приме­няется в основном при панкреатите, а также, реже, при эндотоксикозе вос­палительной (перитонит) этиологии.

Терапия включает в себя ежесу­точное введение ингибиторов проте­аз в дозе: трасилол 200 тыс. ЕД 1 раз

в сутки; гордокс 100 тыс. ЕД 1 раз в сутки.

Длительность ингибирующей тера­пии составляет 3—5 сут в зависимости от тяжести состояния. Использование эндолимфатической ингибиторной терапии значительно снижает глубо­кие нарушения метаболизма и являет­ся обоснованным и перспективным методом лечения перитонитов.

Эндолимфатическая терапия гемо-дезом. В случаях интоксикационного синдрома с полиорганной недоста­точностью в схему лечения включа­ют эндолимфатическое введение ге-модеза в 1-е, 3-е и 5-е сутки в дозе 200 мл. При этом временная экспо­зиция между последним введением антибиотика или ингибитора и гемо-деза должна составлять не менее 8— 12 ч, скорость капельного введения гемодеза составляет 2—4 капли в 1 мин.

Во всех случаях эндолимфатичес-кую инфузию предваряли введением гепарина в дозе 2—2,5 тыс. ЕД с це­лью улучшения микролимфогемо-циркуляции.

Эндолимфатическая премедикация. Эндолимфатическое обезболивание в предоперационном периоде. При прове­дении эндолимфатической терапии пациентам, готовящимся к опера­тивному лечению, целесообразно со­четать медикаментозную подготовку с лимфогенными методами премеди-кации. Для этого эндолимфатически вводят 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида (10 мг) за 1,5—2 ч до поступления пациента в операцион­ную. Это позволяет создать "фоно­вую" концентрацию морфина в кро­ви пациента, сохраняющуюся гораз­до более продолжительное время (до 24 ч), чем при внутримышечном вве­дении наркотика. В этих случаях анальгетик проникает и в спинно­мозговую жидкость, где его концен­трация сохраняется до 24 ч, что бло­кирует проведение ноцицептивной импульсации от места альтерации к вышележащим отделам нервной сис­темы и снижает потребление нарко-

тических препаратов и нейролепти­ков во время операции.

Морфин, введенный эндолимфа­тически, действует синергично с фентанилом, применяемым во время операции. Благодаря вышеперечис­ленным свойствам лимфогенное ис­пользование морфина имеет положи­тельные эффекты, включающие со­кращение расхода препаратов для поддержания анестезии, вводимых интраоперационно. Потребность опе­рируемых в фентаниле сокращается в 3 раза, в дроперидоле — в 2. Умень­шение расхода препаратов происхо­дит без снижения качества и эффек­тивности анестезиологической за­щиты.

Для стимуляции сократимости лимфатических сосудов, а следова­тельно, и уменьшения времени про­хождения морфина по лимфатичес­кому руслу, используют растворы новокаина и гепарина. В заключи­тельном виде смесь, рекомендуемая для эндолимфатического введения в преднаркозном периоде, выглядит следующим образом:

• морфина гидрохлорид 10 мг (1 мл 1 % официнального раствора);

• новокаин 1 мг (0,4 мл 0,25 % рас­твора);

• гепарин 2000 ЕД;

• 0,9 % раствор NaCl (или воды для инъекций) до 4 мл.

Применяется шприцевый способ введения, скорость не более 0,5 мл/мин. По окончании инфузии указанной смеси для профилактики тромбирования катетера ставят "ге­париновый замок".

Из осложнений данной методики можно назвать лишь редкое появле­ние чувства распирания, жжения и болевые ощущения по ходу лимфа­тического сосуда при превышении объемной скорости введения препа­рата. Избежать подобных проявлений можно, соблюдая скоростной режим инфузии. Противопоказаний при уже катетеризированном лимфати­ческом сосуде к выполнению рас-

сматриваемой манипуляции не уста­новлено.

Эндолимфатическое обезболивание в послеоперационном периоде. При прове­дении комплексной эндолимфатичес-кой терапии необходимо помнить о важности послеоперационного обез­боливания.

Более рационально использовать ненаркотические анальгетики (луч­ше всего анальгин) в сочетании с нейролептиками (дроперидол). Этот "союз" обусловлен следующими при­чинами. Болевой синдром в послеопе­рационном периоде поддерживается воспалительной реакцией. Анальгин, угнетая синтез простагландинов, пре­пятствует развитию и сохранению воспалительных процессов. Кроме то­го, он оказывает и центральное аналь-гетическое действие, стимулируя син­тез эндогенных опиатов. Дроперидол потенцирует действие анальгетиков, вызывает седацию и является адре-нолитиком.

В послеоперационном периоде лимфогенная борьба с болевым син­дромом может обеспечиваться как шприцевым, так и капельным спосо­бом. Более удобно использовать раз­личные виды дозаторов лекарствен­ных веществ. Перед началом эндо-лимфатической инфузии катетер рекомендуется промыть 2 мл 0,25 % раствора новокаина для профилак­тики спазма лимфатических сосудов. Скорость введения — 0,5—1,0 мл/мин. Дозировка: анальгин — 10—15 мл 5 % раствора (10 мг/кг массы тела паци­ента); дроперидол — 2,0—4,0 мл 0,25 % раствора (5—10 мг). По окон­чании инфузии рекомендуется вво­дить 2000—5000 ЕД гепарина для про­филактики тромбирования катетера. Процедуру проводят 1 раз в сутки.

Данный способ послеоперацион­ного обезболивания обеспечивает адекватную аналгезию до 24 ч после однократного введения. Он способс­твует ранней активизации больных, нормализует нарушенные операцией функции внешнего дыхания, крово­обращения, моторики кишечника,

повышает порог болевой чувстви­тельности, снижает число послеопе­рационных осложнений и летальных исходов. Применение эндолимфати-ческого послеоперационного обезбо­ливания позволяет снизить общую до­зу вводимых анальгетиков и избежать применения наркотических препара­тов, что в свою очередь предотвра­щает связанные с их использованием негативные моменты (депрессия ды­хательной, сердечно-сосудистой сис­темы и др.).

При использовании данной мето­дики послеоперационного обезболи­вания не отмечено осложнений и по­бочных реакций.

Эндолимфатическая лазерная тера­пия. Метод эндолимфатической ла­зерной терапии заключается во внут-рисосудистом облучении лимфы и ее компонентов гелий-неоновым лазе­ром.

Для катетеризации периферичес­кого лимфатического сосуда исполь­зовались разработанные нами мето­ды на голени. При ограниченных формах перитонита катетеризацию лимфососуда проводили на стороне источника, а при разлитом — не обе­их конечностях.

В качестве источника лазерного излучения используют медицинские лазерные аппараты (ГНЛ-75-1, ЛГН-111). При соблюдении правил асеп­тики и антисептики стерильный мо­новолоконный световод диаметром 50 мкм вводили на глубину 10—15 см через катетер, установленный в про­свете периферического лимфатичес­кого сосуда нижней конечности. Продвижение световода по лимфа­тическому сосуду контролировали по "красному пятну", просвечивающему лазерным лучом через кожу. При этом на выходе световода создавали излучение мощностью 2—4 мВт с плотностью от 1 до 4 мВт/см. Продол­жительность сеанса 45—60 мин, число сеансов на курс лечения — 5—12.

После завершения процедуры све­товод плавно извлекали, протирали тампоном, смоченным физиологи-

ческим раствором, для удаления ос­татков лимфы, а затем обрабатывали спиртовым тампоном и в течение 50 мин стерилизовали в 96 % этило­вом спирте.

В катетер вводят 2—3 мл гепари-низированного физиологического раствора и закрывают его заглушкой.

Эндолимфатическая лазерная те­рапия (ЭЛЛТ) повышает эффектив­ность эндолимфатической антибио-тикотерапии, способствует быстрому подавлению роста микроорганизмов и снижению выраженности эндоток-сикоза, обеспечивая существенное улучшение лечения перитонита. В то же время ЭЛЛТ оказывает выражен­ное иммуностимулирующее и имму-нокорригирующее действие, при ко­тором увеличивается пул Т-лимфо-цитов с увеличением Т-активных, Т-общих и Т-хелперных клеток. Сни­жается содержание Т-супрессоров, что приводит к более быстрой стаби­лизации соотношения коэффициента Тх/Тс. При этом повышается функ­циональная активность В-лимфоци-тов при стабилизации их содержания в крови.

Облученные лазером макрофаги, Т- и В-лимфоциты способны проду­цировать АФК, который вызывает модификации тканевых и сывороточ­ных белков, а это в свою очередь — миграцию фагоцитов к очагу воспа­ления.

Отмечено положительное влияние лазерного облучения лимфы на про­цессы послеоперационного репара-тивного заживления. Лазерное облуче­ние лимфы в послеоперационном пе­риоде является эффективным средс­твом коррекции внутрисосудистых нарушений.

ЭЛЛТ усиливает пролиферативную и синтетическую функцию клеток лимфатических узлов, повышает их дренажную функцию и ускоряет миг­рацию иммунокомпетентных клеток.

ЭЛЛТ позволяет сочетать данную методику с другими эндолимфати-ческими методами лечения воспали-

тельных заболеваний брюшной по­лости.

Закрытый лаваж лимфатической системы. Метод заключается в эндо­лимфатической прямой перифери­ческой перфузии физиологическим раствором 150—200 мл со скоростью 0,5—0,6 мл/мин. Метод рассчитан на наличие в органах и системах до­статочных резервов для проведения интракорпоральных очистительных функций. При применении закрыто­го лаважа у больных с гнойно-резорб-тивной лихорадкой было выявлено достоверное снижение уровня инток­сикации, выразившейся снижением температуры тела до субнормальных величин, которые незначительно ко­лебались в течение суток. Этот эф­фект, по-видимому, связан с нали­чием циркадного ритма жизнеде­ятельности, в том числе и лимфати­ческой системы. Интенсификация дренажа токсичных продуктов с лим­фой из интерстиция в дневные часы создает оптимальные условия для де­ятельности органов детоксикации в период максимального напряжения их функции.

Открытый лаваж лимфатической системы и лимфосорбция. Метод за­ключается в периферической катете­ризации лимфатического сосуда, перфузии в него физиологического раствора 0,5—0,6 мл в 1 мин в тече­ние 12 ч. Одновременно производят операцию по дренированию грудно­го лимфатического протока (ГЛП), что вызывает усиление тока интер-стиций — лимфа. Лимфоотделение из дренажа ГЛП в начальном перио­де составляет 2,1 ± 0,03 мл в 1 мин. Начиная с 30-й минуты лимфоотток увеличивается до 4,8 ± 0,02 мл в 1 мин и сохраняется в течение всего периода наблюдения. Показатели токсичности крови и лимфы значи­тельно отличаются, а пиковые дан­ные отмечены в разное время. Так, пик токсичности лимфы по параме-цийному тесту (8,6 + 0,15 с) соот­ветствует 2 ч с момента начала актив­ной перфузии Л С. Максимальные

токсические характеристики крови определяются к 7—8 ч (10,9 ± 0,25 с). Методы лаважа Л С и лимфосорбции наиболее эффективны, так как они полностью отвечают патогенетичес­ким представлениям об эндотокси-козе, прерывают порочный круг циркуляции токсинов. Некоторым возражением методу может быть до­полнительная травма — операция на шее, обязательное наличие специаль­но подготовленного хирурга и сред­него медицинского персонала для ухода за дренажем, возможность ос­ложнений от нахождения канюли в ГЛП (лимфоистечение, лимфостаз и др.), отсутствие специального мик­рохирургического набора.

Открытый лаваж лимфатической системы и гемосорбция. Метод за­ключается в прямой перфузии фи­зиологического раствора в перифе­рический лимфососуд так же, как и в предыдущем случае, и применении гемосорбции с целью экстракорпо­ральной детоксикации. При этом для получения крови катетеризируют ле­вую плечеголовную вену исходя из условия преимущественного поступ­ления лимфы в левый венозный угол шеи. Гемосорбцию выполняют в ко­личестве 1 ОЦК. Лимфолаваж и ге­мосорбция более просты в примене­нии и лишены недостатков предыду­щего метода, но по эффективности уступают лимфосорбции, так как токсины, поступающие в левый ве­нозный угол из ГЛП, частично не подвергаются гемодренажу.

Лимфодиализ. В основе метода ле­жит использование процесса диффу­зии содержащихся в лимфе не только низко-, но и среднемолекулярных токсичных веществ через полупро­ницаемую пленку в диализирующий раствор за счет разницы концентра­ции их в лимфе и диализирующем растворе. Лимфа очищается от ток­сичных веществ в режиме рецирку­ляции с помощью аппарата "Искус­ственная почка". Лимфодиализ про­водят в течение 30—60 мин со скоростью 100 мл/мин. Крупномоле-

кулярные субстанции, ферменты поджелудочной железы обладают ма­лой способностью к переходу из лимфы через мембрану в диализиру­ющий раствор, поэтому данный вид диализа имеет ограничения.

Лимфосорбция. Лимфосорбция в отличие от гемосорбции не влияет на форменные элементы крови. Мень­шая концентрация белка в лимфе по сравнению с кровью обусловливает меньшие потери белка при лимфо­сорбции. Для лимфосорбции ис­пользуют активированные непокры­тые угли СНК-90, СКТ-6, СУГС, модифицированные с синтетичес­ким покрытием (серия К-200-203), металлоокисных сорбентов (ИГИ, АДБ, ФАС).

Экстракорпоральная система, ис­пользуемая для проведения сорбции, состоит из колонки-детоксикатора, имеющей цилиндрическую форму, размером 5 х 20 см, с сетчатыми фильтрами на входе и выходе. Объем колонки составляет 400 см и вмещает 270—280 г сорбента. Для очищения 500 мл лимфы используют одну ко­лонку с сорбентом в режиме цирку­ляции по замкнутому стерильному контуру. Лимфу перфузируют через колонку со скоростью 100—150 мл в 1 мин в течение 1 ч. Очищение лимфы капельным методом осуществляется подачей лимфы в колонку со скоро­стью 30—50 капель в 1 мин (однократ­но). Последний способ детоксикации более прост и эффективнее первого.

В зависимости от физико-хими­ческих свойств сорбенты проявляют определенную избирательность по отношению к различным метаболи­там. Максимальное поглощение мо­чевины и билирубина выявлено при использовании сорбентов ФАС и СКТ-6, креатинина — АДБ, СКТ-6 и СКН-90, аммиака — СКТ-6, гиста-мина — ФАС. Для сорбции фермен­тов поджелудочной железы приме­няют сорбент с синтетическим пок­рытием К-203.

Цитаферез лимфы. Метод основан на том, что линейные размеры кле-

ток злокачественного роста обычно в 1,5—2 раза больше остальных клеток лимфы. Их размер может варьиро­вать от 8—10 до 2500 мкм. Значитель­но реже цитаферез лимфы применя­ют как первый этап ее разделения перед детоксикацией плазмы лимфы [Ярема И.В., 1981]. Это связано с тем, что используемые для очистки лимфы детоксицирующие средства (сорбенты, ионообменные смолы и др.) повреждают форменные элемен­ты лимфы, особенно иммунокомпе-тентные клетки. У больных пакрео-некрозом, инфарктом кишечника, крайними степенями гепато- и не-фропатии, с отравлениями лимфа грудного протока на 1-е и 2-е сутки лимфодренирования бывает измене­на настолько (главным образом за счет травмированных и поврежден­ных клеточных элементов), что ре-инфузия и детоксикация ее без цита-фереза невозможны. В таких случаях после контроля биологических проб на токсичность отделенная от фор­менных элементов плазма лимфы может быть реинфузирована, иногда и без дополнительной детоксикации.

Квантовая аутолимфотерапия. Уль­трафиолетовая аутолимфотерапия. Несмотря на недостаточную ясность в понимании механизмов действия УФ-облучения на кровь и тем более на лимфу, следует отметить довольно высокий детоксикационный и лечеб­ный эффекты этого воздействия. Для облучения лимфы чаще исполь­зуют аппарат МД73М "Изольда". Лимфу из ГЛП до и после смешива­ния с антикоагулянтом со скоростью 5—9 мл/мин пропускают через плос­кую кварцевую кювету, облучая ее в интервале длин волн 300—380 нм. Суммарная мощность светового по­тока двух ламп, расположенных над и под плоской кварцевой кюветой, колеблется от 0,27 10 до 1,54 10 кван­тов/см в 1 с.

Лазерная аутолимфотерапия. Вы­деленную из ГЛП лимфу гепарини-зируют и пропускают через плоскую кварцевую кювету, облучая ее гелий-

неоновым лазером ЛГ-75, который при помощи лазерного генератора в 10 мВт генерирует излучение с дли­ной волны 632,8 нм. Реинфузия лим­фы продолжается ежедневно в тече­ние всего срока функционирования лимфатической фистулы. Неболь­шой клинический опыт использова­ния метода не позволяет сделать ка­кие-либо окончательные выводы о полезности применения метода.

Date: 2015-12-12; view: 571; Нарушение авторских прав