Лечение. Консервативная терапия острой арте­риальной непроходимости.Консерва­тивную терапию применяют у паци­ентов с ОАН как самостоятельный метод лечения или в

Консервативная терапия острой арте­риальной непроходимости. Консерва­тивную терапию применяют у паци­ентов с ОАН как самостоятельный метод лечения или в сочетании с оперативным вмешательством, в ка­честве предоперационной подготов­ки и для послеоперационного веде­ния. Как самостоятельный метод лечения консервативная терапия по­казана при наличии абсолютных или относительных противопоказаниях к операции.

Консервативное лечение ОАН должно решать следующие задачи:

• профилактика нарастания и рас­пространения тромба;

• лизис тромба;

• улучшение кровообращения в ишемизированных тканях;

• улучшение функции жизненно важных органов (сердце, почки, лег­кие, печень).

Пациентам проводят антитромбо-тическую терапию, основным при­нципом которой является необходи­мость устранения тромботического состояния системы гемостаза путем одновременной коррекции патоло­гических изменений во всех трех звеньях этой системы (гемокоагуля-ция, фибринолиз и агрегация тром­боцитов).

Целесообразно проведение комп­лексной антитромботической тера­пии, которая включает непрерывное внутривенное введение в течение 5 сут гепарина (450—500 ЕД/кг), рео-полиглюкина (0,8—1,1 мл/кг), нико­тиновой кислоты (5 мг/кг), трентала (2 мг/кг) в сутки. После окончания непрерывной инфузии следует дроб­ное внутривенное или внутримышеч­ное введение гепарина по 75 ЕД/кг каждые 3 ч и никотиновой кислоты по 0,5 мг/кг каждые 6 ч. Дробная те­рапевтическая гепаринизация про­должается от 1 до 10 сут в зависимос­ти от состояния системы гемостаза. Затем разовую дозу гепарина еже­дневно снижают на 2500—1250 ЕД. За сутки до первого снижения дозы гепарина назначают таблетированные антикоагулянты непрямого действия. Спустя сутки после отмены гепари­на дозу антикоагулянтов непрямого действия постепенно снижают.

Использование низкомолекуляр­ных гепаринов (клексан, фраксипа-рин) более оправдано, так как эти препараты эффективнее и не требу­ют постоянного лабораторного кон­троля. Кроме того, с 1-го дня лече­ния больным назначают ацетилсали­циловую кислоту в дозе 100 мг/сут.

Тромболитическая терапия в ка­честве самостоятельного метода име­ет весьма ограниченное применение и может быть использована лишь у пациентов с острыми тромбозами в сочетании с внутрипросветной бал­лонной ангиопластикой и катетерной аспирационной тромбэктомией. В на­стоящее время наиболее часто приме­няют следующие тромболитические препараты: фибринолизин, стрепто-киназу, урокиназу, стрептодеказу (3,5).

Хирургическое лечение острой ар­териальной непроходимости. Хирур­гическое лечение пациентов с ОАН должно проводиться только в специ­ализированных отделениях сосудис­той хирургии; операции в большинс­тве случаев выполняют в экстренном порядке.

С момента поступления пациента в стационар до операции необходи­мо провести полный комплекс кон­сервативных мероприятий. За 30 мин до операции больным в экс­тренном порядке обязательно вво­дят 5000—10 000 ЕД гепарина внут­ривенно, сердечные средства и нар­котики.

Обычно эмболэктомию выполня­ют под местным обезболиванием, однако в ряде случаев применяются перидуральная анестезия и эндотра-хеальный наркоз.

Эндотрахеальный наркоз показан больным с сочетанными эмболичес­кими окклюзиями артерий конеч­ности и висцеральных сосудов либо при необходимости одномоментного устранения причины эмболии (ре­зекция добавочного шейного ребра, митральная комиссуротомия, резек­ция аневризмы). Кроме того, к эн-дотрахеальному наркозу прибегают при острых тромбозах, когда необхо­димость реконструкции требует экс-плорации брюшной аорты и артерий таза.

Оперативные доступы. Операцион­ным полем должна являться вся пора­женная конечность, поскольку в ряде случаев требуется обнажить дисталь-

39*

Рис. 11.21. Типичные доступы, применя­емые при операциях по поводу острой непроходимости артерий верхних и ниж­них конечностей.

1 — доступ к бедренной артерии; 2 — тибио-медиальный доступ к подколенной артерии;

3 — доступ к задней большеберцовой артерии;

4 — доступ к передней большеберцовой арте­рии; 5 — доступ к лучевой артерии; 6 — доступ к локтевой артерии; 7 — чрезбрюшинный до­ступ к аорте и подвздошным артериям; 8 — до­ступ к плечевой артерии; 9 — доступ в локте­вой ямке для эмболэктомии из артерии верхних конечностей; 10 — доступ к подклю­чичной артерии.

ные артерии. Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под пря­мой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непос­редственно к зоне острой окклюзии. Под непрямой эмболэктомией подра­зумевается удаление эмболов и тром-ботических масс из артериальных сег­ментов, расположенных проксималь-

нее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцом либо баллон-катетером). Распростране­нию метода непрямой тромбэктомии способствовало внедрение в практи­ку баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы че­рез поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартиза­ции оперативных доступов для эмбол­эктомии как нижних, так и верхних конечностей (рис. 11.21).

Эмболэктомию из бедренной и подвздошной артерий выполняют из типичного бедренного доступа с об­нажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двусторонний бед­ренный доступ, позволяющий пов­торными ретроградными зондирова­ниями фрагментировать и по частям удалять проксимально расположен­ный эмбол.

Прямые доступы к аорте и под­вздошным артериям применяют:

• при невозможности ретроград­ного удаления фиксированного эм­бола;

• при необходимости одномомен­тного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или под­вздошной артерии;

• при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аортоподвздошного сегмента.

Оптимальным доступом для эмбол­эктомии из подколенной артерии яв­ляется тибиомедиальный доступ. Этот же доступ используют для рет­роградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Досту­пом позади медиальной лодыжки об­нажается задняя большеберцовая ар­терия. Ревизию передней больше­берцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.

Для эмболэктомии из любой арте­рии верхней конечности используют единый доступ — в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботи-

Рис. 11.22. Типичный доступ к бедренной артерии.

1 — латеральная вена, огибаю­щая бедро; 2 — глубокая артерия бедра; 3 — длинная отводящая мышца бедра; 4 — первая перфо-рантная ветвь глубокой артерии бедра.

ческие массы как из проксимально расположенных подключичной и под­мышечной артерий, так и из обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используют чрезвы­чайно редко, например при резекции шейного ребра. В ряде случаев при невозможности адекватной эмболэк-томии или продолженном тромбозе приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к пле­чевой артерии в средней трети плеча применяют чрезвычайно редко — как правило, при необходимости ре­визии глубокой артерии плеча.

Общие требования к операцион­ным доступам:

▲ достаточно широкий доступ, не затрудняющий манипуляции на со­суде. Расстояние от краев предпола­гаемого артериотомического отверс­тия до турникетов должно быть не менее 1—1,5 см;

▲ перед тем как вскрыть просвет артерии, необходимо тщательно вы­делить и взять на турникеты, помимо магистральных, все, даже мелкие вет-

ви, отходящие между основными тур­никетами. В противном случае кро­вотечение, даже умеренное, будет препятствовать качественному нало­жению сосудистого шва.

Латеральный бедренный доступ. Разрез кожи длиной 10—12 см прово­дят на 3 см латеральнее проекции со­судистого пучка в верхней трети бед­ра, верхняя точка разреза на 2—3 см выше паховой складки (рис. 11.22). Послойно рассекают кожу, подкож­ную клетчатку, широкую фасцию бедра. Латеральный доступ снижает риск травмы большой подкожной ве­ны и повреждения лимфатических узлов и сосудов.

После рассечения широкой фас­ции бедра продольно вскрывают фасциальное влагалище сосудистого пучка и обнажают общую и поверх­ностную бедренные артерии. Следу­ющим этапом является обнаружение глубокой артерии бедра, которая от­ходит по заднелатеральной поверх­ности общей бедренной артерии. Не­обходимо учитывать, что нередко

Рис. 11.23. Тибиомеди-альный доступ к подко­ленной артерии.

1 — подколенная артерия;

2 — подколенная вена; 3 —
болыпеберцовый нерв; 4 —
икроножная мышца; 5 —
подколенная мышца.

глубокая артерия бедра может иметь два ствола. Выделив все три бедрен­ные артерии, их берут в турникеты.

Тибиомедиалъный доступ к подко­ленной артерии. Конечность согнута под углом около 30° и несколько ро­тирована кнаружи. Разрез кожи дли­ной 10—12 см проводят начиная от медиального мыщелка бедра парал­лельно и на 1—2 см кзади от меди­ального края болыпеберцовой кости (рис. 11.23).

Осторожно, без повреждения боль­шой подкожной вены, расположен­ной в этой зоне, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фас­цию голени.

Для достижения адекватного опе­рационного поля у места прикрепле­ния к болыпеберцовой кости частич-

но пересекают сухожильную часть камбаловидной мышцы. Медиальную головку икроножной мышцы отводят кзади, после чего на дне раны обнажа­ют сосудистый пучок. Подколенная артерия располагается за большебер-цовым нервом и подколенной веной, в связи с чем их для выделения арте­рии необходимо взять на держалки, отвести назад.

Ввиду того что расположение ус­тий тибиоперонеального ствола и пе­редней болыпеберцовой артерий от­личается крайней вариабельностью, основным ориентиром в их обнару­жении является передняя большебер-цовая вена, которую, как правило, необходимо пересечь и перевязать.

Доступ к задней болъшеберцовой ар­терии. Выполняют разрез 3—4 см по-

Рис. 11.24. Доступ к зад­ней болыпеберцовой ар­терии.

1 — задняя болыиеберцовая артерия; 2 — задняя больше-берцовая вена; 3 — больше-берцовый нерв.

Рис. 11.25. Доступ к перед­ней большеберцовой арте­рии.

1 — передняя большеберцовая артерия; 2 — передние боль-шеберцовые вены.

зади медиальной лодыжки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчат­ку, удерживатель сухожилий-сгиба­телей (retinaculum mm. flexorum), под которым проходит артерия в сопро-

вождении двух одноименных вен (рис. 11.24).

Доступ к передней большеберцовой артерии. Ревизию этой артерии про­изводят ретроградным зондировани-

Рис. 11.26. Доступ в лок­тевой ямке для эмболэк-томии из артерий верхних конечностей.

1 — плечевая артерия; 2 — локтевая артерия; 3 — луче­вая артерия.

Рис. 11.27. Доступы к лу­чевой и локтевой артери­ям.

1 — лучевая артерия; 2 — локтевая артерия.

ем баллон-катетером через тыльную артерию стопы из разреза 3—4 мм (рис. 11.25).

Оперативные доступы для эмбо-лэктомии из артерий верхних конеч­ностей. Основным доступом являет­ся доступ к бифуркации плечевой ар­терии в локтевой ямке (рис. 11.26).

Разрез длиной 6—7 см выше меди­альной головки плечевой кости к ла­теральному краю брахиорадиальной мышцы. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пос­ле чего обнажают апоневроз двуглавой мышцы плеча (фасция Пирогова), рассекают ее продольно и обнажают

Рис. 11.28. Доступ к пле­чевой артерии.

1 — срединный нерв; 2 — плечевая артерия; 3 — плече­вая вена.

сосудистый пучок, расположенный медиально от сухожилия двуглавой мышцы плеча. Этим ориентиром удобно пользоваться во время опера­ции, так как сухожилие может быть пропальпировано, а при окклюзии подключичной, подмышечной и пле­чевой артерий в верхней трети плеча пульсация в локтевой ямке не опре­деляется, в связи с чем поиск арте­рии бывает затруднен.

В подавляющем большинстве слу­чаев бифуркация плечевой артерии располагается в пределах локтевой ямки, однако в 8—20 % случаев на­блюдается высокое деление плечевой артерии, иногда даже в подмышеч­ной ямке.

Доступ к лучевой и локтевой арте­риям на запястье. Обнажение этих артерий на запястье производят из от­дельных разрезов длиной 2—3 см в проекции сосудов. Послойно рассе­кают кожу, подкожную клетчатку, удерживатель сгибателей (рис. 11.27).

Доступ к плечевой артерии на пле-

че. Кожный разрез длиной 6—7 см производят в проекции медиальной борозды двуглавой мышцы плеча. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции обнажа­ют сосудисто-нервный пучок — пле­чевую артерию и вены, срединный нерв (рис. 11.28).

Доступ к подмышечной артерии. Ввиду того что эмболы локализуют­ся, как правило, в области отхожде-ния подлопаточной артерии, при эмболиях наиболее часто использу­ется субпекторальный доступ к дис-тальной порции артерии. Кожный разрез длиной 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы. После послойного рассече­ния кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции большую груд­ную мышцу сдвигают кверху и меди­ально, обнажают подмышечную ар­терию, вену, срединный и локтевой нервы (рис. 11.29).

Доступ к подключичной артерии. Больной лежит на спине с подложен -

Рис. 11.29. Субпектораль­ный доступ к подмышеч­ной артерии.

1 — подмышечная артерия;

2 — подмышечная вена; 3 — срединный нерв; 4 — локте­вой нерв.

зекции добавочного шейного ребра в случаях, когда оно служит причиной эмболии.

Артериотомия. Основное требо­вание — отсутствие сужения после ушивания. При эмболиях предпоч­тительна поперечная артериотомия над бифуркацией артерии. Перед пе­режатием артерии необходимо внут­ривенно ввести 5000 ЕД гепарина.

Показанием к продольной артери-отомии является выраженное атеро-склеротическое поражение сосуда, так как при этом может понадобить­ся реконструктивная операция.

Удаление эмбола и продолженного тромба. В арсенале ангиохирурга су­ществуют многочисленные методы удаления эмбола и продолженного тромба. В случае прямой эмболэкто-мии предлежащий эмбол удаляют методом "выдаивания" (рис. 11.30).

В настоящее время наибольшее распространение получил метод эм­бол- и тромбэктомии баллон-катете-

Рис. 11.30. Тромбэктомия методом "вы­даивания".

ным под лопатки валиком. Голова ротирована в сторону, противополож­ную операционному полю, верхняя конечность приведена к туловищу. Кожный разрез длиной 10 см произ­водят параллельно и на 1 см выше ключицы начиная от уровня груди-но-ключичного сустава. Послойно рассекают кожу, подкожную жиро­вую клетчатку, поверхностную фас­цию. Наружную яремную вену пере­секают и перевязывают. Ключичную головку грудиноключично-сосцевид-ной мышцы пересекают на расстоя­нии 1 см над ключицей. Пересекают лопаточно-подъязычную и переднюю лестничную мышцы. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить идущий по передней по­верхности сверху вниз и медиально диафрагмальный нерв. Этот же до­ступ можно использовать и для ре-

Рис. 11.31. Эмболэктомия из бедренного доступа катетером Фогарти.

ром, предложенным в 1963 г. амери­канским хирургом T.J.Fogarty. Эф­фективность этого метода достигает 95 % [Darling R.C. et al., 1967]. Кате­теры Фогарти имеют различные раз­меры, что дает возможность исполь­зовать их на сосудах различного диа­метра [Fogarty T.J. et al, 1971; Frei-schlagYA, 1989] (рис. 11.31; 11.32).

Из особенностей катетерной тром-бэктомии необходимо подчеркнуть важность плотного прилегания бал­лона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Опе­рирующий хирург должен чувство­вать артериальную стенку и не допус­кать чересчур сильного сокращения баллона. Перед извлечением баллон должен полностью сократиться. Ме­тодика ретроградного промывания может быть использована при пери­ферическом тромбозе артерий стопы (рис. 11.33) или кисти, когда катетер-ная тромбэктомия неэффективна и отсутствует ретроградный кровоток. В этих случаях используют промыва­ние артериальной дуги стопы (или кисти).

Ушивание артериотомического от­верстия. Перед ушиванием сосуда обязательна проверка восстановле­ния проходимости сосуда. Прокси­мальная проходимость верифициру­ется наличием хорошей пульсирую­щей струи крови. Более сложно оценить дистальные отделы. Следует помнить, что наличие хорошего рет­роградного кровотока не всегда отра­жает дистальную проходимость.

Основное требование к ушиванию артериотомического отверстия — от­сутствие сужения сосуда. Одним из наиболее распространенных спосо­бов является ушивание отдельными узловыми швами. На артерии малого диаметра предпочтительнее накла­дывать узловые швы, причем первый шов должен быть в середине разреза. Продольную артериотомию ушивают непрерывным обвивным швом. При вероятности стенозирования про­дольную артериотомию закрывают с использованием заплаты из аутове-

Рис. 11.32. Ретроградное удаление тромбов из магистральных артерий предплечья.

ны или синтетического материала. В качестве шовного материала при­меняют мононить или чаще поли­пропилен.

Перед окончанием операции необ­ходимо убедиться в наличии пульса­ции на стопе или артериях запястья. При появлении пульсации на подко­ленной артерии и отсутствии пуль­сации на стопе в ряде случаев целе­сообразно выполнить ревизию подко­ленной артерии тибиомедиальным доступом для исключения этажной эмболии, так как в этом случае воз­можно оставление эмбола или продол­женного тромба в берцовых артериях. Отсутствие пульсации на стопе требу­ет прямой ревизии берцовых артерий. Полное восстановление кровообраще­ния возможно только после адекват­ной катетерной ревизии артерий.

Перед ушиванием раны необхо­дим тщательный гемостаз, так как

Рис. 11.33. Ретроградное промывание магистральных артерий конечности.

после включения кровотока воз­можно кровотечение из мелких арте­риальных и венозных ветвей. Рана может быть ушита наглухо. Однако в ряде случаев при диффузной крово­точивости тканей целесообразно ак­тивное дренирование раны через контрапертуру.

Фасциотомия. При ишемии ИВ степени операция должна завер­шаться фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека целесообразно в послеоперационном периоде даже у пациентов после ре-васкуляризации при более низких степенях ишемии.

В средней трети голени произво­дят два вертикальных кожных разре­за длиной от 5—6 до 10 даже 15 см (в зависимости от выраженности отека). Первый разрез — по передне-латеральной поверхности на 3—4 см кнаружи от гребня большеберцовой кости; второй разрез — по заднеме-диальной поверхности на 8—10 см кнутри от медиального края больше -берцовой кости (рис. 11.34).

Рассекают кожу, подкожную клет­чатку, после чего через эти разрезы формируют туннели в подкожной клетчатке вверх и вниз. Затем длин­ными ножницами рассекают фасцию на всем протяжении голени. После этого мышцы обычно резко выбуха­ют в рану; мышцы тупо разделяют до межкостной перегородки, что созда­ет лучшую декомпрессию. В случаях незначительного выбухания мышц на кожу лучше наложить редкие швы. При выраженном отеке мышц на ра­ны накладывают стерильные салфет­ки с вазелиновым маслом или лево-миколем.

Интраоперационное ведение. Во время операции следует проводить мероприятия, направленные на борь­бу с возникающим в послеопераци­онном периоде постишемическим синдромом. Возможность наступле­ния острого ацидоза или гиперкали-емии требует внутривенного введе­ния соды или глюкозы, стимуляции диуреза, что может предотвратить осаждение миоглобина в почечных канальцах и уменьшит шансы разви­тия ОПН [Mosny E., Dumont Y., 1911].

Рис. 11.34. Фасциотомия голени.

Гепарин показан в интраопераци-онном и послеоперационном перио­де с целью профилактики повторной эмболии и снижения риска ретром-боза [Keating E.C. et al., 1983]. Введе­ние гепарина в раннем послеопераци­онном периоде показано также с це­лью уменьшить риск возникновения ассоциированных венозных тромбо­зов и эмболии легочной артерии. Хо­тя использование гепарина увеличи­вает частоту раневых гематом, они обычно не требуют повторных опе­раций. Применение гепарина счита­ется стандартом для улучшения про­ходимости и снижения риска ранних повторных эмболии [Turnipseed W.D. et al., 1986].

В последние годы широко исполь­зуют низкомолекулярные- гепарины (фраксипарин, клексан).

Эмболия на фоне атеросклероза. Окклюзионно-стенотические про­цессы и сопутствующий сахарный диабет, бесспорно, влияют на ре­зультаты эмболэктомии. У этих боль­ных очень часто одной эмболэктомии недостаточно для восстановления кровотока, что диктует необходи­мость дополнять операцию реконс­трукцией. По нашим данным, в ан-гиохирургических стационарах Мос­квы ежегодно у 9,8—12,2 % больных во время эмболэктомии возникает необходимость в артериальной ре­конструкции.