Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Классификация ранений и закрытых повреждений кровеносных сосудов
По материалам Великой Отечественной войны, на этапах медицинской эвакуации 96 % всех ранений сосудов составляют ранения сосудов конечностей. На долю изолированных ранений артерий приходилось 47,1 %, сочетанных ранений артерий и вен — 49,2 %, изолированных ранений вен — 3,7 %. Частота ранений крупных артерий различных областей составляла: головы и шеи — 1,21 %, груди — 0,54 %, таза и живота — 1,13 %, верхней конечности — 38,5 %, нижней конечности — 56,47 % [Петровский Б.В., Плоткин Ф.М., 1949]. По данным И.А.Юрихина и соавт. (1991), в Афганистане частота ранений сосудов составила 3 %. Изолированные огнестрельные ранения артерий отмечены у 67,6 % раненых. В 43.4 % случаев имелись огнестрельные ранения артерий и вен, а у 42,6 % они сочетались с повреждением трубчатых костей и у 45 % — нервов, изолированное ранение вен наблюдалось у 21 % раненых. Ранения сонных артерий составили 4 %, подключичных — 3 %, подмышечных — 2 %, бедренных — 27,8 %, подколенных — 12.4 % и артерий голени — 2 %. Таким образом, преобладали ранения нижних конечностей — 57,8 %. Шок при повреждении магистральных сосудов в Афганистане диагностировали у 83,8 % раненых. В вооруженном конфликте в Чеченской республике (1999—2000) частота огнестрельных повреждений магистральных сосудов составила 2,5— 3,5 %. Повреждения нижних конечностей наблюдались у 56,4 %, верхних — у 38,3 % раненых. Сочетанные повреждения отмечены в 30 % случаев. Выраженная кровопотеря и шок выявлены у 82,7 %. Полная классификация ранений сосудов очень сложна ввиду множества вариантов ранений самого сосуда, комбинаций с повреждением окружающих тканей, определяющих дальнейшее течение травмы, вида поврежденного сосуда, его местоположения и других признаков. Следует различать три основных вида повреждений кровеносных сосудов: • изолированные ранения артерий; • изолированные ранения вен; • сочетанные ранения артерий и сопровождающих вен. В отдельную группу принято выделять отрыв или размозжение конечности с повреждением сосудисто-нервного пучка. П.Г.Брюсов (1996) предлагает следующую классификацию повреждений магистральных сосудов.
Клиническая картина ранений сосудов. Кровотечение является основным признаком ранения сосуда, пато-гномоничным для этого вида травмы. Характер кровотечения позволяет поставить диагноз ранения и определяет объем неотложной помощи. Кровотечения, возникающие при огнестрельных ранениях, классифицируются в зависимости от времени их возникновения, характера и калибра сосудов, места излияния крови. По виду различают артериальное, венозное, артериально-венозное (смешанное), капиллярное и паренхиматозное кровотечения. По направлению — наружное, внутритканевое и внутриполостное. По срокам — первичное, вторичное, раннее, позднее, рецидивирующее или повторное. Диагностика ранения сосуда предельно проста при наличии наружного кровотечения. Если раненый сосуд закрыт тромбом или раневое отверстие в коже и мышцах прикрыто сдвинувшимися тканями и отсутствует наружное кровотечение, диагноз затруднен. Особенно трудной диагностика кровотечения, в том числе и наружного, становится на поле боя, в темное время суток, в зимний период и т.д. В такой ситуации приходится ориентироваться на косвенные признаки кровотечения и крово-потери. Если учесть, что первую помощь на поле боя оказывают лица младшего и среднего медицинского персонала, становятся понятными ошибки, допускаемые в определении показаний к наложению давящей повязки или кровоостанавливающего жгута. Выше было сказано, что первичное кровотечение при определенных обстоятельствах может остановиться самостоятельно. Этому способству- ют такие факторы, как вворачивание интимы в просвет поврежденного сосуда при его разрыве, падение артериального давления, рефлекторный спазм сосуда, тромбообразова-ние, нарастание давления в окружающих тканях в связи с увеличением внутритканевой гематомы и травматическим отеком тканей, скоплением тромбокиназы из поврежденных мышц, сдвигом в свертывающей системе крови в сторону гиперкоагуляции. Гематомы, скапливающиеся в раневом канале при венозных и капиллярных кровотечениях, либо рассасываются, либо нагнаиваются. Большую опасность представляют гематомы, возникающие при ранениях артерий, — так называемые пульсирующие гематомы. Всегда имеется опасность разрыва пульсирующей гематомы и возникновения внезапного артериального кровотечения. Такие гематомы обычно превращаются в травматические артериальные или ар-териовенозные (ложные) аневризмы, лишь в редких случаях теряют сообщение с просветом артерии и в дальнейшем могут рассосаться. Диагностика ранений сосудов основывается на учете общих признаков кровопотери и местных симптомов повреждения сосуда: • указание в анамнезе на сильное кровотечение после ранения; • общие признаки значительной кровопотери, такие как жажда, сердцебиение, мелькание "мушек" перед глазами, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащение и ослабление пульса, одышка, сужение зрачков, иногда потеря сознания; • расположение раневого канала в зоне крупных сосудов; • изменение окраски кожи и похолодание конечности; • наличие гематомы, распространяющейся по ходу крупных сосудов; • отсутствие или резкое ослабление периферического пульса дис-тальнее раны на стороне поражения;
• пульсация и патологические шумы, определяемые при аускультации по ходу крупных сосудов; • ишемические боли в раненой конечности; • ишемическая контрактура. помощи и лечение раненых с повреждением магистральных сосудов на этапах медицинской эвакуации. Лечение огнестрельных ранений кровеносных сосудов является сложной задачей на всех этапах эвакуации. Такие грозные осложнения, как кровотечение, эмболия, ишемическая гангрена, острое малокровие мозга, параличи и др., привлекают к себе внимание медицинской службы, начиная с поля боя, и вызывают необходимость правильной организации экстренных мероприятий. В остановке кровотечения, помимо медицинского персонала, принимают участие сам пострадавший (самопомощь) и окружающие его лица (взаимопомощь). Поэтому необходимо обучать солдат и офицеров методам временной остановки кровотечения, которая во многом обусловливает исходы ранения сосудов и является первым и необходимым условием лечения пациентов с такой патологией. А.А.Вишневский в "Дневнике хирурга" на страницах, посвященных первому году войны, пишет: "...Немало людей погибает только потому, что наши красноармейцы и даже командиры не умеют остановить кровотечение при ранениях конечностей. При виде струи, бьющей из раны, многие теряются и пострадавшего с неостановленным кровотечением стараются поскорее эвакуировать в тыл. Это во многом связано с отсутствием правильной санитарной пропаганды среди населения до войны. Обучение приемам первой помощи было поставлено у нас из рук вон плохо. Теперь это сказывается на уровне взаимопомощи среди раненых. Плохо, что кровотечения боятся не только красноармейцы и коман- диры, но и некоторые санитары, санинструкторы и даже фельдшеры". Лечение ранений сосудов предполагает проведение на этапах медицинской эвакуации следующих мероприятий: • предварительной (временная) остановки кровотечения, после которой необходимо срочно доставить раненого в хирургическое отделение; • оперативного вмешательства по поводу повреждения кровеносного сосуда (окончательная остановка кровотечения); • лечения острой кровопотери и профилактики ее последствий; • профилактики ишемической гангрены конечности, инфекции раны и других послеоперационных осложнений; • функционального лечения сопутствующих повреждений мягких тканей, костей и нервов. Опыт войн XIX и XX столетий убедительно свидетельствует, что наложение жгута является нередко единственным средством спасения жизни раненого на поле боя, а также пострадавших в мирное время от травм, сопровождающихся сильным кровотечением. В период Великой Отечественной войны остановка кровотечения у раненых на поле боя проводилась стандартным жгутом в 70 %, импровизированным жгутом — в 3 % и давящей повязкой — в 27 % случаев. При наложении жгута допускались ошибки, т.е. там, где можно было ограничиться давящей повязкой, применяли жгут. В последних вооруженных конфликтах эти ошибки стали реже. Изменились характер и качество догоспитальной помощи. Первая врачебная помощь в последнем вооруженном конфликте в Чеченской республике (1999—2001) стала основным видом догоспитальной помощи. Использование вертолетной эвакуации раненых позволило реализовать концепцию ранней специализированной помощи. Частота применения жгута для остановки кровотечения снизи- лась по сравнению с данными афганской войны и составляет 18,9 % за счет более широкого применения давящей повязки [Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., 2000]. На этапе первой врачебной помощи проводят следующие мероприятия: временную остановку кровотечения, проверку правильности наложения давящей повязки или жгута, возмещение кровопотери кровезаменителями, профилактику инфекционных осложнений. При сортировке всех раненых с продолжающимся кровотечением, с наложенными давящими повязками или жгутами направляют в перевязочную, где выполняют временную остановку кровотечения или контролируют наложенные ранее жгуты. При возобновлении кровотечения вновь накладывают давящую повязку или производят тампонаду раны. Наложить кровоостанавливающий зажим на видимый в ране сосуд удается в очень редких случаях. При отсутствии кровотечения после снятия жгута необходимо проверить состояние периферических сосудов раненой конечности. Если рана дырчатая, жгут остается на конечности незатянутым (провизорный жгут). Такой же тактики придерживаются при обширных ранах, если нет признаков повреждения крупных магистральных сосудов. Во время эвакуации раненых сопровождающего инструктируют о необходимости применения давящей повязки или жгута при первых признаках возобновления кровотечения. В МПП должна быть определена величина кровопотери (методом определения относительной площади крови, по таблице Барашкова и др.). Различают три степени кровопотери (О.К.Гаврилов): легкой степени — 0,75—1 л; средней степени — 1,5—2 л; тяжелой степени — 2—2,5 л и больше. При тяжелой и средней степени кровопотери при условии остановленного кровотечения раненому необходима трансфузия 500—1000 мл полиглюкина или другого кровеза- менителя. Всем раненым с кровопо-терей назначают обильное питье (щелочные растворы). Адекватная иммобилизация раненой конечности обязательна. Раненых с повреждением сосудов эвакуируют в первую очередь. Экстренная эвакуация санитарным транспортом — залог благоприятного исхода ранения и сохранения конечности. Квалифицированную хирургическую помощь оказывают хирурги общего профиля; она направлена на спасение жизни раненого устранением острой кровопотери, выведением его из шока, окончательной остановкой кровотечения. При необходимости и при достаточной квалификации хирургов может быть наложен сосудистый шов. На этапе квалифицированной хирургической помощи (ОМедБ, ОМО) раненых с повреждением сосудов направляют в перевязочную или операционную в первую очередь. Показанием к операции являются признаки ранения сосуда. Если симптомы повреждения сосуда неотчетливые, то ревизия сосудисто-нервного пучка обязательна в следующих случаях: • при обширной зияющей ране, создающей вероятность внезапного и обильного кровотечения; • при наличии раны, которая не допускает наложения давящей повязки или жгута; • при не пульсирующей, но значительной по размерам гематоме. Отсрочка операции допустима только с ранениями дырчатого характера, с раневым каналом, проходящим через толстые слои мышц, при отсутствии наружного кровотечения, значительно или быстро нарастающей гематомы и признаков нарушения кровоснабжения конечности. При комбинированных радиационных поражениях, в скрытом периоде лучевой болезни отсрочка операции даже в крайних случаях нежелательна. Основными методами окончательной остановки кровотечения при ранении крупного сосуда являются:
• восстановление целости сосуда (сосудистый шов, протезирование); • перевязка сосуда в ране; • перевязка сосуда на протяжении; • тампонада раны (как вынужденный метод). Методом выбора окончательной остановки кровотечения из крупных сосудов в период ВОВ являлась перевязка в ране обоих концов сосуда, сочетавшаяся с активной хирургической обработкой раны. Если после ли-гирования артерии отмечалось резкое побледнение конечности, производили перевязку вены по В.А.Оппелю. В настоящее время это положение не находит широкого применения. При соответствующей обстановке может быть произведена поясничная сим-патэктомия на стороне ранения сосуда. В условиях современной войны применяют все виды окончательной остановки кровотечения. Однако показания к тому или иному виду операции определяются не только чисто хирургическими показаниями, но прежде всего боевой, тыловой и медицинской обстановкой. На этапе квалифицированной медицинской помощи применяют восстановительные операции на сосудах. Сосудистый шов наиболее полно воплощает принципы современной восстановительной хирургии. Он показан прежде всего при явной недостаточности коллатерального кровообращения в раненой конечности, о чем свидетельствуют отсутствие кровотечения из периферического конца пересеченной артерии (симптом Кенона—Генле—Лексера), отсутствие набухания подкожных вен при их сдавлении. Опыт сосудистых хирургов показывает, что наиболее простым и надежным является ручной шов по методике Карреля или Морозовой, хотя в ряде случаев может применяться механический шов, наложенный сосудосшивающим аппаратом. В тех случаях, когда сближение концов поврежденной магистральной артерии невозможно из-за боль- шого ее дефекта (более 4 см), применяется протезирование сосуда с помощью аутовены, консервированных гомотрансплантатов или искусственных протезов. Наиболее эффективной оказалась пластика артерии с помощью аутовенозного трансплантата. На втором месте стоят искусственные протезы. Их применяют при диаметре поврежденного сосуда не менее 6—8 мм. При невозможности восстановить целость сосуда может быть использовано временное шунтирование. Техникой этой операции должен владеть каждый военно-полевой хирург. Однако широкое применение временного внутрисосудистого протезирования поврежденных артерий конечностей на этапе квалифицированной хирургической помощи в ходе последних локальных войн сопровождалось большим числом ампутаций [Самохвалов И.М., 2000]. Сосудистый шов не должен применяться при развитии инфекционного процесса в ране, если над сшитым сосудом рана полностью открыта, при загрязнении ран радиоактивными и отравляющими веществами. Операция на сосуде может быть разделена на два этапа: в ОМедБ или ОМО сосуд перевязывают, раненого в экстренном порядке доставляют в специализированный госпиталь, где и производят операцию на сосуде. При невозможности восстановительной операции на сосуде прибегают к перевязке обоих его концов в ране. На этапе специализированной хирургической помощи выполняют все виды восстановительных операций на сосудах, компенсируют кровопо-терю, проводят лечение и профилактику ишемического синдрома. Оптимальными сроками для оказания специализированной помощи при повреждениях магистральных сосудов принято считать 6—8 ч после ранения. Наложение циркулярного сосудистого шва остается самым распространенным видом сосудистых операций. В Афганистане при ранении магистральных артерий сосудис- тый шов был выполнен у 36,9 %, пластика аутовеной — у 41,1 %, перевязка артерии — у 15,9 % раненых. Синтетические протезы для артерий применялись в единичных случаях. На этапе квалифицированной помощи временное шунтирование проведено у 16 % раненых. В 40 % случаев шунт тромбировался в первые 5 ч [Ерюхин И.А., 1991]. Из 169 раненых в чеченской войне с повреждением магистральных артерий конечностей циркулярный сосудистый шов применен у 34 (20,1 %), боковой — у 8 (4,7 %), аутовенозное протезирование — у 45 (26,6 %), перевязка сосуда — у 63 (37,2 %), временное протезирование — у 18 (10,6 %) раненых. При выполнении сосудистого шва общими хирургами в медицинских отрядах специального назначения частота тромбозов сосудов составила 45,5 %, в специализированном госпитале частота ретромбо-зов была в 4 раза меньше. Необходимость восстановления магистрального кровотока определяется степенью ишемии тканей дис-тальнее ранения сосуда. Наиболее распространенной среди военно-полевых хирургов классификацией, применяемой при клинической оценке тяжести ишемических расстройств в тканях поврежденной конечности, является классификация В.А.Корнилова. Он выделил три степени ишемии тканей: ■ компенсированную ишемию — активные движения в конечности и чувствительность дистальнее места ранения сохранены, восстановительные операции на поврежденном сосуде не проводятся; ■ некомпенсированную ишемию — отсутствуют активные движения, резко снижаются тактильная и болевая чувствительность в конечности, восстановление кровотока необходимо в ближайшие часы после ранения; ■ необратимую ишемию — локальная или тотальная мышечная контрактура, операции на сосудах не показаны. П.Г.Брюсов предложил следующую классификацию острой ишемии конечностей при повреждении магистральных артерий и лечебную тактику при этом (табл. 11.1). Правильная оценка клинических симптомов, основанная на оценке времени возникновения острого нарушения кровообращения, быстроты прогрессирования ишемии, позволяет выработать наиболее правильную тактику лечения. Широкое признание и применение среди хирургов получила классификация острой ишемии при эм-болиях и тромбозах магистральных артерий, разработанная В.С.Савельевым (1974). Он предложил выделять ишемию напряжения (ИН) при отсутствии признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке и ишемию I, II, III степени, которые в свою очередь при III степени делятся на стадии А, Б и В. Перевязку сосуда на протяжении применяют при ранении ягодичной артерии (производится перевязка внутренней подвздошной артерии) и ранений артерий полости рта (перевязка наружной сонной артерии), а также иногда при вторичных кровотечениях из гнойных ран. Однако перевязка сосуда на протяжении имеет отрицательные стороны, так как нарушает кровообращение обширной области и не исключает возможности кровотечения из периферического конца сосуда за счет коллатералей. Эти отрицательные стороны резко ограничивают показания к перевязке сосудов на протяжении. Остановка кровотечения тампонадой является вынужденной, ее производят в тех случаях, когда по техническим причинам не удается найти концы поврежденного сосуда и перевязать его, если выполнить эту процедуру не позволяет оперативно-тактическая обстановка или состояние раненого. В современной войне для тампонады ран применяют гемоста-тическую рассасывающуюся марлю и вату из восстановительной окси-целлюлозы (К.М.Лисицын и др.), ге-мостатический биологический тампон (А.Н.Филатов) и т.д. Первичные ампутации при повреждениях магистральных сосудов показаны при обширных разрушениях мягких тканей, костей и нервов конечностей. Эти показания расширяются при комбинированных радиационных поражениях. Так, недостаточность коллатералей после перевязки сосудов при комбинированном радиационном поражении является показанием к срочной (до разгара лучевой болезни) ампутации конечности. После перевязки магистрального сосуда раненый нуждается в наблюдении в течение 6—12 ч, до выясне- 38 - 4886 ния вопроса о достаточности коллатерального кровообращения. Затем раненого эвакуируют, если позволяет его состояние. После успешной восстановительной операции на сосудах раненый нуждается в наблюдении на этапе оказания помощи не менее 10 дней, однако при неблагоприятной боевой обстановке он может быть эвакуирован на другой этап, желательно авиатранспортом. Оперированная конечность при транспортировке должна быть иммобилизована с наложенным провизорным жгутом. Вторичные кровотечения. При ранениях сосудов, кроме первичного кровотечения, могут возникать кровотечения в более поздний период после того, как первичное кровотечение было остановлено или остановилось самопроизвольно. Такие кровотечения всегда представляют очень большую опасность, потому что, во-первых, они возникают всегда внезапно и, как правило, бывают обильными, во-вторых, такие кровотечения происходят у анемизированного раненого, ослабленного раневой болезнью. Ранние вторичные кровотечения могут возникать в связи с выталкиванием тромба из поврежденного сосуда после выхода раненого из состояния травматического шока и восстановления нормального артериального давления. Значительную роль в возникновении ранних вторичных кровотечений играют несовершенная иммобилизация и грубая транспортировка, которые способствуют травма-тизации раны, смещению отломков кости и инородных тел, закупоривавших рану сосуда. Такие кровотечения возникают на 1—5-е сутки после ранения. Поздние вторичные кровотечения возникают в связи с развитием инфекции в ране, в результате которой может произойти расплавление тромба или некротизация (аррозия) стенок сосуда. Кроме того, вторичные кровотечения могут быть обусловле- ны образованием пролежней стенки поврежденного сосуда от давления прилежащих металлических или костных отломков и других инородных тел. Иногда причиной образования пролежней могут стать дренажи, тампоны, длительное время находящиеся около раненого сосуда. Вторичные кровотечения, возникающие в результате разрыва пульсирующей гематомы или травматической аневризмы, рассматриваются как их осложнение. Для клинической картины вторичного кровотечения типична его внезапность. К предвестникам близкого кровотечения относятся: • внезапное повышение температуры тела без признаков задержки гноя в ране; • появление пульсации в местах, где до того имелись лишь шумы; • присоединение шумов к имеющемуся нарушению пульса; • появление кровянистого окрашивания или мелких сгустков крови в раневом отделяемом. Начавшееся кровотечение, которое может быстро самостоятельно остановиться ("сигнальное кровотечение"), служит показанием к немедленной радикальной операции. Лечение вторичных кровотечений представляет очень трудную задачу, так как события в инфицированной ране развиваются на фоне постгеморрагической анемии. Для остановки вторичных кровотечений применяют перевязку сосуда в ране, что удается далеко не всегда. Чаще приходится перевязывать сосуды на протяжении, что, как отмечалось выше, имеет ряд отрицательных моментов. Вторичные кровотечения склонны к рецидивам, поэтому резко отягощают раневой процесс и ухудшают прогноз. При вторичных кровотечениях иногда приходится ампутировать конечность, так как это единственное средство спасения жизни раненого. Улучшение результатов лечения может быть обусловлено: ▲ ускорением эвакуации раненых с поля боя. Средний срок поступления в госпиталь равен 1,5 ч; ▲ усовершенствованием методов реанимации (гемотрансфузии до поступления в госпиталь); ▲ восстановительными операциями на сосудах. Соблюдается принцип: реанимация, эвакуация, специализация. Повреждения вен. По статистике Великой Отечественной войны, частота изолированного повреждения вен в лечебных учреждениях воинского и армейского районов наблюдалась в 2,5—3,2 % случаев. По отношению ко всем ранениям сосудов повреждения вен составили 13,7 %. По данным Rich (1970), во Вьетнаме изолированные ранения вен встречались в 5,6 %, а ранения вен нижних конечностей — в 65 % случаев. В Афганистане изолированное ранение вен зарегистрировано у 21 % раненых. Признаки повреждения вен — обильное кровотечение, гематома в области сосуда, расположение раны в проекции вены, цианоз кожи, набухание периферических подкожных вен, отек конечности. Остановку венозного кровотечения производят следующим образом: перевязка обоих концов вены в ране, боковой шов, циркулярный шов, пластика вены, наложение зажимов с оставлением их в ране. Лечение огнестрельных ранений и закрытых повреждений магистральных кровеносных сосудов — трудный раздел военно-полевой хирургии. При оказании помощи раненым с повреждением сосудов фактор времени (сроки восстановления кровотока в поврежденном сосуде) имеет решающее значение. На 6-й (XI) Международной конференции Российского общества ан-гиологов и сосудистых хирургов (Москва—Красногорск, 1997) была принята резолюция по лечению ранений и повреждений магистральных сосудов. Обобщение опыта работы специализированных групп травматологов и сосудистых хирургов в ло- кальных военных конфликтах позволило выработать принципиальные установки лечения огнестрельных ранений магистральных сосудов, нанесенных современным оружием. Современные огнестрельные ранения артерий являются сложными и сопровождаются обширными разрушениями тканей с повреждением костей (55 %), нервов (47,7 %) и магистральных вен (50,3 %). Для остановки кровотечения при ранении сосудов конечностей на догоспитальном этапе показания к наложению кровоостанавливающего жгута должны быть строго ограничены. Его следует применять при отрыве и разрушении конечности, а также при неэффективности остановки артериального кровотечения более щадящими методами (давящая повязка, тугая тампонада). Наличие сложных ранений с одновременным повреждением артерии, вен, нервов и костей сопровождается шоком у 90 % пострадавших, что требует проведения реанимационных мероприятий: эффективной временной остановки кровотечения, инфузион-но-трансфузионной терапии, стабилизации гемодинамики. Должна быть выполнена полноценная хирургическая обработка с восстановлением разрушенных анатомических образований. При возникновении трудностей восстановление нервных стволов может быть осуществлено в позднем периоде. Основным методом лечения ранений сосудов должно быть восстановление магистрального кровотока наложением сосудистого шва. При дефекте более 2 см показано использование для пластики аутовены. Применение протезов допустимо в крайних случаях. Необходимо стремиться к восстановлению артерии в сроки, не превышающие 6 ч после ранения. Одновременно следует восстанавливать и поврежденную магистральную вену. При ишемии конечности свыше 6 ч одновременно с пластикой артерии
38* выполняют фасциотомию всех футляров конечности. Раны дренируют двухпросветными трубками. Целесообразно производить наружную фиксацию костных отломков. Применение временного шунтирования поврежденных артерий и вен зависит от характера повреждения, наличия условий выполнения восстановительной операции и медико-тактической обстановки. Реконструктивные операции целесообразно дополнять поясничной симпатэктомией, значительно улучшающей результаты реконструкций. Признание преимущества восстановительных операций перед лигатурой не решило полностью проблему лечения раненых с повреждением сосудов. Еще высоки летальность — 9,8 % и частота ампутаций — 20—25 %. Улучшение исходов лечения больных с травмой сосудов может быть достигнуто только при хорошо поставленной организации и преемственности лечебных мероприятий. Совершенствование техники восстановительных операций, применение новых способов сохранения жизнеспособности конечности при тяжелой ишемии, организация и преемственность в лечении больных являются непременными условиями применения сберегательных реконструктивных операций при травме сосудов. Литература Ерюхин И.А., Корнилов В.А., Самохвалов КМ. Особенности диагностики и лечения современной боевой травмы кровеносных сосу-дов//Воен.-мед. журн. — 1991. — № 8. — С. 22-25. Ефименко Н.А., Зуев В.К., Самохвалов КМ. и др. Кровоостанавливающий жгут и результаты лечения огнестрельных ранений магистральных сосудов в вооруженном конфликте//Проблемы оказания хирургической помощи раненым с повреждениями кровеносных сосудов в вооруженных конфликтах: Тезисы научно-практической конференции "Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов". — М., 2000. - С. 56-58. Захарова Т.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей. — Саратов, 1979. Лыткин М.И., Коломиец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов. — М, 1973. Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов. — М., 1949. Самохвалов И.М. — В кн.: Проблемы оказания хирургической помощи раненым с повреждениями кровеносных сосудов в вооруженных конфликтах: Тезисы научно-практической конференции "Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов". - М., 2000. - С. 52-53. Date: 2015-12-12; view: 629; Нарушение авторских прав |