Огнестрельные ранения и повреждения сосудов конечностей

Истоки учения о хирургической по­мощи при огнестрельных ранениях сосудов имеют давнюю историю. С древних времен была известна связь между кровопотерей и повреж­дением тканей. Для остановки кро­вотечения применяли холод, рану прижигали каленым железом, сдав­ливали рану компрессами. Лигатура сосуда получила распространение сре-

ди врачей александрийской школы в 330—250 гг. до н.э. Наложение лига­туры на кровеносный сосуд практи­ковали и греческие врачи при анев­ризмах еще в III веке до н.э., однако эти методы применялись редко и бы­ли забыты. В эпоху огнестрельного оружия приоритет применения лига­туры, очевидно, принадлежит Амбру-азу Парэ (1570). Заслуга его состоит

в том, что он прочно ввел этот метод в употребление. С тех пор перевязки поврежденного кровеносного сосуда применялись постоянно и стали пред­метом изучения, которое продолжа­ется и в наши дни.

Большой вклад в раздел хирургии сосудов внес Н.И.Пирогов. Глава "Ра­ны сосудов и травматические крово­течения" вошла в историю хирургии как основной труд по данному воп­росу. В сложный период до открытия антисептики он дал исчерпывающие описания клиники ранения сосудов и их осложнений. Он доказал, что первичное кровотечение на войне встречается часто, но не распознает­ся, так как нередко останавливается самопроизвольно. Причины само­произвольной остановки следующие: уменьшение артериального давления вследствие "травматического ступо­ра", изменение струи крови, которая направляется в боковые ветви сосуда, перегиб сосуда, потерявшего связь с мышцей, закручивание оболочек и тромбоз сосуда.

Н.И.Пирогов считал, что в боль­шинстве случаев вскоре после пов­реждения как в огнестрельной, так и во всякой другой ране артерии обра­зуется кровяной сгусток — тромб. "На нем вся надежда, он первый оп­лот крови". Н.И.Пирогов большое значение в сращении артериальных ран придавал адвентиции, выделяя ей такую же роль, как надкостнице для кости.

Во время русско-японской войны (1904) на долю ранений сосудов при­ходилось 2,5 %. В опубликованных работах Н.С.Короткова, А.И.Моро­зовой, С.К.Софотерова и др. обоб­щен опыт лечения раненых с пов­реждениями сосудов. В своей моно­графии П.А.Герцен подвел итоги большого личного опыта, касающе­гося хирургического лечения раненых с повреждениями сосудов (1911 г., цит. по Б.В.Петровскому).

Проведенные исследования имели большое значение в выработке так-

тики лечения раненых в первую ми­ровую войну.

Ранения сосудов в первую миро­вую войну составляли 0,3—1,5 % от всех ранений. Летальность была вы­сокой — 15—20 %. Из опубликован­ных работ известно, что французские хирурги лигировали сосуд, а немец­кие — накладывали сосудистый шов, англичане и американцы производили двойное лигирование, русские — вы­полняли преимущественно перевяз­ку сосудов. Русские хирурги Н.А.Бо-гораз, К.М.Сапежко, В.П.Брайцев предлагали сосудистый шов при ра­нениях артерий. На XIV съезде рос­сийских хирургов в 1916 г. по этой проблеме развернулась всесторонняя дискуссия, однако съезд не вынес определенного решения. Высказыва­ния К.М.Сапежко характеризуют со­стояние вопроса в те годы: "Встречая отверстие в артерии конечности, хи­рург перевязывает ее, затем ампута­ция, и делается стыдно за свое искус­ство". В 1916 г. издана монография А.А.Розена "Огнестрельные повреж­дения кровеносных сосудов".

В отечественной хирургии сосу­дов большое значение имел XV съезд российских хирургов (1922), на котором выступали В.Н.Шевку-ненко, В.В.Москаленко, В.А.Оппель, М.С.Лисицин с докладами о колла­теральном кровообращении и такти­ке хирургов при травмах сосудов. К 1938 г. советские хирурги уже рас­полагали значительным опытом ле­чения поврежденных сосудов. На­копленный опыт во время событий у озера Хасан (1938) и на реке Хал-хин-Гол (1939) позволил выработать следующую тактику:

• правильная сортировка раненых;

• своевременная остановка крово­течения непосредственно на поле боя;

• приближение передовых хирур­гических учреждений к линии боя и в связи с этим — сокращение време­ни между повреждением и оконча­тельной остановкой кровотечения;

• организация мощной службы переливания крови;

• применение лигатуры в ране как метода окончательной остановки кро­вотечения.

На основании использования опы­та предыдущих войн, эксперимен­тальных и клинических данных к на­чалу Отечественной войны определи­лась следующая установка в хирургии огнестрельных ранений сосудов.

1. Каждая огнестрельная рана счи­талась первично-инфицированной.

2. Методом выбора при операциях по поводу первичного кровотечения являлось двойное лигирование сосу­дов в ране.

3. При вторичном кровотечении считали показанной перевязку сосу­да в ране и на протяжении.

4. Шов артерии мог быть приме­нен при свежих ранениях только в условиях несомненной асептики и при возможности проведения пос­леоперационного периода на этапе, где была произведена операция (Н.Н.Бурденко).

5. При травматических аневризмах операции целесообразнее произво­дить через 1,5—2 мес после ранения.

Однако выполнить эти рекоменда­ции было трудно. Два препятствия возникли на пути широкого распро­странения сосудистого шва при ог­нестрельных ранениях: раневая ин­фекция и техническая трудность ме­тода. И то и другое имеет особое значение в военной обстановке: мас­совое поступление раненых, 100 % инфицированность ран, невозмож­ность длительной госпитализации и необходимость привлекать к опера­тивной работе большое число недо­статочно квалифицированных хи­рургов. Эти обстоятельства и послу­жили причиной того, что за полвека своего существования сосудистый шов не только не вытеснил из прак­тики военного хирурга лигатуру со­суда, но и не стал даже широко ис­пользуемым.

Все эти положения подверглись серьезной проверке во время Вели­кой Отечественной войны. Огром­ный вклад в разработку проблемы

лечения раненых с повреждениями сосудов внес Борис Васильевич Пет­ровский. Свой опыт он обобщил в монографии "Хирургическое лечение ранений сосудов" (1949), не потеряв­шей значения и в наши дни. Опыту лечения раненых были посвящены монографии и статьи известных хи­рургов М.Н.Ахутина, П.А.Куприяно­ва, С.И.Банайтиса, А.А.Арутюнова, А.А.Вишневского, А.А.Полянцева и др. Несмотря на технические трудно­сти, отсутствие специальных инстру­ментов и шовного материала, резуль­таты лечения раненых с повреждени­ями сосудов во время Великой Отечественной войны значительно улучшились.

Опыт Великой Отечественной вой­ны показывает, что кровотечение бы­ло основной причиной смерти (35 %) у погибших на поле боя (не считая смерти от шока в сочетании с крово-потерей).

Смертельным может быть кровоте­чение и в случаях, когда раненый те­ряет большое количество крови за бо­лее продолжительное время, вследс­твие чего развивается резкое обес­кровливание организма. Причиной смерти в этих случаях является собс­твенно малокровие.

Если острая кровопотеря не до­стигает больших размеров, она мо­жет компенсироваться самим орга­низмом. Основными механизмами компенсации служат:

• сокращение мелких артерий и вен и мобилизация крови из кровя­ных депо, которая в сочетании с та­хикардией и ускорением кровотока способствует восполнению массы циркулирующей крови и приведе­нию ее в соответствие с емкостью со­судистого русла;

• поступление в сосудистое русло жидкости из тканей;

• уменьшение циркуляторной и гемической гипоксии за счет увели­чения легочной вентиляции и погло­щения кислорода гемоглобином кро­ви в легких при учащении дыхания.

Однако острая кровопотеря являет­ся фактором, значительно отягощаю­щим течение раневого процесса в си­лу развивающихся при этом грубых нарушений микроциркуляции, кис­лородного голодания тканей и сни­жения иммунобиологических меха­низмов защиты организма. Кроме того, постгеморрагическая анемия способствует развитию таких ослож­нений, как гнойная и анаэробная инфекции.

При комбинированных радиаци­онных поражениях кровопотеря усу­губляет синдром взаимного отягоще­ния. Геморрагические расстройства, особенно в период разгара лучевой болезни, в высокой степени способс­твуют возникновению вторичных кровотечений.

Таким образом, опыт прошедших войн показывает, что кровопотеря является одной из наиболее частых причин гибели раненых на поле боя. При этом в большинстве случаев ис­точником смертельной кровопотери были повреждения сосудов грудной полости и живота. Это объясняется, с одной стороны, тяжестью ранений, а с другой — невозможностью на по­ле боя остановить кровотечение из крупных сосудов грудной и брюш­ной полостей.