Особенности хирургической тактики при повреждениях магистральных вен

В современной литературе практи­чески отсутствует освещение пробле­мы диагностики и лечения поврежде­ний вен. Летальность от кровотечения из подвздошных вен у пострадавших с переломами костей таза достигает 60 % [Новиков Ю.В. и др., 1984]. По данным зарубежной литературы, ле­тальность больных с повреждениями нижней полой вены колеблется от 21 до 66 % [Ombrellaro M.P. et al, 1997; Kuehne J. et al., 1999].

Патогенетический диагноз, уста­новленный с учетом классификации повреждений вен, способствует бо­лее правильному решению многих вопросов лечения.

Классификация повреждений вен [Шевченко Ю.Л., 1999]

Закрытые повреждения Открытые повреждения Изолированные повреждения Сочетанные с повреждением:

• одноименной артерии;

• костей конечности;

• мягких тканей;

• крупного нерва;

• комбинацией нескольких поврежде­ний.

По характеру повреждения:

• полные разрывы;

• неполные разрывы;

• размозжение, дефект вены;

• боковые, сквозные повреждения;

• ушиб, дисторсия вены.

По клиническим проявлениям:

• неосложненные;

• осложненные:

— кровотечением;

— кровопотерей, шоком;

— венозной гематомой;

— флеботромбозом;

— венозной недостаточностью;

—ишемией конечности;

—травматической асфиксией;

—воздушной эмболией.

По локализации повреждения вен:

• шеи;

• груди;

• живота, таза;

• верхних конечностей;

• нижних конечностей.

Частота и структура осложнений, возникающих при повреждении крупных вен, во многом определя­ются характером, масштабом и ло­кализацией травмы, а также срока­ми после нее.

Хирургическое лечение поврежде­ний вен отличается рядом специфи­ческих особенностей, обусловленных низким давлением крови, замедлен­ным кровотоком, тонкостью веноз­ной стенки и большой склонностью венозной крови к тромбообразова-нию. Восстановительные и реконс­труктивные операции на магист­ральных венах, особенно среднего и малого калибра, отличаются тех­ническими трудностями, связанны­ми с наличием клапанов, тонкостью и легкой спадаемостью стенок.

Наиболее важными этапами ква­лифицированной хирургической по­мощи при повреждении магистраль­ных вен являются надежная времен­ная или окончательная остановка кровотечения, профилактика ослож­нений и последствий травмы, прове­дение организационных мероприятий по обеспечению быстрой эвакуации пострадавшего в специализирован­ное сосудистое отделение или вызов ангиохирурга.

Кровотечение различной интен­сивности при ранении вен практи­чески неизбежно. Однако иногда ве­нозное кровотечение, возникшее в момент ранения вены или непос­редственно после него, вскоре само­стоятельно прекращается. Эту осо­бенность венозного кровотечения не следует забывать, так как она может стать причиной диагностических и тактических ошибок на госпиталь­ном этапе лечения пострадавших.

Нередко выполнение восстанови­тельных сосудистых операций стано­вится затруднительным вследствие того, что предварительную остановку кровотечения проводили грубо, не­совершенно или же манипулировали на сосудах без наличия специального инструментария. Основными спосо­бами надежной временной остановки кровотечения в лечебном учреждении являются тампонада раны, наложе­ние кровоостанавливающих зажимов, перевязка поврежденных вен и вре­менное протезирование сосудов.

Тампонада раны как способ пред­варительной или окончательной ос­тановки кровотечения может иметь успех при правильном ее выполне­нии и сочетании с давящей повязкой. В большинстве случаев венозного кровотечения правильно наложенная давящая повязка обеспечивает до­статочно надежный гемостаз. Одна­ко более чем в половине наблюдений ранение вены сопровождается пов­реждением одноименной артерии. По этой причине применение давя­щей повязки может оказаться неэф­фективным и даже опасным, так как не исключает возможности повтор­ного кровотечения.

Наложение кровоостанавливающе­го зажима таит в себе опасность пов­реждения близлежащего нервного ствола, раздавливания магистраль­ных сосудов на большом протяже­нии, что в последующем уменьшает возможность реконструктивной опе­рации. Вследствие этого при ранени­ях венозных стволов для остановки кровотечения необходимо использо­вать исключительно атравматичес-кие сосудистые зажимы.

Перевязка магистральных вен как лечебное мероприятие может выпол­няться в качестве временного или окончательного способа остановки кровотечения. Если в военных усло­виях лигатура как метод окончатель­ной остановки венозного кровотече­ния имеет большое значение, то в мирное время отношение к перевяз­ке магистральных вен должно быть

иным. В настоящее время круг пока­заний к перевязке вен суживается. При неинфицированной ране, удов­летворительном состоянии больного оправдана перевязка только мелких и подкожных вен с сохранением кро­вотока по глубоким венозным магис­тралям.

По сообщениям американского сосудистого регистра, основанного на анализе 6500 наблюдений, гангре­на конечности часто наступает из-за невосстановленной целости повреж­денных вен [Levin Ph.M. et al., 1971]. В связи с этим при сочетанной сосу­дистой травме восстановление магис­тральной вены имеет очень важное значение для сохранения жизнеспо­собности конечности. Если рас­стройство венозного кровообраще­ния при лигировании вен относи­тельно редко приводит к ампутации конечности и смерти больного, то хроническая венозная недостаточ­ность часто становится причиной тя­желой инвалидности.

Как и другие авторы, мы считаем, что показаниями к перевязке веноз­ных стволов служат крайне тяжелое состояние больного, обширная гной­ная рана, ранение парных или под­кожных вен при сохранении веноз­ного кровотока по глубоким магист­ралям, а также невозможность плас­тического замещения поврежденно­го сосуда вследствие ограниченных возможностей аутопластики.

Особенности операций при повреж­дениях вен. Оперативные вмешатель­ства при ранениях магистральных вен выполняют под местным или общим обезболиванием. После ревизии ма­гистральных сосудов на перифери­ческий и магистральный концы пов­режденной вены и ближайшие прито­ки накладывают сосудистые зажимы и держалки. В большинстве случаев при выполнении этих манипуляций значительного венозного кровотече­ния не наблюдается, так как просвет сосуда заполнен тромботическими массами. При отсутствии в вене тром­бов во время выделения поврежден-

ного сосуда наблюдалось сильное кровотечение. Остановка кровотече­ния пальцевым прижатием с быст­рой мобилизацией периферического отрезка вены позволяет продолжить операцию.

Из периферического и центрально­го концов вены методом аспирации, выдаивания или с помощью баллон­ных зондов удаляют тромботические массы. Венозное русло промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином в объемном со­отношении 100:1. Концы повреж­денного сосуда обрабатывают, уда­ляя на протяжении 0,5 см от края ад-вентицию, чтобы предупредить ее попадание в просвет сосуда. Необхо­димо стремиться накладывать анас­томоз в косой плоскости, а не пер­пендикулярно оси сосуда, что пред­отвращает сужение зоны анастомоза и уменьшает вероятность стенозиро-вания вены.

При формировании анастомоза можно использовать прецизионную технику, оптические приборы (опе­рационная лупа, линзы) и тонкий шовный материал (атравматические нити 6/0—8/0). При восстановлении кровотока сначала снимают сосудис­тый зажим с периферического конца вены и ее притоков.

Успех восстановительной опера­ции во многом зависит от полного удаления из просвета сосуда тромбов. Появление кровотока из перифери­ческого отрезка вены может быть обусловлено освобождением круп­ной венозной коллатерали. Оставле­ние тромботических масс в просвете магистрального венозного ствола приводит к восходящему тромбозу венозного русла после операции. В связи с этим для определения пол­ноты удаления продолженных тром­бов из дистального и центрального отрезков вены большое значение имеют интраоперационное дуплекс­ное сканирование, контрастная фле­бография, иногда эндовазальная ан-гиоскопия.

При сшивании мелких вен и вос-

становлении их целостности у детей предпочтителен механический шов. Противопоказаниями к применению сшивающих аппаратов являются не­соответствие диаметров сшиваемых сосудов и их атеросклеротические изменения. Наложение удлиненных или овальных анастомозов сшиваю­щим аппаратом невозможно.

Аутовенозную пластику рекомен­дуют выполнять при большом де­фекте вены, при невозможности со­поставления концов сосуда после их обработки, а также при наличии ми­нимального натяжения по оси. При восстановлении целости вен средне­го калибра (подколенная, плечевая, подкожные магистральные вены бед­ра и плеча) целесообразно использо­вание сосудосшивающего аппарата.

Обязательным условием для вы­полнения реконструктивно-пласти-ческой операции мы считаем удов­летворительное состояние больного (выведение из шока, восполнение кровопотери, стабильные показатели гемодинамики). При крайне тяже­лом состоянии пациента и наличии гнойной раны пластика вен противо­показана.

При ранениях паховой области, в том числе во время оперативных вме­шательств (венэктомии по поводу варикозной болезни, грыжесечения, операции Дюкена, катетеризации вен), довольно часто встречаются повреждения проксимального отдела бедренной вены.

В большинстве наблюдений при повреждении бедренной вены под паховой связкой возникает очень сильное кровотечение, обусловлен­ное невозможностью спадения ее сте­нок вследствие фиксации их к фас-циальным отрогам. При остановке такого кровотечения нередко допол­нительно повреждают вену на протя­жении во время наложения кровооста­навливающих зажимов и прошивания окружающих тканей. Возникающий вследствие этого дефект в стенке бедренной вены, как правило, не мо­жет быть ликвидирован с помощью

сосудистого шва, и требуется его пластическое замещение.

Известны способы замещения де­фекта бедренной вены под паховой связкой аутовенозными трансплан­татами из большой подкожной вены. Однако в большинстве наблюдений при повреждении бедренной вены под паховой связкой в область трав­матического повреждения попадает устье большой подкожной вены. Кро­ме того, диаметр большой подкож­ной вены значительно меньше диа­метра общей бедренной вены. Все это неизбежно приводит к тромбозу в зоне реконструкции. Поэтому у ря­да больных усиление венозного кро­вотока путем наложения временного артериовенозного соустья является оправданным и способствует улучше­нию исходов операции. В качестве примера приводим одно наблюдение.

Больной Н., 22 лет, получил ножевое ранение нижней трети левого бедра. На месте происшествия было очень сильное кровотечение из раны.

Во время операции обнаружено изоли­рованное повреждение бедренной вены в нижней трети на протяжении 5 см. Де­журным врачом межобластной сосудис­той бригады произведена аутовенозная пластика поврежденного участка вены трансплантатом из большой подкожной вены бедра с помощью двух сосудосши-вающих аппаратов на втулках диаметром 5,7 и 6,6 мм. Больной переведен для ле­чения в отделение хирургии сосудов, од­нако на 3-й день, несмотря на проводи­мую антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, у него развился тромбоз бед­ренной вены в зоне операции. В связи с этим он оперирован повторно — произ­ведена тромбэктомия из вен голени и бедра, венозное русло промыто изотони­ческим раствором хлорида натрия с гепа­рином. Для предупреждения повторного тромбоза в зоне реконструкции и созда­ния ускоренного кровотока в магист­ральных венах конечности наложено временное артериовенозное соустье меж­ду тыльной артерией стопы и веной. Ар­териовенозное соустье успешно функци­онировало и было закрыто на 26-е сутки после операции. При выписке у больного клинических симптомов нарушения ве­нозного кровотока в голени нет. На фле-

Рис. 11.14. Варианты пластики бедренной

вены (а, б).

бограмме отмечена хорошая проходи­мость трансплантата.

Предложенный В.К.Миначенко (1979) способ замещения дефекта бедренной вены под паховой связкой сегментом поверхностной бедренной вены обеспечивает более полное со­ответствие диаметрам вены и транс­плантата (рис. 11.14, а). В 1982 г. Ю.В.Новиковым и соавт. было пред­ложено замещение бедренной вены сегментом поверхностной бедренной вены без полного пересечения транс­плантата (рис. 11.14, б).

Приблизительно в 90 % наблюде­ний в поверхностной бедренной вене ниже зоны впадения глубокой вены бедра встречается венозный клапан, который разрушают стриппером ли­бо после выворачивания (эверсии) сосуда иссекают. После этого прок­симальный отдел пересеченной по-верхностной бедренной вены пере­мещают в краниальном направлении и вшивают в общую бедренную или

наружную подвздошную вены выше зоны повреждения сосуда по типу конец в конец. Дистальный отдел пе­ресеченной поверхностной бедрен­ной вены перевязывают или вшива­ют конец в бок в ствол глубокой ве­ны бедра.

Соответствие диаметров анасто-мозируемых вен исключает возмож­ность турбулентного тока крови и тем самым предупреждает тромбоз в зоне реконструкции. В ряде случаев, если позволяет состояние больного, целе­сообразно формировать анастомоз по типу конец в бок между отсечен­ным дистальным концом поверхнос­тной бедренной вены и стволом глу­бокой вены бедра. Наложение тако­го соустья способствует улучшению кровотока в венах конечности, что в свою очередь уменьшает возможность тромбоза в зоне реконструкции.

Описанный метод восстановления венозного кровотока при ранениях проксимального отдела бедренной

вены с успехом применен нами в клинической практике. Так, у одного пациента, оперированного по поводу огнестрельного ранения правого бедра с обширным повреждением мягких тканей, кровеносных сосудов и промежности, артериальный кро­воток в конечности был восстанов­лен с помощью аутовенозного транс­плантата из большой подкожной вены противоположной стороны, магист­ральный венозный кровоток — по описанной выше методике.