Ранения сердца

История диагностики и лечения ра­нений сердца, как ни странно, на­считывает много веков. Первые упо­минания о роковых последствиях ранения сердца содержатся в 13-й книге "Илиады" (950 г. до н.э.). В I веке н.э. знаменитый Цельсий писал: "Если сердце проколото, воз­никает сильное кровотечение, пульс постепенно исчезает, цвет раненого становится бледным, сам он холо­ден. Дурно пахнущий пот распро­страняется по всему телу, будто оно смочено росой, конечности стано­вятся холодными, и затем быстро наступает смерть".

Производит впечатление наблюда­тельность Галена: "Когда перфори­руется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на мес­те от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердеч­ной мышце, то некоторые из ране­ных выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и после­дующую ночь, но затем они умирают от воспаления".

В конце XIX в., когда уровень вы­живания при ранениях сердца со­ставлял примерно 10 %, авторитет-

ные хирурги (в частности, Т.Биль-рот) утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации. С.Педжет, бу­дучи воспитанником викторианской колониальной эпохи, в своей моно­графии "Хирургия груди", вышедшей в 1896 г., безапелляционно утверж­дал: "Что касается хирургии груди, то она сейчас в зените". И далее: "Хи­рургия сердца, вероятно, достигла пределов, установленных природой. Никакие новые методы, никакие но­вые средства не могут преодолеть природных трудностей, которые со­провождают раны сердца".

Однако к этому времени уже был накоплен определенный положи­тельный опыт ушивания ран сердца в экспериментах на животных [Филип­пов Н., 1896; Block, 1892]. Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября

1895 г., однако раненый умер через
2 дня от перикардита. В марте 1896 г.
Farina в Риме наложил швы на рану
правого желудочка, но через 6 сут ра­
неный умер от пневмонии.

Первая удачная операция такого рода была выполнена 9 сентября

1896 г. L.Rehn, который продемонс­
трировал больного на 26-м съезде
немецких хирургов в Берлине [Blat-

ford J.W., Anderson R.W., 1985]. В 1897 г. русский хирург А.Г.Подрез впервые в мире успешно ушил огне­стрельную рану сердца. В 1902 г. L.L.Hill первым в США успешно на­ложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К.Весk в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, писал: "Успешное ушива­ние раны сердца не является особым хирургическим подвигом".

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7 % всех прони­кающих ранений груди, в том числе огнестрельные ранения — не более 0,5-1 %.

В редких случаях ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра [Абакумов М.М. и др., 1986]. Ятрогенные поврежде­ния возникают при катетеризации центральных вен, полостей сердца, а также при эндоваскулярной дилата-ции коронарных артерий [Mattox K.L. et al, 1975; Wolfson H.H. et al, 1986].

Одновременно с сердцем поврежда­ется и перикард. При огнестрельных ранениях изолированные поврежде­ния перикарда (касательные ранения) встречаются крайне редко и сопро­вождаются в таких случаях контузи-онными поражениями миокарда.

При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные поврежде­ния перикарда составляют 10—20 %. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни, однако кровотечение из пересечен­ных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца. Кроме того, диагноз изолированного ране­ния перикарда может быть установ­лен только после тщательного визу­ального контроля во время операции. Поэтому в клинической практике ранения сердца и перикарда рас­сматривают вместе.

Как правило, ранения сердца и пе­рикарда сопровождаются ранением других органов грудной полости, а у пострадавших с сочетанными ране­ниями груди и живота — с повреж­дением и органов брюшной полости. Это обстоятельство утяжеляет состо­яние пострадавших, затрудняет до-операционную диагностику ранений сердца, увеличивает объем и продол­жительность операции и, следова­тельно, существенно влияет на пока­затель летальности. Кроме того, на уровень летальности влияют такие факторы, как продолжительность ос­трой тампонады сердца, степень кро-вопотери, а также повреждение ко­ронарных артерий и внутрисердеч-ных структур. Данные литературы по этому вопросу разноречивы: у неко­торых авторов летальность при ране­ниях сердца не превышает 10—15 %, у других — достигает 30—40 %. По сообщению наиболее авторитетных авторов, летальность на догоспи­тальном этапе достигает 40 %, на гос­питальном (до операции, во время операции и в послеоперационном периоде) — 20—25 %. Наиболее вы­сокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

Ранения сердца делят на проника­ющие в полости сердца и не прони­кающие. Проникающие в свою оче­редь бывают слепыми и сквозными. Кроме того, большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца: различают ране­ния левого желудочка (45—50 %), правого желудочка (36—45 %), лево­го предсердия (10—20 %) и правого предсердия (6—12 %).

В 4—5 % случаев встречаются мно­жественные ранения сердца, число ран при этом может превышать 10 и более. В таких случаях резко повы­шается вероятность повреждения ко­ронарных сосудов и внутрисердеч-ных структур — перегородок, клапа­нов, капиллярных мышц и сухо­жильных хорд. Повреждения такого рода встречаются в 1—2 % всех ра­нений сердца.

Диагностика. Характерными при­знаками ранения сердца считают следующую триаду симптомов:

• локализацию раны в проекции сердца;

• признаки острой кровопотери;

• признаки острой тампонады сердца.

При локализации раны в эпигаст-ральной области и направлении уда­ра снизу вверх раневой канал, про­никая в брюшную полость, далее идет через сухожильный центр диа­граммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.

Несмотря на то что такие ранения наблюдались многими авторами [Ло-бачев СВ., 1985; Булынин В.И. и др., 1989; Нифантьев О.Е. и др., 1989], детально они исследованы и выделе­ны в отдельную группу абдоминаль­но-торакальных ранений М.М.Аба­кумовым (1985, 1988). Внеплевраль-ный (а иногда и внебрюшинный) ход раневого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптомати­кой, и если нет отчетливой клини­ческой картины тампонады сердца, диагноз устанавливают только во время первичной хирургической об­работки раны живота. Хирургичес-

кая тактика при таком ранении име­ет свои особенности, которые будут рассмотрены в разделе лечения.

Локализация раны. При располо­жении раны кнутри от следующих границ: сверху — уровень II ребра, снизу — эпигастральная область, сле­ва — передняя подмышечная линия и справа — парастернальная линия — всегда имеется реальная опасность ранения сердца.

Острая кровопотеря. Признаки острой кровопотери, строго говоря, являются патогномоничными для любого проникающего ранения гру­ди с повреждением крупных сосу­дов, а не только сердца. Поэтому правильнее говорить о "прогресси­рующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие признаков внутриплеврального кровотечения" [Кутушев Ф.Х. и др., 1989].

Тампонада сердца. Острая тампо­нада сердца встречается в 53—70 % всех ранений сердца. Степень тампо­нады определяется размерами раны сердца, темпом кровотечения из серд­ца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови

Рис. 11.1. Ранение сердца: шарообразная конфигурация тени сердца вследствие тампонады, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.

или прилегающим жиром, и быстро наступает тампонада сердца. Скоп­ление в полости сердечной сорочки более 100—150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сокра­тительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падают, возникает глубокая системная гипо­тония. Ишемия миокарда усугубля­ется вследствие компрессии коро­нарных артерий. При наличии 300— 500 мл в большинстве наблюдений наступает остановка сердца. Насту­пающие патофизиологические сдви­ги представлены на схеме 11.1. Кровь,

изливающаяся из полостей сердца через рану, быстро свертывается, и в полости сердечной сорочки хирург обнаруживает, как правило, плотные свертки крови. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятс­твует возникновению тампонады, так как кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Классическую клиническую карти­ну тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца, низкое артериальное давление с малым час­тым пульсом (и малым пульсовым давлением), а также высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

Интересно отметить, что при ра­нениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И.Пирого-вым, — кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувс­тво страха.

Если состояние больного стабиль­ное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом исследовании. Характерными рентге­нологическими признаками такого ранения являются шаровидная кон­фигурация тени сердца и отсутствие при рентгеноскопии видимых сокра­щений по контуру сердца (рис. 11.1). В 12—15 % случаев наблюдается пневмоперикард (рис. 11.2).

Однако в настоящее время наибо­лее точным и быстрым методом не-инвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2—3 мин четко выявляются расхождение листков перикарда (бо­лее чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхо-негативных образований (сгустки крови) (рис. 11.3), зон акинезии в об­ласти раны миокарда, а также сни­жение сократительной способности миокарда.

Электрокардиография информа­тивна в основном в случаях повреж­дений коронарных артерий. Кроме того, она занимает больше времени, чем эхокардиографии. Электрокар­диография имеет гораздо большее значение для оценки в динамике те-

Рис. 11.3. Ультрасонограмма при ранении сердца: гемоперикард.

чения послеоперационного периода (особенно при повреждении коро­нарных артерий), нежели для предо­перационной диагностики.

В последние годы некоторые хи­рурги для диагностики ранения сер­дца стали применять такой инвазив-ный метод, как торакоскопия. На са­мом деле показания к этому методу возникают достаточно редко, напри­мер в клинически неясных случаях при невозможности диагностировать ранение сердца при эхокардиогра-фии, когда, с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследо­вание в динамике, а с другой — опасно выполнять классическую торакото-мию (например, у больных с деком-пенсированным сахарным диабетом).

В большинстве случаев целесооб­разность торакоскопии проблематич­на: при нестабильной гемодинамике необходима немедленная торакото-мия, при стабильной гемодинамике

уточнить диагноз можно при помо­щи неинвазивных методов диагнос­тики, в первую очередь при помощи эхокардиографии.

Хирургическое лечение. Ясная кли­ническая картина и тяжелое состоя­ние пострадавшего являются абсо­лютным показанием к немедленной операции без дополнительных мето­дов обследования. Таких больных бригады скорой медицинской помо­щи доставляют непосредственно в операционную, минуя приемное от­деление. Установлено, что на догос­питальном этапе у пострадавших с ранением сердца реанимационное пособие следует ограничить эндотра-хеальной интубацией, дополнив ее (если есть показания) дефибрилля­цией. Расширение объема помощи на месте происшествия в ущерб быс­трой транспортировке в стационар и немедленной операции приводит к резкому увеличению летальности

[Ivatura R.R., 1996]. Дежурная брига­да хирургов и анестезиологов в таких случаях должна уже находиться в операционной с тем, чтобы в течение ближайших минут приступить к опе­рации. С учетом того, что время здесь играет действительно решаю­щую роль, служба скорой медицинс­кой помощи по рации или по теле­фону предупреждает дежурную служ­бу стационара о скором поступлении пострадавшего с возможным ране­нием сердца.

Нередко еще во время транспор­тировки такого больного возникает необходимость проведения реани­мационных мероприятий, которые продолжаются в процессе госпита­лизации и на операционном столе. Однако эти мероприятия не должны нарушать самого главного принципа оказания помощи при ранениях сер­дца — как можно более ранней опера­ции, являющейся самым эффектив­ным реанимационным пособием.

Крайне тяжелое — предагональное и агональное состояние является ос-

нованием для немедленного выпол­нения переднебоковой торакотомии в пятом межреберье в положении больного на спине. Операцию в та­ких случаях проводят одновременно с введением в наркоз. Катетеризация центральной вены обязательна, так как в ходе операции важен монито­ринг центрального венозного давле­ния. Операция заключается в быстром вскрытии и опорожнении полости сердечной сорочки, временном ге­мостазе, при необходимости — вос­становлении сердечной деятельнос­ти и, наконец, наложении швов на рану сердца. Дальнейший объем опе­рации зависит от наличия поврежде­ний других органов.

При локализации раны грудной стенки слева необходимо выполнять переднебоковую торакотомию в пя­том межреберье слева, при локализа­ции раны грудной стенки справа — правостороннюю торакотомию. Ес­ли у пострадавшего имеется множес­тво ран грудной стенки и неясно, ка­кое ранение привело к повреждению

Рис. 11.4. Чрездиафрагмальный до­ступ и методика ушивания раны сер­дца при абдоминоторакальном ране­нии.

а — мобилизация левой доли печени путем пересечения треугольной связки; б — на­кладывание швов-держалок и продольное рассечение сухожильного центра при раз­ведении держалок; в — видна рана верхуш­ки сердца; г — ушивание раны сухожиль­ного центра; д — частичная продольная стернотомия.

35 - 4886

сердца, следует начинать с левосто­ронней торакотомии, так как наибо­лее часто встречается повреждение слева. При необходимости переходят на чрездвухплевральный доступ с пе­ресечением грудины. В случаях абдо­минально-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиа-фрагмально-перикардиальным до­ступом без выполнения, боковой тора­котомии. У таких больных по поводу проникающего ранения брюшной по­лости выполняют верхнесрединную лапаротомию и обнаруживают рану сухожильного центра диафрагмы. Кровь, скопившаяся в полости сер­дечной сумки, просвечивает сквозь сухожильный центр темным пятном, и сухожильный центр выбухает в сторону брюшной полости. Из раны диафрагмы толчкообразно поступает кровь. В такой ситуации переходить на типичную переднебоковую тора-котомию опасно, так как потеря вре­мени чревата гибелью пострадавшего. Необходимо быстро мобилизовать левую долю печени путем пересече­ния треугольной связки (рис. 11.4, а). После оттеснения брюшным зерка­лом вниз и вправо левой доли печени широко открывается весь сухожиль­ный центр диафрагмы. По краям ра­ны диафрагмы накладывают швы-держалки и сухожильный центр про­дольно рассекают, разводя держалки (рис. 11.4, б). Из полости сердечной сорочки опорожняют кровь, и стано­вится хорошо видна рана верхушки сердца (правого или левого желудоч­ка). Наложение швов на рану сердца из этого доступа не представляет трудностей (рис. 11.4, в).

После остановки кровотечения полость сердечной сорочки промы­вают и оставляют в ней дренаж, ко­торый выводят на брюшную стенку рядом с мечевидным отростком. Ра­ну сухожильного центра ушивают (рис. 11.4, г). При необходимости этот доступ может быть легко расши­рен за счет частичной продольной стернотомии (рис. 11.4, д).

Что касается весьма популярного среди американских хирургов досту­па — полной продольной стерното­мии, то следует признать, что этот доступ является действительно иде­альным для плановых вмешательств на сердце и перикарде. Однако при ранениях до начала операции хирург никогда не может быть уверен в от­сутствии ранения других органов средостения и плевральной полости, диафрагмы (особенно при огне­стрельных ранениях), поэтому, из­брав продольную стернотомию в ка­честве доступа к сердцу, он ставит себя в трудное положение, так как весьма вероятно, что ему придется переходить на торакотомию. В связи со сказанным стандартная передне-боковая торакотомия является уни­версальным доступом у такого рода пострадавших.

После вскрытия плевральной по­лости хорошо виден напряженный перикард с просвечивающей сквозь его стенку кровью. Дальнейшие ма­нипуляции хирурга и его ассистен­тов, всей дежурной бригады, вклю­чая анестезиолога, должны быть четко согласованными. Хирург накладыва­ет две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и кпереди от диафрагмального нерва (рис. 11.5, а). Ассистент с помощью держалок широко разводит рану пе­рикарда, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца II пальцем левой руки (рис. 11.5, б) или, если размеры раны превышают 1 см, I пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца (рис. 11.5, в). Ассистент одновременно освобожда­ет полость перикарда от жидкой кро­ви и свертков. Жидкую кровь аспи-рируют в стерильный сосуд с консер­вантом и подвергают реинфузии. Рейн фузия крови при ранениях сер­дца имеет исключительно важное значение, так как обеспечивает воз­врат в сосудистое русло собственной крови больного, не требует пробы на совместимость, биологической про-

Рис. 11.5. Основные этапы ушивания раны сердца.

а — вскрытие перикарда параллельно и кпереди от диафрагмального нерва; б — тампонирование раны сердца II пальцем левой руки; в — ладонь подведена под заднюю стенку сердца; г — прием Бека для временного гемостаза.

бы, не несет риска вирусного зараже­ния (гепатит, СПИД) и позволяет резко сократить трансфузию препа­ратов донорской крови.

При возникновении технических трудностей (прорезывание швов) для временного гемостаза применя­ют прием Бека (рис. 11.5, г): по обе стороны от раны накладывают две де-

ржалки, перекрещивание и натяже­ние которых приводит к остановке кровотечения. При более обширных ранах для достижения временного ге­мостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осто­рожным натяжением позволяют вре­менно остановить кровотечение.

35*

Рис. 11.6. Временное пережатие полых вен при наложении швов на рваную рану левого желудочка.

Наконец, как крайняя мера вре­менного гемостаза может быть ис­пользовано пережатие полых вен (рис. 11.6), однако для этого приема необходимо расширение доступа пу­тем поперечной стернотомии, а в не­которых случаях — чрездвухплевраль-ного доступа. Этот прием позволяет в спокойной обстановке наложить уз­ловые или П-образные швы на рану сердца, при этом используют исклю­чительно нерассасывающийся шов­ный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом­нить, что тонкие нити легко проре­зываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий, поэтому лучше употреб­лять более толстые нити и подклады-вать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда (рис. 11.7). В случае ранения ушка сердца вмес­то наложения швов целесообразнее просто перевязать ушко у основа­ния, предварительно наложив на не­го окончатый зажим Люэра.

Для того чтобы предупредить раз­витие инфаркта миокарда при опас­ной близости к ране ветвей коронар-

ных артерии, следует накладывать вертикальные узловые швы с обхо­дом коронарной артерии (рис. 11.8).

Если инородные тела, попавшие в миокард, не вызывают нарушений сердечного ритма или если они мно­жественные, мелкие и трудноудали-мые, их не трогают.

Инородные тела, свободно лежа­щие в камерах сердца, следует уда­лять как можно раньше, но в отсро­ченном порядке под прикрытием ис­кусственного кровообращения.

Немаловажное значение для после­операционного течения имеют тща­тельная санация и правильное дрени­рование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, неизбежно развивается послеоперационный пе­рикардит, приводящий к увеличе­нию продолжительности стационар­ного лечения и в ряде случаев к сни­жению трудоспособности пациента. Полость сердечной сорочки тща­тельно промывают теплым изотони­ческим раствором натрия хлорида, в задней стенке перикарда иссекают участок диаметром около 2—2,5 см, формируя так называемое окно, кото­рое открывается в свободную плев­ральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают ред­кие узловые швы для предупрежде­ния вывихивания сердца и "ущемле­ния" его в широкой ране перикарда.

Операцию заканчивают дрениро­ванием плевральной полости и уши­ванием торакотомной раны.

Консервативное лечение. Первая в истории публикация о спонтанном выздоровлении после ранения серд­ца принадлежит Cabriolanus (XVII в.), который во время вскрытия пове­шенного разбойника обнаружил руб­цы на предсердии и перикарде, сов­падающие по локализации с рубцом на грудной стенке вследствие давне­го ножевого ранения.

Такого рода наблюдения встреча­ются и в настоящее время, когда то­чечное ранение предсердия приводит к небольшому кровотечению, кото­рое через какое-то время останавли-

вается и остается нераспознанным. В других случаях нераспознанных ранений медленное накопление кро­ви в полости сердечной сорочки вы­зывает постепенное развитие сердеч­ной недостаточности, при этом гемо-перикард с экссудативным компо­нентом может достигать З л и более.

Исходя из опыта наблюдений дли­тельного и неинтенсивного кровоте­чения в полость перикарда, амери­канские хирурги, начиная с A.Blalock (1943), при колотых ранениях сердца пропагандируют и широко применя­ют так называемый метод консерва­тивной хирургии — субксифоидную пункцию полости сердечной сороч­ки "с контролируемой эвакуацией крови". Одни авторы ограничивают­ся при этом однократной пункцией и при повторном (в течение суток) на­коплении крови ставят показания к открытому методу хирургического лечения, другие являются сторонни­ками постоянного дренирования по­лости перикарда на фоне осторож­ной антикоагулянтной терапии.

Среди российских хирургов эти подходы к лечению ранений сердца не нашли широкой поддержки по следующим соображениям.

Во-первых, тактика отказа от окон­чательного гемостаза при диагности­рованном ранении сердца опасна для жизни пациента и должна приме­няться лишь вынужденно, при от­сутствии возможности радикального лечения.

Во-вторых, метод дренирования полости сердечной сорочки сам по себе небезопасен и применение его в широкой практике приведет к боль­шому числу серьезных осложнений.

В-третьих, метод недостаточно эф­фективен, поскольку в большинстве наблюдений в полости сердечной со­рочки образуются плотные свертки крови, эвакуировать которые путем пункции или через дренаж невозмож­но. Оставление свернувшейся крови в полости сердечной сорочки приво­дит к развитию фибринозного слип-

Рис. 11.7. Ушивание дряблой стенки сер­дца с прокладками из полос перикарда.

чивого перикардита, т.е. к инвалиди-зации пострадавшего.

Предложенная J.K.Trinkle (1979) субксифоидная фенестрация пери­карда (рис. 11.9) заключается в рас­сечении мягких тканей в области ме­чевидного отростка, его резекции, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытии и эваку­ации свертков крови открытым спо­собом. Эта операция может быть вы­полнена под местной анестезией и

Рис. 11.8. Наложение вертикального шва на рану в непосредственной близости от коронарной артерии.