Синдром малой грудной мышцы и гиперабдукционный синдром

Синдром малой грудной мышцы (СМГМ) возникает в результате сдавления нервно-сосудистого пучка на плече патологически измененной малой грудной мышцей. К появлению данного симптомокомплекса пред­располагают особенности ее анато­мии и топографии. Малая грудная мышца залегает позади большой грудной мышцы и имеет треугольную форму. Начинаясь у границы между костной и хрящевой частями II—IV ребер, она прикрепляется к клюво­видному отростку лопатки. Нервно-сосудистый пучок может сдавливать­ся позади малой грудной мышцей под клювовидным отростком лопат­ки. Подключичная артерия компре-мируется в месте ее перехода в под­мышечную, иногда там же сдавлива­ется и вена.

Среди больных преобладают лица старше 40 лет, одинаково часто муж­ского и женского пола. В анамнезе многие больные имеют травму груд­ной клетки, плечевого пояса или рук.

Клиническая картина синдрома малой грудной мышцы складывается из следующих признаков:

• боль и парестезии по передней поверхности грудной клетки. Они ощущаются на уровне III—IV ребер по среднеключичной линии и в ло­патке, иррадиируют в плечо, пред­плечье, кисть. Боль усиливается при движении руки, воспроизводится при пробе на сокращение мышцы, когда больной поднимает опущен­ную и согнутую в локте руку против сопротивления врача;

• в большинстве случаев отмечают­ся двигательные нарушения, обычно в зоне иннервации срединного не­рва — слабость II—IV пальцев кис­ти, гипотония мышц плечевого поя­са, тенара и гипотенара;

• расстройства чувствительности, особенно по внутренней поверхнос­ти предплечья и кисти;

• трофические расстройства: поб-леднение кисти и пальцев, некото­рая их отечность, язвенно-некроти­ческие изменения.

Для оценки тонуса малой грудной мышцы производят ее пальпацию: ру­ка пациента приподнята над головой,

врач 2—4 пальцами отводит большую грудную мышцу в медиальном на­правлении. Малая грудная мышца обычно утолщена, напряжена, буг­риста, пальпация ее болезненна. Диа­гностическое значение имеет также болезненность мышцы в области ее прикрепления к ребрам.

Для выявления компрессионных сосудистых нарушений проводят следующие пробы:

• при абдукции и поднимании больной руки может исчезнуть пульс на лучевой артерии, так как при этом подмышечная артерия переги­бается через сухожилие малой груд­ной мышцы;

• характерно исчезновение пульса при отведении плеча или касании кистью затылка.

Уточнение диагноза возможно с помощью новокаиновой блокады. При блокаде малую грудную мышцу инфильтрируют 10 мл 0,25—2 % рас­твора новокаина. Эффект наступает через 7—10 мин: уменьшаются боль, парестезии, увеличивается объем дви­жений в плечевом суставе, что указы­вает на наличие СМГМ.

Гиперабдукционная проба (рис. 7.92)

Рис. 7.92. Гиперабдукционная проба.

а — нормальное анатомическое соотношение между подключичной артерией, подключичной ве­ной и плечевым сплетением при опущенном положении руки; б — сдавление нервно-сосудис­того пучка вблизи прикрепления малойгрудной мышцы к клювовидному отростку лопатки; 1 — плечевое сплетение; 2 — ключица; 3 — 1 ребро; 4 — подключичная артерия; 5 — подключичная вена; 6 — клювовидный отросток; 7 — малая грудная мышца.

27*

нередко наблюдается у лиц, работа­ющих с поднятыми кверху руками, и при неправильном положении ру­ки во время сна, наркоза. При этом плечевое сплетение растягивается и травмируется о малую грудную мышцу, которая также прижимает подмышечную артерию и вену к го­ловке плечевой кости. Возникают парестезии, боль, легкие парезы и цианоз кожных покровов кисти. На­личие гиперабдукционного синдро­ма подтверждает клиническая проба (рис. 7.93): при отведении и подни­мании руки вверх исчезает или ос­лабляется пульсация на лучевой ар­терии и появляется систолический шум под ключицей [Adamski, 1974]. При опускании руки симптоматика исчезает.

Дифференциальная диагностика. Различные варианты компрессии со­судисто-нервного пучка при выходе его из грудной клетки в большинстве случаев имеют схожие клинические проявления, поэтому главная задача дифференциальной диагностики — определение уровня компрессии с

Рис. 7.93. Гиперабдукционный синдром. 420

помощью различных диагностичес­ких проб.

Для шейного ребра типична проба Адсона: в положении больного сидя определяют пульсацию на лучевой артерии, аускультируют надключич­ную область; затем больной делает глубокий вдох, поднимает голову и наклоняет ее в сторону больной ко­нечности. При наличии компрессии пульс на лучевой артерии исчезает или ослабевает, в надключичной об­ласти появляется систолический шум. Выявление шейного ребра при рентгенологическом исследовании подтверждает диагноз.

Тесты, позволяющие выявить ре-берно-ключичный синдром:

• Фальконера—Ведделя: исчезно­вение пульса на лучевой артерии и онемение руки возникают при отве­дении плеча и опускании его вниз;

• больной держит плечи под уг­лом 90° и в положении отведения и наружной ротации рук и регулярно сжимает и разжимает кисть в тече­ние 3 мин. При наличии синдрома компрессии рано возникают тяжесть и усталость в руке, боль в трапецие­видной мышце и мышцах плеча, по­теря силы в кисти, парестезии паль­цев. Постепенно плечевой пояс опускается, и рука падает, как плеть (до истечения 3 мин);

• болезненность, парестезии, поб-леднение и усталость в руке, систоли­ческий шум в подключичной области возникают при опущенном плече и смыкании рук сзади в замок или в по­ложении по стойке "смирно".

Рентгенологическое исследование в большинстве случаев выявляет вы­сокое стояние I ребра.

Основанием для диагностики ска-ленус-синдрома являются результа­ты следующих проб:

• проба Адсона — уменьшение или исчезновение пульса при глубоком вдохе, поднимании подбородка и по­вороте головы к обследуемой стороне;

• проба с отведением [Tagariello P., 1962; Larg E.R., 1967] — уменьшение или исчезновение пульсации на лу-

чевой артерии при вытягивании рук, согнутых в локтевых суставах под прямым углом вверх, или при пово­роте головы в больную и противопо­ложную стороны в горизонтальном положении рук;

• проба Ланге — снижение арте­
риального давления на 20—30 мм
рт.ст. при пробе Адсона или пробе с
отведением.

Выявление синдрома малой груд­ной мышцы облегчают следующие тесты:

• при абдукции и поднимании
больной руки или отведении плеча
пульс на лучевой артерии исчезает.

Проба Адамски демонстративна для гиперабдукционного синдрома: при отведении и поднимании руки вверх наблюдаются исчезновение или ослабление пульсации на лучевой ар­терии и появление систолического шума, который выслушивается под ключицей. При опускании руки сим­птоматика исчезает.

Перечисленные диагностические пробы в сочетании с ультразвуковой допплерографией, чрескожным изме­рением напряжения кислорода, тер­мографией и ангиографией обычно более объективны и информативны.

Нейрососудистые компрессионные синдромы плечевого пояса в первую очередь необходимо дифференциро­вать с болезнью Рейно. Преимущес­твенно болезнь Рейно наблюдается у женщин молодого возраста. Ти­пичные изменения кожных покровов кисти, приступообразные вазомотор­ные реакции под влиянием холода или эмоционального возбуждения, симметричное поражение обеих ко­нечностей свидетельствуют в пользу болезни Рейно. При компрессионном синдроме поражение чаще односто­роннее, ухудшение обычно связано с определенным положением конеч­ности, ношением тяжестей; выявля­ются неврологические расстройства, а также локальные анатомические признаки компрессии с помощью специальных клинических проб. Диа­гностика усложняется в поздних ста-

диях болезни Рейно, когда возника­ют трофические изменения кожи ногтевых фаланг вследствие облите­рации артерий пальцев.

Нередко нейрососудистые комп­рессионные синдромы приходится дифференцировать от поражения ар­терий малого калибра у лиц, работа­ющих с вибрационными приборами, а также при терминальном артерии­те, наблюдающемся у женщин 40— 60 лет.

Необходимо исключить облитери-рующий атеросклероз, болезнь Бюр­гера, синдром дуги аорты. Решающее значение для правильной диагности­ки имеет ангиографическое исследо­вание.

Сходные с нейроваскулярными синдромами клинические проявле­ния наблюдаются при неврите пле­чевого сплетения, шейном спонди-лезе, выпадении шейных позвонко­вых дисков, опухолях позвоночника, плечевом периартериите. Диагности­ческое значение имеют следующие данные: при неврите — выявление источников хронической интоксика­ции (алкоголизм, работа с солями тя­желых металлов); при спондилоарт-розе — ограничение подвижности, усиление напряжения мышц шеи, рентгенологические изменения поз­вонков; при выпадении межпозво­ночного диска — появление симпто­мов после травмы, усиление боли при кашле, движениях и ночью; при плечевом периартериите — локаль­ная болезненность и наличие рентге­нологических признаков. В этих слу­чаях необходимы дополнительные неврологические и ортопедические исследования.

Лечение. Выбор метода лечения за­висит от клинических проявлений и причины компрессии сосудисто-нервного пучка. Если симптомы бо­лезни выражены слабо и ограничи­ваются преходящей парестезией и дискомфортом в верхних конечнос­тях, больному обычно достаточно предохраняться от факторов вне­шней среды, провоцирующих обост-

рение болезни. В ряде случаев целе­сообразно назначить анальгетики, сосудорасширяющие, седативные средства в сочетании с новокаино­выми блокадами и физиотерапией — электрофорезом, диатермией, уль­тразвуком. Раннее выявление синд­рома компрессии и своевременно на­чатое лечение дают больше шансов на успех. Тучным больным рекоменду­ется похудеть, часто лежать на животе со свисающими по бокам руками. Если установлен профессиональный фактор компрессии, целесообразно рациональное трудоустройство.

Лекарственное лечение: витамины группы В, прозерин, галантамин, ди­базол. Необходим специальный комп­лекс гимнастических упражнений. При безуспешности проведенного комплекса лечебных мероприятий по­казано хирургическое лечение. Бес­сонница, снижение функции кисти, слабость в руке, ограничение про­фессиональной деятельности также являются показанием к операции.

Оперативное лечение. Показания к хирургическому лечению нейровас-кулярных синдромов шеи и плечево­го пояса могут быть абсолютными (органические изменения со сторо­ны артерии — окклюзия, стеноз, постстенотическая аневризма; стой­кий болевой синдром) и относитель­ными (длительная, не менее 6 мес, и безуспешная консервативная тера­пия, положительное, даже кратков­ременное, действие новокаиновой блокады передней лестничной мыш­цы). Хирургическое лечение показа­но больным с точно установленной локализацией компрессии сосудис­то-нервного пучка. Оправданным считается превентивное хирургичес­кое вмешательство. В любом случае оперировать следует своевременно, до развития органических измене­ний сосудов и тромбоэмболических осложнений. Операции на сосудах выполняют по общим принципам, но с обязательной декомпрессией со­судисто-нервного пучка.

Скаленотомия. Положение боль-

ного на спине с валиком под лопат­ками, голова несколько повернута в противоположную сторону. Проводят разрез над ключицей от грудиноклю-чичного сочленения на всем ее про­тяжении. Пересекают подкожную мышцу, поверхностную и среднюю фасции шеи, а также ключичную ножку кивательной мышцы несколь­ко выше ключицы. Затем пересекают поперечную вену шеи или наружную яремную вену. Разделяют клетчатку в латеральном треугольнике шеи и в глубине медиальной части его кзади от кивательной мышцы обнаружива­ют переднюю лестничную мышцу. Вверху вдоль наружного края мыш­цы, а внизу по медиальному ее краю проходит диафрагмальный нерв, ко­торый отводят. Мышцу пересекают послойно по передней поверхности до заднего апоневротического листка у места прикрепления ее к ребру. Циркулярно выделяют подключич­ную артерию. Признаками ее комп­рессии являются перегиб или суже­ние артерии, наличие аневризмати-ческого расширения в дистальной части. Артерия может быть тесно сращена с апоневротическим лист­ком, который необходимо отделить от артерии и пересечь. При этом мо­жет быть выявлен соединительный тяж (рудимент шейного ребра), кото­рый также пересекают.

Пересеченная лестничная мышца может вновь прикрепляться к I ребру и образовывать рубцовые сращения, что приводит к рецидивам. Поэтому многие хирурги отказались от скале-нотомии в чистом виде и отдают предпочтение трансаксиллярной ре­зекции I ребра [Султанов Д.Д., 1996].

При костно-клавикулярном синд­роме и скаленус-синдроме операци­ей выбора является трансаксилляр-ная резекция I ребра с резекцией пе­редней и средней лестничных мышц, фибромускулярных тяжей между пе­редней и средней лестничными мышцами, артериолизом и флеболи-зом. Преимущества подобной опера­ции определяются рядом факторов:

• при удалении I ребра устраняет­ся устойчивый спазм передней и средней лестничной мышц;

• в поднятом положении руки часто остается компрессия сосудисто­го нервного пучка между I ребром и ключицей, но если ребро удалено, компрессионный фактор устраняется;

• при обычной скаленотомии лес­тничная мышца за счет Рубцовых тканей может вновь прикрепляться к I ребру с естественным рецидивом заболевания в 60 %, при удалении I ребра опасность рецидива исклю­чается;

• после резекции I ребра хирург мо­жет видеть весь сосудисто-нервный пучок, что позволяет устранить все аномальные фибромускулярные тяжи;

• малотравматичный доступ;

• при необходимости легковы­полнимы реконструкция сосудов и шейно-грудная симпатэктомия.

При спастической артериальной недостаточности целесообразна одно­временная грудная симпатэктомия.

Техника операции трансаксилляр-ной резекции I ребра. Больной лежит на здоровом боку, его руку фиксиру­ют в приподнятом положении. По­перечный разрез длиной 10—12 см проводят по ходу III ребра в под-крыльцовой области от латерального края большой грудной мышцы до пе­реднего края широкой мышцы спи­ны. Следует максимально щадить пе­реднюю ветвь межреберно-плечевых нервов, так как ее травма вызывает длительную послеоперационную боль. После пересечения передней лест­ничной мышцы у места ее прикреп­ления к I ребру осторожно выделяют подключичную артерию и вену, впе­реди которой пересекают реберно-ключичную мышцу. Под контролем пальцев левой руки осторожно, что­бы не повредить плечевое сплетение, распатором выделяют I ребро. После отсечения средней лестничной мыш­цы от задней поверхности I ребра пе­ресекают мышцу между I и II ребра­ми, не повреждая плевры. Ребро I резецируют вместе с надкостницей

максимально близко к поперечному отростку, чтобы избежать в дальней­шем сдавления плечевого сплетения на уровне тела I грудного позвонка. Переднюю лестничную мышцу мак­симально натягивают и резецируют.

Техника операции шейно-грудной симпатэктомии. После резекции III ребра трансаксиллярным доступом тупо отслаивают париетальную плев­ру. Медиально в области ее купола, кпереди от поперечного отростка VII шейного позвонка находится звезд­чатый узел. Две верхнемедиальные ветви, которые участвуют в иннерва­ции гладкой мускулатуры глазного яблока, век и глазницы, оставляют. Все остальные ветви пересекают и резецируют. Удаляют также симпа­тические узлы Тh1, Тh2.

Пересечение и резекция малой грудной мышцы. Вначале пересекают волокна плечевой порции большой грудной мышцы, затем выделяют и иссекают головку малой грудной мышцы, крепящуюся у клювовидно­го отростка.

Результаты операции: в отдален­ные сроки после декомпрессивных операций, по данным различных ав­торов [Султанов Д.Д., 1996; Devin R. et al., 1976], у 86,5—88 % больных на­блюдаются отличные и хорошие ре­зультаты.

Синдром запястного канала обус­ловлен компрессией срединного нер­ва и лучевой артерии в запястном ка­нале (рис. 7.94). Сдавление сосудис­то-нервного пучка в этом месте про­исходит за счет гипертрофированной поперечной связки ладони, натяну­той между лучевым и локтевым воз­вышениями запястья. В норме сре­динный, лучевой нервы и лучевая ар­терия не подвергаются сдавлению в карпальном канале и движения сухо­жилий не нарушают их функций. В условиях компрессии наступают изме­нения в ветвях нервов и стенке арте­рии. Причиной возникновения синд­рома могут служить длительная трав-матизация или однократная травма, остеоартрозы лучезапястного сустава

Рис. 7.94. Сдавление нейрососудистого пучка в канале запястья.

1 — локтевой нерв; 2 — гороховидная кость; 3 — анастомотическая ветвь локтевого и сре­динного нерва; 4 — короткий сгибатель боль­шого пальца; 5 — поперечная связка ладони; 6 — локтевая артерия; 7 — срединный нерв.

или глубокие ганглии сгибателей. Установлена также связь синдрома с беременностью, амилоидозом, ревма­тоидным артритом, гипотиреозом и подагрой. Синдром запястного кана­ла наблюдается также у людей, зани­мающихся тяжелым физическим тру­дом. Развивающийся при этом тендо-вагинит сухожилия сгибателей приво­дит к сужению канала и к сдавлению сосудисто-нервного пучка. Заболева­ние чаще наблюдается у женщин.

Клиническая картина. Характерно превалирование неврологической симптоматики. Жалобы больных в большинстве случаев сводятся к па-рестезиям в области большого, ука­зательного, среднего и половины бе­зымянного пальцев руки, которые появляются после (но не во время) быстрой работы руками. Реже на­блюдается боль в запястье, иррадии-рующая проксимально вплоть до плечевого сустава. Наиболее типич-

ное проявление синдрома — наруше­ние сна вследствие парестезии. Боль­ные несколько раз просыпаются, вы­нуждены опускать, встряхивать и растирать руки, что уменьшает па­рестезии. При длительном заболева­нии развиваются слабость и гипотро­фия большого возвышения ладони, изменяется цвет пальцев (цианоз на больной руке). Признаки органичес­кого поражения лучевой артерии при синдроме запястного канала практи­чески не встречаются. При подозре­нии на этот синдром показаны сле­дующие пробы:

▲ проба Тинеля: кисть находится в выпрямленном положении, врач кон­чиком пальца постукивает по попе­речной связке запястья. Проба счита­ется положительной, если в зоне ин­нервации срединного нерва возника­ют парестезии;

▲проба Фалена: тыльные поверх­ности обеих кистей соприкасаются друг с другом, кисти максимально согнуты, пальцы направлены вниз. В этом положении удерживают кис­ти в течение 60 с; проба считается положительной при появлении па­рестезии в зоне иннервации средин­ного нерва;

▲сгибание кисти в течение 2 мин резко усиливает симптоматику.

Синдром запястного канала необ­ходимо отдифференцировать от до­бавочного шейного ребра, скаленус-синдрома, реберно-ключичного син­дрома. Для последних характерны ночные онемения IV и V пальцев ле­вой руки у спящих на правом боку, продолжительное течение с ремис­сиями и затуханием этих ощущений по прошествии ряда лет, отсутствие очаговой неврологической симпто­матики.

Лечение зависит от тяжести забо­левания. В легких случаях достаточ­но покоя и наложения специальной лонгеты на ночь, предохранения от факторов внешней среды, провоци­рующих обострение болезни. В ряде случаев назначают анальгетики, тран­квилизаторы и мышечные релаксан-

ты. Раннее выявление синдрома ком­прессии и своевременно начатое ле­чение дают больше шансов на его успех. Если установлен профессио­нальный фактор компрессии, целесо­образно сменить профессию. Лекарс­твенное лечение: витамины группы В, прозерин, галантамин, дибазол. Используют специальный комплекс гимнастических упражнений. Эффек­тивно введение кортикостероидов в запястный канал. Обычно инъекции дают лишь временный эффект, и их приходится повторять. В запястный канал нельзя вводить местные анес­тетики.

Техника инъекций: ладонь больно­го направлена вверх, кисть слегка ра­зогнута. Определяют положение су­хожилия длинной ладонной мышцы и пульсацию локтевой артерии. На 2,5—3 см проксимальнее поперечной кожной связки запястья между сухо­жилием длинной ладонной мышцы и локтевой артерией вводят и продви­гают иглу в дистальном направлении параллельно сухожилиям и нерву под углом 5° к поверхности кожи. Игла должна пройти под поперечную связку запястья и попасть в запяст­ный канал. В канал вводят 1 мл рас­твора кортикостероида (гидрокорти­зона). После удаления иглы больной в течение 2 мин сгибает и разгибает кисть.

Показаниями к хирургическому лечению являются органические из­менения артерии (окклюзия, стеноз, постстенотическая аневризма), стой­кий болевой синдром и длительная (не менее 6 мес) и безуспешная кон­сервативная терапия, положительное (даже кратковременное) действие блокады запястного канала. Бессон­ница, снижение функции кисти, сла­бость в руке, ограничение професси­ональной деятельности также служат показаниями к операции.

Операциями выбора являются рас­сечение поперечной связки, невро-лиз срединного и локтевого нервов и периартериальная симпатэктомия. При каузалгиях невролиз малоэф-

фективен. В этом случае выполняют резекцию поврежденного участка нер­ва с последующим сшиванием. Это допустимо только при полном выпа­дении функции нерва. В случае вов­лечения в рубцовый процесс лучевой артерии, при наличии ее окклюзии и симптомов артериальной недоста­точности производят реконструкцию артерии.