Конечностей

Общие принципы лечения. Контроль за ос­новными факторами риска.

Рекомендация 18. Пациент дол­жен быть убежден в необходимости пол­ностью бросить курить для успешного ле­чения критической ишемии.

Курение является важнейшим факто­ром риска развития и прогрессирования артериальной недостаточности нижних конечностей, увеличивает количество ампутаций в отдаленном периоде, сни­жает показатель выживаемости пациен­тов, уменьшает проходимость шунтов и сохранение конечностей в отдаленном периоде после реконструктивных сосу-

дистых операций. По данным А.В.Пок­ровского и соавт. (2002), отказ от куре­ния повышал пятилетнюю выживаемость пациентов после лечения критической ишемии с 31,1 до 73,3 %.

Рекомендация 19. Необходимо оценить тяжесть ишемической болезни сердца (ИБС) и адекватность проводимой медикаментозной терапии. Основные тес­ты для выбора тактики лечения ИБС — ЧПЭС, ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ. Все паци­енты с выявленной ИБС должны получать соответствующее лечение, чаще всего это бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитропрепараты и, кроме того, дезагре-гантные препараты (ацетилсалициловая кислота и тиклопидин или клопидогрель).

Учитывая тот факт, что у многих па­циентов имеется скрытая форма ИБС, что связано с резким ограничением фи­зических нагрузок (в частности, ходьбы), им показано обследование и адекватное лечение. Велоэргометрический тест по этой причине не всегда может быть вы­полнен. ЧПЭС позволяет быстро и неин-вазивно выделить пациентов группы край­не высокого риска (низкий коронарный резерв), которым необходима коронаро-графия и тот или иной вид вмешательс­тва на коронарных артериях. У пациен­тов с низким резервом частота послеопе-

рационных инфарктов миокарда была равна 12,5 %, со средним и высоким ре­зервом — 4,6 и 6,5 % соответственно. При возникновении кардиальных ослож­нений летальность достигает 43,2 %. По­этому все пациенты с ИБС, независимо от степени ее выраженности, должны пройти предоперационную подготовку коронарных сосудов.

Рекомендация 20. Уровень арте­риального давления (АД) у пациента с кри­тической ишемией должен быть снижен до систолического АД меньше 165 мм рт.ст., диастолического — меньше 95 мм рт.ст., это касается и амбулаторного ведения больных после купирования ишемии. Ар­териальная гипертензия является важней­шим фактором риска, но резкое снижение АД может усугубить критическую ише­мию, поэтому в отдельных случаях у па­циентов с умеренной артериальной гипер-тензией (систолическое АД меньше 180 мм рт.ст., диастолическое — меньше 110 мм рт.ст.) антигипертензивное лече­ние может быть отложено на несколько недель.

Артериальная гипертензия является очень важным фактором риска развития и прогрессирования всех форм сердечно­сосудистых заболеваний. Однако у паци­ентов с критической ишемией повыше­ние артериального давления является от­части компенсаторной реакцией, на­правленной на повышение перфузион-ного давления в пораженной конечнос­ти, поэтому резкое его снижение может усугубить ишемию. После купирования критической ишемии артериальное дав­ление должно быть снижено и тщательно контролироваться.

Рекомендация 21. У пациентов с сахарным диабетом важны полная нор­мализация уровня сахара крови, целевые уровни глюкозы натощак 5,5 ммоль/л, после еды — менее 11 ммоль/л. Для этого может потребоваться введение инсулина даже у тех пациентов, которые раньше принимали оральные гипогликемические препараты или придерживались диеты.

Еще один важнейший фактор риска — сахарный диабет. В дополнение к риску развития артериальной недостаточности у них развивается диабетическая нейро-патия, присоединяются инфекционные осложнения. Поэтому крайне необходи­мо добиться компенсации глюкоземии, что чаще всего достигается за счет пере­вода пациента на инсулинотерапию.

Режим пациента

Рекомендация 22. Полезна огра­ниченная ходьба, при этом желательно

Избегать травм. Необходимо адекватное обезболивание пациентов. Для улучшения перфузии пораженной конечности жела­тельно наиболее низкое положение конеч­ности, однако при этом нужно избегать появления отека.

С одной стороны, опущенное положе­ние конечности улучшает перфузию тка­ней дистальных отделов конечности, а с другой — приводит к появлению оте­ка стопы, ухудшающего и без того нару­шенное кровоснабжение. Поэтому жела­тельно найти "золотую середину". Паци­ент должен быть предупрежден, что даже при отсутствии болей после обезболива­ния необходимо слегка опускать ногу, избегая при этом появления отека. В качестве обезболивающих препаратов чаще помогают наркотические анальге­тики, хороший эффект оказывает дли­тельная эпидуральная анестезия. Есть сведения об эффективности электроанал-гезии.

Системная антибактериальная тера­пия

Рекомендация 23. Антибактери­альные препараты до операции назнача­ются лишь при распространенном инфек­ционном поражении стопы, в этом случае предпочтительно их парентеральное вве­дение.

При ограниченном инфекционном по­ражении, например, пальцев стопы, лече­ние антибактериальными препаратами до операции не требуется. Есть сведения о хороших результатах эндолимфатичес-кого введения препаратов.

Местное лечение трофических язв

Рекомендация 24. Необходим пе­ревод любой язвы или некроза в сухой с механическим удалением некротических масс. Более активное местное лечение в виде хирургической обработки или ам­путации до улучшения кровоснабжения стопы нежелательно.

При наличии выраженного экссудата оправдано применение водорастворимых мазей, возможно — протеолитических ферментов. В остальных случаях целесо­образно использование дезинфицирую­щих жидкостей, например водного рас­твора йода (йодопирон). Без улучшения кровоснабжения конечности с помощью консервативного или оперативного лече­ния, что объективно регистрируется по­вышением ЛПИ и ТсР0₂, нежелательны любые ампутации, так как чрезвычайно высока вероятность развития вторичных некрозов.