Альной недостаточности нижних конеч­ностей

Хроническая критическая ишемия нижних конечностей соответствует III и IV стадиям ишемии по классификациям А.В. Покровского или Фонтейна¹.

Болевой синдром чаще всего пред­ставлен выраженной болью, усиливаю-

¹ Критическая ишемия соответствует IV, V и VI стадиям по новым рекомендациям Society for Vascular Surgery и International So­ciety for Cardiovascular Surgery (SVS-ISCVS).

щейся в ночное время, в тяжелых случаях пациенты вообще не могут спать. Ему обычно предшествует перемежающаяся хромота, при расспросе пациента можно выяснить, что явления хромоты отмеча­лись уже в течение нескольких (иногда десятков) лет. Боль локализована в дис-тальных отделах конечности или в облас­ти трофической язвы. Для уменьшения боли пациент вынужден опускать ногу с кровати, тогда как ее перевод в горизон­тальное положение вновь усиливает боле­вой синдром. Боли снижаются приемом больших доз обезболивающих средств, часто требуется введение наркотических анальгетиков.

Болевой синдром потенцируется воз­никающей ишемической нейропатией, и тогда на фоне постоянной боли возника­ют стреляющие острые боли, чаще всего ночью. При сопутствующей диабетичес­кой нейропатйи, наоборот, болевой син­дром может быть незначительным.

Артериальные трофические язвы обыч­но располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев, не­редки "целующиеся" язвы на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы чаще всего инфицированы и сопро­вождаются восходящими целлюлитом и лимфангитом. Имеют неровные края, дно без грануляций, покрытое фибри­нозным налетом, со скудным гнойным отделяемым. Гангренозные изменения поражают кончики пальцев, часто после травмы, при педикюре, отморожении или ожоге. Имеют тенденцию к мумифи­кации в отсутствие инфекции и редко — к самопроизвольной ампутации.

Рекомендация 2. Инструменталь­ное подтверждение наличия хронической критической ишемии нижних конечностей: с целью подтверждения того факта, что симптоматика действительно вызвана ар­териальной недостаточностью и в течение 6—12 мес без надлежащего лечения по­требуется ампутация бедра или голени, не­обходимо дополнить клиническую харак­теристику инструментальными данными:

1) измерением лодыжечного давления, которое, как правило, <= 50 мм рт.ст.;

2) определением пальцевого давления, оно, как правило, <= 30—50 мм рт.ст.;

3) определением транскутанного на­
пряжения кислорода на стопе, значения
которого, как правило, <= 30 мм рт.ст.

У пациентов с диабетической макро-ангиопатией цифры лодыжечного давле­ния могут быть выше критического уровня, данного в определении. Это вы-

звано медиокальцинозом Менкенберга артерий голени, что препятствует их пол­ному сдавлению манжетой тонометра при допплерографическом исследовании. Вто­рая, более редкая причина завышения артериального давления на голени — по­ражение берцовых артерий в средней и нижней трети голени при их проходи­мости в верхней трети. В этих случаях не­обходимо ориентироваться на значения пальцевого давления и транскутанного напряжения кислорода.

Эпидемиология. Точной информации о частоте встречаемости критической ише­мии нижних конечностей нет. Результа­ты национального исследования, прове­денного Vascular Society of Great Britain, говорят о 400 больных на 1 млн населе­ния в год. Если учесть, что 3 % населения страдают перемежающейся хромотой и у 5 % из них в течение 5 лет может развить­ся критическая ишемия, то частота ее встречаемости составляет 300 случаев на 1 млн населения в год. Около 90 % всех ампутаций выполняют по поводу выра­женной ишемии нижних конечностей и у 25 % пациентов с критической ишемией потребуется ампутация голени или бедра, поэтому частота критической ишемии будет равна 500—1000 пациентов на 1 млн населения в год.

У больных диабетом критическая ишемия наблюдается примерно в 5 раз чаще, трофические нарушения развива­ются у 10 % пациентов с сахарным диа­бетом в пожилом возрасте.