Артериализация венозного кровотока стопы

Несмотря на значительные успехи сосудистой хирургии, лечение боль­ных с окклюзирующими поражения­ми дистального артериального русла нижних конечностей остается акту­альной проблемой клинической ан­гиологии. У 14,9—20 % больных из-за окклюзии артерий голени и стопы реконструктивные операции не вы­полняют, а производят первичную ампутацию конечности.

Неудовлетворенность большим числом тромботических осложнений и ампутаций конечностей при лече­нии окклюзии дистального артери-

ального русла заставляет хирургов искать более эффективные методы реваскуляризации. В последнее время предложены микрососудистая транс­плантация сальника на нижнюю ко­нечность, лечение экстравазатами крови по Бытка, продольная ком-пактотомия по Илизарову и реваску-ляризирующая остеотрепанация по Зусмановичу. Эти методы позволяют улучшить кровообращение конеч­ности при окклюзии дистального ар­териального русла за счет развития коллатерального кровообращения. Однако для получения эффекта пос-

ле таких операций необходим срок от 1 до 3 мес, поэтому их применение ограничено у больных с критической ишемией (III и IV степень ишемии конечности).

История артериализации. На про­тяжении столетия интерес хирургов привлекало использование венозно­го сосудистого русла для доставки артериальной крови к дистальным отделам ишемизированной конеч­ности. В 1896 г. A. Francois-Frank, на­ложив у собак анастомоз между бед­ренной артерией и веной, отметил выраженную дилатацию артериали-зованной вены. В 1902 г. было опуб­ликовано 2 сообщения о примене­нии артериовенозного анастомоза на бедре для лечения гангрены нижних конечностей. В обоих наблюдениях не удалось остановить прогрессиро-вание гангрены, однако эта проблема становится предметом эксперимен­тальных и клинических исследова­ний с публикацией большого числа работ, посвященных артериализации венозного кровотока для лечения хронической артериальной недоста­точности нижних конечностей.

Успех артериализации был достиг­нут лишь в единичных случаях, как, например, у A.E.Halsted в 1912 г., — у 3 больных из 42 оперированных. Авторы связывали многочисленные тромбозы с наличием в венозной системе клапанов, которые препятс­твуют ретроградному кровотоку ар­териальной крови.

Был предпринят другой путь арте­риализации венозного кровотока — через поверхностную венозную сис­тему. A.Sheil в 1977 г. использовал большую подкожную вену in situ для транспорта крови в ретроградном на­правлении с целью артериализации поверхностных вен стопы. У 3 боль­ных из 6 удалось компенсировать тя­желую ишемию и спасти конечность от ампутации. Позднее, в 1982 г., F.Lenqua и соавт. использовали ре­версированную аутовену для артери­ализации поверхностных вен стопы с наложением дистального анасто-

моза в области медиальной лодыжки. У 3 больных из 8 был получен хоро­ший результат, у 2 пациентов — вре­менное улучшение. Разрушение кла­панов в истоках большой подкожной вены авторы этой методики не вы­полняли. Успех операции связывали с тем, что в поверхностных венах стопы часто отсутствуют клапаны и возможно получение реверсии кро­вотока в дистальных отделах веноз­ного русла.

В отделении хирургии сосудов Ин­ститута хирургии им. А.В.Вишневс­кого с июня 1986 г. А.В.Покровским и соавт. стала применяться методика ар­териализации, предложенная A.Sheil, но с обязательным разрушением ве­нозных клапанов в истоках большой подкожной вены в ретроградном на­правлении. В 1987 г. А.В.Покровс­кий и соавт. впервые в мире стали выполнять артериализацию и ревер­сию венозного кровотока в глубокую венозную систему стопы с формиро­ванием дистального анастомоза на уровне голеностопного сустава. Для этой цели были использованы дис-тальная часть задней берцовой вены и плантарная вена. Успех реваскуля-ризации зависит от адекватного раз­рушения клапанов в венах стопы. В плантарной вене таких клапанов может быть 4—5.

Патогенез. Каково же патогенети­ческое обоснование клинического улучшения кровообращения конеч­ности при артериализации и ревер­сии венозного кровотока стопы?

Существует 4 основных механизма купирования явлений критической ишемии при артериализации и ре­версии венозного кровотока стопы:

• улучшение оксигенации тканей через венозную систему за счет ар­териализации и реверсии венозного кровотока;

• блокировка артериовенулярного сброса за счет повышения давления в венулах;

• увеличение притока артериаль­ной крови к ишемизированной ко-

нечности за счет создания дополни­тельного пути оттока;

• формирование артериовенозной фистулы является мощным стиму­лом для развития коллатерального кровообращения конечности.

Три первых механизма проявляет­ся в первые часы после операции, что очень важно для больных с кри­тической ишемией конечности. От­мечаются купирование болевого син­дрома, улучшение оксигенации тка­ней, способствующее уменьшению трофических нарушений на стопе или позволяющее выполнять хирур­гическую обработку язв стопы. Чет­вертый механизм направлен на раз­витие артериальной коллатеральной сети голени и стопы, что в последу­ющем, несмотря на тромбоз артери-овенозного трансплантата, в срок бо­лее 6 мес с момента операции не приводило к рецидиву ишемии ко­нечности.

Показания к артериализации и ре­версии венозного кровотока стопы:

▲неэффективность консерватив­ных мероприятий в купировании яв­лений критической ишемии;

▲окклюзия артерий голени и сто­пы;

▲наличие условий местной опера­бельности (распространение язвен­но-некротических дефектов не выше границы дистальной и средней трети стопы;

▲отсутствие острого флебита на стопе; проходимая подколенная ар­терия или поверхностная бедренная артерия в нижней трети.

Для выполнения артериализации венозного кровотока стопы сущест­вуют следующие противопоказания:

▲гангрена стопы с переходом на область голеностопного сустава;

▲противопоказания, относящиеся к любому хирургическому вмешатель­ству (инсульт головного мозга и ин­фаркт миокарда сроком до 3 мес; де-компенсированная стадия сердечно-легочной, печеночно-почечной не­достаточности).

Техника артериализации истоков большой подкожной вены на стопе ре­версированной аутовеной. Забор вены производят на бедре. Операцию на­чинают с выделения подколенной или бедренной артерии в непора­женном сегменте. Если информация о наличии проходимого участка ар­терии стопы неубедительна, выпол­няют интраоперационную артерио-графию с предварительным введени­ем в артерию 4 мл папаверина или но-шпы. При подтверждении ок­клюзии всех артерий голени и стопы выделяют истоки большой подкож­ной вены. Разрез кожи выполняют дугообразно от переднего края меди­альной лодыжки с переходом на тыл стопы до уровня проксимальной го­ловки II плюсневой кости. Основ­ной ствол большой подкожной вены и его ветви мобилизуют. После сис­темной гепаринизации больного (5000 ЕД на 70 кг массы тела) разру­шают венозные клапаны на стопе. Для этого через поперечное веното-мическое отверстие или крупную ветвь в области голеностопного сус­тава в ретроградном направлении по отношению к естественному венозно­му кровотоку вводят металлический буж диаметром 2—3 мм (рис. 7.24, а). Буж упирается в створку венозного клапана, и достаточно небольшого усилия, чтобы ее разрушить. Затем на противоположной стенке вены разрушают вторую створку, после че­го буж свободно проходит к наруж­ной поверхности стопы в поверхнос­тную венозную дугу. Обычно в вене на стопе имеется 1—2 клапана. Если клапан разрушить не удалось, то производят поперечную венотомию в его проекции и иссекают его створ­ки, после чего ушивают отверстие в вене в поперечном направлении уз­ловыми швами нитью пролен 7/0.

При малейших сомнениях в на­дежности разрушения клапанов сле­дует выполнять интраоперационную ретроградную флебографию, потому что неразрушенная створка может служить причиной тромбоза в бли-

Рис. 7.24. Артериализация истоков большой подкожной вены реверсированной ауто-веной (объяснение в тексте).

жаишем послеоперационном перио­де. Для контроля за разрушением клапанов может использоваться ан-гиоскопия.

Аутовену, взятую на бедре, после отмывания от крови и сгустков изо­тоническим раствором натрия хло­рида с добавлением 5000 ЕД гепари­на подвергают гидравлической дила-тации, реверсируют и формируют дистальный анастомоз (рис. 7.24, б). Дистальный анастомоз накладывают конец в конец с большой подкожной веной на тыле стопы. Стенки соеди­няемых сосудов срезают косо, чтобы просвет в зоне анастомоза не был су­жен и длина соустья была не менее 1—1,5 см. Анастомоз накладывают обвивным швом нитью пролен 7/0. Желательно использовать при этом микрохирургический инструмента­рий и операционные лупы с 3,5—5,5-кратным увеличением.

После формирования дистального анастомоза аутовенозный транс­плантат проводят подкожно и прок­симальный анастомоз накладывают с непораженным участком подколен­ной или бедренной артерии в ниж­ней трети (рис. 7.24, в). Проксималь­ный анастомоз длиной 1,5—2,0 см

формируют конец в бок непрерыв­ным обвивным швом нитью пролен 6/0. При пуске кровотока сначала снимают зажим с артерии, а после заполнения протеза кровью снимают зажим с истоков большой подкож­ной вены.

После восстановления кровотока мы всегда выполняем контрольную ангиографию с контрастированием сосудов стопы и зоны дистального анастомоза. Интраоперационный контроль позволяет выявить нераз­рушенные створки клапанов, боль­шой сброс крови в глубокую веноз­ную систему и обкрадывание за счет этого поверхностной венозной дуги. Обнаруженные недостатки устраня­ют перевязкой 1—2 крупных ветвей в зоне голеностопного сустава; нераз­рушенные створки иссекают.

Техника артериализации истоков большой подкожной вены на стопе по методике in situ. При наличии на го­лени непораженного магистрального ствола большой подкожной вены, проходимого на всем протяжении и без признаков воспаления, предпоч­тительна артериализация по методи­ке in situ. Оставление на месте ствола большой подкожной вены, исполь-

зуемого в качестве артериального протеза, значительно упрощает ре­конструктивную операцию, не нару­шает питания стенки сосуда. Очень важным показанием к использова­нию аутовены по методике in situ яв­ляется высокий уровень наложения проксимального анастомоза — об­щая бедренная артерия и поверхно­стная бедренная артерия до гунтеро-ва (приводящего) канала.

Операцию начинают с выделения истоков большой подкожной вены на стопе. Затем мобилизуют артерию и участок большой подкожной вены в зоне предполагаемого проксималь­ного анастомоза, вену пересекают, проксимальный конец ее перевязыва­ют, а дистальный участок перемеща­ют к артерии и накладывают анасто­моз по типу конец в бок (рис. 7.25, а). Анастомоз длиной 1,5—2 см накла­дывают непрерывным обвивным швом нитью пролен 6/0. После пуска кровотока появляется пульсация ве­ны до уровня первого клапана.

Со стопы через крупную ветвь в области голеностопного сустава или через поперечное венотомическое от-

верстие в основной ствол большой подкожной вены вводят антеградно разрушитель клапанов. Нами исполь­зовались разрушитель венозных кла­панов Халла в модификации I.Gruss, а также металлический клапанотом фирмы "Baxter". Разрушитель заво­дили за первый клапан, на котором прекращался артериальный крово­ток, и затем плавно низводили вниз к стопе (рис. 7.25, б), при этом его головка разрывала створки клапанов. Манипуляцию повторяли 2—3 раза с поворотом головки вокруг собствен­ной оси для разрушения всех створок, после чего из проксимального конца вены появлялся хороший пульсиру­ющий кровоток.

Затем ретроградным блокировани­ем разрушают клапаны на стопе. Ветвь или отверстие, через которые вводили разрушитель клапанов, пере­вязывают или ушивают (рис. 7.25, в). После пуска кровотока появляется отчетливая пульсация основного ствола и ветвей большой подкожной вены на стопе.

Для того чтобы уменьшить сброс артериальной крови в глубокую ве-

Рис. 7.25. Артериализация истоков большой подкожной вены по методике in situ (объ­яснение в тексте).

15-4886

Рис. 7.26. Контрольная ангиограмма пос­ле артериализации истоков большой под­кожной вены.

Рис. 7.27. Артериализация глубокой ве­нозной системы стопы.

БПВ — большая подкожная вена; ПВ — план-тарная вена; ЗБВ — задняя берцовая вена.

нозную систему на голени, перевя­зывают крупные коммуникантные ветви большой подкожной вены. Места отхождения крупных ветвей определяют пальпаторно по характер­ному систолодиастолическому дрожа­нию. Для более точного определения ветвей, по которым осуществлялся артериовенозный сброс, используют рентгеноконтрастную ангиографию, ангиоскопию или же интраопераци-онное дуплексное сканирование. Ко­жу в этом месте рассекают, ветвь ве­ны лигируют. После пуска кровотока всегда выполняют контрольную ан­гиографию (рис. 7.26).

Техника артериализации глубокой венозной системы стопы (рис. 7.27). Операцию начинают с выделения са­мого дистального артериального сег­мента с неизменным магистральным кровотоком. Этот уровень использу­ют для наложения проксимального анастомоза. В сомнительных случаях выполняют интраоперационную ан­гиографию дистального артериально­го русла с фармакопробой (4 мл па­паверина). Убедившись в отсутствии магистральных артерий на голени и стопе, выделяют сосудисто-нервный пучок позади медиальной лодыжки. На одну из заднеберцовых вен накла­дывают держалку. Следующим этапом производят забор большой подкожной вены на бедре через отдельные разре­зы, выполняют ее гидравлическую ди-латацию. При отсутствии достаточной длины неизменной аутовены форми­руют комбинированный трансплан­тат с протезом из ПТФЭ, причем ре­версированную аутовену ставят в дистальную позицию.

После системной гепаринизации (5000 ЕД гепарина) пересекают за­днюю берцовую вену на уровне голе­ностопного сустава, проксимальный конец лигируют, а в дистальный ко­нец в ретроградном направлении по отношению к венозному току крови вводят последовательно металличес­кие бужи диаметром 1,5—3 мм и раз­рушают клапаны. Важным условием успеха операции считается адекват-

ное разрушение клапанов в плангар­ной вене. После разрушения клапа­нов проверяют дебит по вене шпри­цем и одновременно плантарную вену подвергают гидравлической ди-латации. При адекватном разруше­нии клапанов сопротивление жид­кости, вводимой шприцем, практи­чески отсутствует, при затруднении выполняют повторное разрушении клапанов. Если после повторных по­пыток разрушения клапанов сопро­тивление в вене сохраняется, следу­ет произвести дистальную флебогра­фию.

После подготовки берцовой вены формируют дистальный анастомоз по типу конец в конец нитью пролен 7/0, желательно с применением операци­онных луп с увеличением 3,5—5,5. После наложения дистального анас­томоза трансплантат подкожно или подфасциально проводят в подко­ленную область или на бедро и фор­мируют проксимальный анастомоз по типу конец в бок нитью пролен 6/0 с проходимым артериальным сег­ментом.

После пуска кровотока выполня­ют контрольную ангиографию или интраоперационную ангиоскопию (рис. 7.28).

В выборе пластического материала для данной реконструктивной опе­рации отдают предпочтение аутове-не. Однако отсутствие вены не явля­ется противопоказанием к артериа-лизации. В таких случаях в качестве сосудистых протезов используют го-моартериальные трансплантаты и синтетические протезы из ПТФЭ.

Необходимо подчеркнуть важность разрушения клапанов в истоках боль­шой подкожной вены и в пл ангар­ной вене. Общее количество клапанов обычно составляет 3,1 ± 0,31. Коли­чественную характеристику функции артериовенозного трансплантата мож­но получить при помощи интраопе-рационной флоуметрии. Объемная скорость кровотока по артериове-нозному трансплантату должна пре­вышать 100 мл/мин.

Рис. 7.28. Контрольная ангиограмма плантарной вены после разрушения в ней клапанов.

Интраоперационная ангиография является менее информативным ме­тодом контроля за эффективностью артериализации венозного кровото­ка стопы, так как не всегда удается объективно оценить качество разру­шения клапанов в аутовене и вы­явить остатки разрушенных клапа­нов и обрывки интимы. Для контроля за качеством наложения дистального анастомоза и заполнением венозной системы стопы после артериализа­ции ангиография является адекват­ным методом.

Особенности послеоперационного ведения. У больных с артериализаци-ей венозного кровотока стопы осо­бое значение придается послеопера­ционной терапии, направленной на профилактику ранних тромбозов. Предпочтение отдают гепаринотера-пии по схеме: в первые 3—5 сут — введение гепарина (суточная доза 20 000—30 000 ЕД) осуществляют че-

15*

рез перфузор под контролем времени свертывания крови, в последующем этих пациентов переводят на под­кожное введение гепарина (суточная доза 20 000 ЕД) в течение 5—10 сут с дальнейшим переходом на дезагре-гантную терапию (ацетилсалицило­вая кислота — 100 мг).

Осложнения раннего послеопера­ционного периода представлены в табл. 7.2.

В ближайшем послеоперационном периоде самым частым осложнением является тромбоз артериовенозного трансплантата. В таких случаях пока­зано срочное повторное оперативное вмешательство, направленное на вы­явление причин тромбоза и их устра­нение. Основная причина тромбоза — обычно неразрушенная створка кла­пана в венах стопы. Повторные опе­ративные вмешательства не всегда

Рис. 7.29. Кумулятивная проходимость артериовенозных трансплантатов (1) и кумулятивный процент сохраненных ко­нечностей (2).

дают возможность восстановить ма­гистральный кровоток по артериове-нозному шунту, и при нарастании ишемии выполняют ампутацию ко­нечности.

Такие осложнения, как венозная гангрена стопы и нагноение дисталь-ной раны с развитием аррозивного кровотечения, всегда требуют ампу­тации конечности, несмотря на фун­кционирование артериовенозного шунта.

Результаты лечения критической ишемии конечности артериализацией и реверсией венозного кровотока сто­пы. Анализ результатов артериализа-ции венозного кровотока стопы, вы­полненной более чем у 150 пациен­тов, свидетельствует о том, что в ближайшем послеоперационном пе­риоде удается купировать явления критической ишемии у 79,7 % боль­ных с облитерирующим тромбанги-итом и у 93,8 % больных с облитери­рующим атеросклерозом.

Кумулятивная проходимость арте­риовенозных трансплантататов и ку­мулятивный процент сохраненных ко­нечностей представлены на рис. 7.29. Исходя из отдаленных результатов, можно заключить, что самым важным механизмом в сохранении конечнос­ти в отдаленные сроки после артери-ализации является быстрое и бурное развитие коллатерального кровообра­щения в нижней конечности. Тром­боз артериовенозного трансплантата в отдаленные сроки не приводит к ампутации и, как правило, происхо­дит незаметно для больного.

Таким образом, артериализация ве­нозного кровотока стопы является альтернативой ампутации конечнос­ти у больных с критической ишеми­ей нижних конечностей, когда нет возможности выполнить стандарт­ную реконструктивную операцию, а консервативные мероприятия неэф­фективны. Артериализация венозной системы стопы позволяет избавить более 80 % больных от ампутации и обеспечить высокий процент сохра­ненных конечностей в будущем.

Литература

Бытка П.Ф., Чикалэ Е.Т., Жица В. Т. Мор­фологические изменения в зоне экстрава­затов, созданных в целях борьбы с ишемией тканей у больных с хроническими облите-рирующими поражениями периферических артерий//Здравоохранение (Кишинев). — 1978. - № 6. - С. 3-6.

Бытка П. Ф., Чикалэ Е. Т. Феномен искусст­венно наведенной регенерации микрососу­дов как лечебный фактор в борьбе с ише­мией тканей при хронических облитериру-ющих заболеваниях//Острые хирургичес­кие заболевания органов брюшной полости. — Кишинев, 1979. — С. 8—9.

Бытка П.Ф., Чикалэ Е.Т. Стимуляция кро­вотока в конечностях при облитерирующих поражениях артерий//Хирургия. — 1982. — №7.-С. 102-110.

Илизаров Г.А., Зусманович Ф.И. Способ ле­чения хронической ишемии нижних конеч-ностей//Авторс. св-во. № 061803, 1983.

Кириллов Б. П. Проблема создания искусст­венного окольного кровообращения//Хи-рургия. - 1953. - № 2. - С. 3-13.

Кириллов Б.П., Кириллов Ю.Б. Постоянное обходное шунтирование при нарушении кровотока в аортобедренном сегменте//Хи-рургия. - 1968. - № 5. - С. 50-56.

Путелис Р.А. Причины смерти больных после ампутации конечностей при пораже­нии артерий//Хирургия. — 1982. — № 7. — С. 52-52.

Фокин А.А., Кулак А.И., Фокин Ал.А., Вербо-вицкий Л.П. Лечение окклюзионных забо­леваний артерий нижних конечностей по

методу Г.А.Илизарова//Хирургия. — 1988. — № 8. - С. 82-85.

Casten D.F., Alday E.S. Omental transfer for revascularization of the extremities//Surg. Gynec. Obstet. - 1971. - Vol. 132. -P. 301-304.

Francois-Frank A. Note a propos de la communication de M.Raymond Potit sur la suture arterio-veineuse//Compt. reud. Soc. biol. - 1896. - Vol. 10. - P. 150-156.

Lenqua F., Nuss J.M. Long term result of six arteriovenous anastomosis in patients with early necrosis of the foot due to obliterative arterial disease//Chirurgie. - 1982. - Vol. 108. -P. 121-130.

Maurya Sh.D., Singhal S., Gupta H.Ch. et al. Pedicled omental grafts in revascularisation of ischemic limb in Buerger's disease//Int. Surg. — 1985. - Vol. 70. - P. 253-255.

San Martin, Satrustegui A. Anastomose arterio-veineuse pour remedier a obturation des arteries des membres//Bull. Med. — 1902. — Vol. 16. - P. 451.

Sheil A.G.R. Treatment of critical ischemia of the lower limb by venous arterialization: an ihterium report//Brit. J. Surg. — 1977. — Vol. 64. - P. 197-199.

Shumichi H. Long term result of omental transplantation for occlusive arterial disease// Int. Surg. - 1983. - Vol. 68. - P. 47-51.

Szilagyi D.E., Jay G.D., Munnel E.D. Femoral arterio-venous anastomosis in the treatment of occlusive arterial disease//Arch. Surg. — 1951. — Vol. 63. - P. 435-451.

Wolfe J.KM. Defining the outcome of critical ischaemia: a one year prospective study//Brit. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 321.