Болезни соединительной ткани

ЗАНЯТИЕ N 7

/КОЛЛАГЕНОЗЫ/

Студент должен знать;

1.этиологию и патогенез коллагенозов,

2.клиническую классификацию и симптоматику,

3.методы диагностики и результаты лабораторных данных,

4.принципы общей и наружной терапии и профилактику коллагенозов.

Студент должен уметь;

1.выделять этиопатогенетические факторы при сборе анамнеза,

2.диагностировать болезни соединительной ткани в типичных случаях,

3.констатировать симптом Бенье-Мещерского,выявлять фолликулярный гиперкератоз у больных

Красной волчанкой,

4 трактовать показатели лабораторных исследований при этих дерматозах,

5.составить план лечения и профилактических мероприятий,

6.определять биодозу на ультрафиолетовое облучение,

7.выписать лекарственные средства для терапии этих больных.

К группе коллагенозов относятся следующие заболевания

Красная волчанка,склеродермия,дерматомиозит,ревматизм с артритом,узелковый периартериит.

В основе этих болезней лежит структурная дезорганизация соединительной ткани.Сложный

Этиопатогене,.непрерывное тяжелое течение с поражением кожи,а также других органов

И систем организма,нередко со смертельным исходом,трудности диагностики и лечения требуют

Дальнейшего детального изучения клинической симптоматик,.разработки новых лабораторных

Методов исследования и терапии этих дерматозов.Нередкое проявление этих заболеваний у детей как в период новорожденност,так и в более старшем возрасте делает изучение коллагено-

Зов еще более актуальным.

Красная волчанка/ рубцующийся эритематоз/

Этиопатогенез красной волчанки довольно сложен.Существует несколько теорий возникновения

Заболевания,характеризующегося системным поражением соединительной ткани; фокально-

Септическая/ наличие в организме больного стрептококков/,вирусна,нейроэндокринная,аутоиммунная.

В настоящее время наиболее признанной является аутоиммунная теория патогенеза красной волчанки.Развитие заболевания может произойти в результате действия вирусной инфекции либо

Вследствие генетической детерминированности,которая приводит к снижению активности T-супрессоров,уменьшению продукции интерлейкина-2,нарастанию количества цитокинов/лимфокинов и монокинов/,принимающих участие в активации и дифференциации В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки.Это вызывает последующее гиперпродуцирование антител,в том числе и аутоантител.Образующиеся антитела оказывают как прямое повреждающее

Действие на клетки/ тромбоциты,Т-клетки/,нативную ДНК и др., так и опосредованное – путем формирования иммунных комплексов,элиминация которых нарушена.Антитела и иммунные комплексы откладываются на базальных мембранах кожи и клубочков почек, в капиллярах, в сосудистых стенка,оказывая повреждающее действие и вызывая воспалительную реакцию. В соединительной ткани наблюдаются увеличение количества фибробластов и склероз, генералиэованное поражение сосудов и ядерная патология.Эти явления ведут к высвобождению новых антигенов,а в ответ на них формируются новые антитела и иммунные комплексы.Таким образом создается порочный круг неконтролируемой выработки множества аутоантител,в особенности к ядерным антигенам

По мнению большинства авторов,провоцирующими факторами.запускающими аутоиммунные патологические реакции,являются 1/ очаги хронической инфекции; 2/- переохлаждение и простудные заболевания; 3/- некоторые медикаменты / антибиотики, сульфаниламиды, вакцины,сыворотки/; 4/- внешние раздражители /ультрафиолетовые и инфракрасные лучи, солнечная радиация/; 5/- нарушения деятельности нервной системы; 6/- нейроэндокринные расстройства и генетическая предрасположенность.

Подтверждением развития аутоиммунного заболевания могут служить следующие моменты. 1 /– обнаружение в сыворотке крови больных высокого уровня гамма-глобулина,особенно макроглобулина- агрессивного белка, Так называемого антиядерного фактора / фактор Хазерика/;2/ – под действием этого фактора повреждаются клетки крови, Прежде всего моноциты и лимфоциты. а в костном мозге и в периферической крови появляются своеобразные LE-клетки / клетки красной волчанки/, как результат нуклеофагоцитоза- LE-феномен; 3/- в сыворотке крови больных определяются антинуклеарные антитела; 4/ повышается уровень иммуноглобулинов G. A и М.

Красная волчанка подразделяется на 1 / хроническую красную волчанку, при которой различают дискоидную, диссемированную формы,центробежную эритему Биетта и глубокую форму Капоши- Ирганга. 2/ подострую красную волчанку/.промежуточная форма между хронической и острой волчанкой /; 3 / острую,или системную, красную волчанку. Клинические проявления. При дискоидной красной волчанке пациенты отмечают в очагах поражения легкий зуд, небольшое жжение,чувство стягивания,покалывание или ползание мурашек.Поражение,как правило,располагается на открытых участках тела;на области спинки носа и прилегающих участках щек / в виде бабочек /, на лбу и подбородке, но могут поражаться волосистая часть головы,кожа туловища и конечностей,красная кайма губ и слизистая ротовой полости.Типичный очаг состоит из инфильтрованной эритемы,явлений фолликулярного гиперкератоз,представленного в виде плотно сидящих чешуек, и участков рубцовой атрофии в центре очагов поражения. Эритематозно -гиреркератотический участок имеет тенденцию к переферическому росту.При попытке удаления чешуйки больной отмечает болезненность /симптом Бенье-Мещерского/. На обратной стороне чешуйки сохраняется шипик,соответствующий фолликулярному гиперкератозу.

Нередко в очагах поражения можно наблюдать телеангиэктазии,чередование участков гипер-и депигментации,на волосистой части головы остаются стойкие очаги атрофии и

алопеции,на слизистой ротовой полости можно выявить лейкопластические пятна с розовато-красным венчиком,а иногда эрозии или язвы.

В области красной каймы губ могут быть типичные проявления в виде застойной гиперемии,инфильтрации и атрофии. При этом также отмечаются плотно сидящие чешуйки,иногда очаги бывают ярко-красного цвета, отечные, с эрозиями,трещинами и геморрагическими корочками.

При диссеминированной красной волчанке,кроме лиц,,поражение занимает другие участки тела в виде типичных для дискоидной формы очагов.Центробежная эритема Биетта проявляется в виде эритемы и гиперкератоза,которые располагаются на лице, часто ассиметрично.Поражение распространяется по периферии.Такая форма красной волчанки преимущественно возникает в детском возрасте.

Глубокая форма дискоидной красной волчанки Капоши-Ирганга характеризуется образованием на месте поражения глубоких инфильтратов, проникающих вплоть до подкожной жировой клетчатки.Узловатого типа очаги могут располагаться на голове,верхних отделах туловища,на плечах.Такие элементы плотные на ощупь, не спаяны с окружающими тканями,иногда даже могут изъязвляться.

Гистопатология; в эпидермисе наблюдается фолликулярный гиперкератоз,особенно выраженный в устьях фолликулов,в клетках базального слоя отмечается вакуольное перерождение и атрофия клеток. В дерме- очаговая пролиферация лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток,коллагеновые волокна в состоянии отека и дегенерации.

Системная/острая/ красная волчанка/CKB/ может развиться самостоятельно / так называемая forme demblee-- неизвестно откуда взявшаяся/ или трансформируется из хронических форм,одинаково часто как из дискоидной или диссеминированной формы, так и из центробежной эритемы.Заболевание характеризуется злокачественным течением.

Субъективно у больных отмечаются общая слабость,бессонница,раздражительность,снижение аппетита.У пациентов наблюдаются лихорадка,похудание,повышенная потливость. Они жалуются на боли в суставах,мышцах и в области сердца.На кожных покровах высыпания обычно полиморфные;эритематозные пятна с шелушением,обусловленные небольшим гиперкератозом,уртикарные элементы, на фоне эритемы возникают пузыри и пузырьки.Эти кожные высыпания могут напоминать проявления многоморфной экссудативной эритемы и токсико-аллергического дерматита.Весьма характерными для СКВ являются поражения на ладонях и кончиках пальцев рук в виде расширенных сосудов и даже петехий. У больных СКВ наблюдаются нарушение кровоснабжения кистей рук и стоп в виде синдрома Рейно,геморрагический синдром,тромбоцитопения,гипохромная анемия,тромбозы, Васкулиты,сетчатое ливедо,отмечаются перикардит и миокардит,плеврит, волчаночный гломерулонефрит.Часто возникает поражение преимущественно мелких суставов кистей,лучезапястных и голеностопных суставов. При этом рентгенологически обнаруживают эпифизарный остепороз межфаланговых суставов кистей, а у некоторых больных наблюдаются асептические некрозы головок бедренных и плечевых суставов.Проявления поражения нервной системы могут быть в виде психотических реакций,эпилептиформных припадков,полиневритов,астеновегетативного синдрома, повышенной утомляемости общей слабости и угнетенного настроения.

Для больных СКВ детей, у которых она встречается редко, характерно медленное прогрессирование,при этом дискоидная форма красной волчанки чаще всего встречается у мальчиков, а диссеминированная и СКВ возникает преимущественно у девочек, что,возможно,обусловлено часто набюлдаемым у больных красной волчанкой нарушением метаболизма эстрогенов.Начальные проявления заболеваний у детей неясны;.субфебрилитет,фотодерматоз,эритематозные пятна на лице и других участков тела,жалобы на боли чаще в области больших суставов.ОТМЕЧАЕТСЯ УВЕЛИЧЕНИЕ ПОЧТИ ВСЕХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ,печени и селезенки. У детей также констатируются лейкопения / хотя у детей до 7 лет она встречается редко/,анемия,высокое СОЭ до 40-70 мм/ч, сдвиг формулы крови влево в нейтрофильном ряду.

Диагноз дискоидной красной волчанки ставиться на основании типичной клинической картины / инфильтративная эритема.фолликулярный гиперкератоз с последующей рубцовой атрофией/,которая имеет определенную локализацию в большинстве случаев.Такое поражение кожи часто отмечается при системной красной волчанке,а при центробежной эритеме отсутствует рубцовая атрофия,хотя процесс может существовать длительное время.

Важное значение имеет повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам.

При постановке диагноза необходимо учитывать характерные лабораторные данные; 1. повышение уровня иммуноглобулина;

2.наличие анемии и лимфопении,повышение СОЭ;

3.дефецит Т- клеток, как количественных, так и качественных их показателей; 4.увеличение В- лимфоцитов; 5. Гистологическое обнаружение иммунофлюоресцентным методом фиксированных иммунных комплексов в виде свечения на месте высыпаний при дискоидной красной волчанке/ в 70-80 прцентов случаев/,а при СКВ и на видимо не пораженной коже в зоне базальной мембраны; 6.обнаружение клеток красной волчанки- LE-клеток; 7.выявление антиядерных антител в перефирической крови;а также на основании характерных при СКВ поражениях внутренних органов и сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальный диагноз. Хронические формы красной волчанки следует дифференцировать с туберкулезной волчанкой,рубромикозом,простым лишаем, псориазом красными угрями, красным плоским лишаем.При туберкулезной волчанке, имеются бугорки феномен яблочного желе и симптом зонда; при рубромикозе выявляется возбудитель- красный трихофитон; при псориазе положительны три феномена; стеариновые пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения.Системную красную волчанку обладают дифференцируют с дерматомиозитом, токсико-аллергическим дерматитом и многоформной экссудативной эритемой. Лечение дискоидной красной волчанки. Назначаются препараты хинолинового ряда /противомалярийные препараты/; делагил,плаквенил,хингамин,резохин,малорекс, нивакин хлорахиндифосфат.Эти препараты тормозят синтез нуклеиновых кислот снижают активность некоторых ферментов, обладают противовоспалительным и противоаллергическим действием, тормозят образование LE-клеток, взаимодействуя с фактором Хазерика и нейтрализуя его, предотвращают образование иммунных комплексов,обладают фотозащитным действием, т.е. действуют этиопатогенетически.Их используют циклами по 5 дней с 2-5- дневными перерывами. Одновременно назначают витамины группы В / В1, В2, В6, В12/, РР.обладающей фотодесенсибилизирующим действием, а также витамины А, Е, С и Р, активирующие обмен соединительнотканных компонентов дермы и нормализующие процессы окислительного фосфорилирования- Применяют пантотеновую и фолиевую кислоты, гипосенсибилизирующие препараты / препараты кальция, тиосульфат натрия /.Наружно назначаются кортикостероидные мази и кремы, в летнее время также фотозащитные кремы.

При системной красной волчанке наиболее эффективными являются кортикостероидные препараты / преднизалон, дексаметазон и др./, с медленным подбором терапевтической дозы, и плавным постепенным снижением ее до поддерживающей дозы. В комплексную терапию включают также витамины, противомалярийные препараты, анаболические гормоны, иммуномодуляторы, при осложнении вторичной инфекций- антибиотики. Применяют экстракорпоральные методы лечения/ гемосорбция,плазмаферез/, снижающие количество циркулирующих антител и иммунных комплексов. В тяжелых случаях назначают цитостатики / метотрекса и др./,которые помогают снизить дозировку гормонов и улучшают их переносимость.

Профилактика Во время лечения и в период ремиссии больные красной волчанкой должны находиться под диспансерным наблюдением, необходимым условием сохранения ремиссии для больных является защита от солнечного облучения.Поэтому в весеннее-летнее время открытые участки кожи смазываются фотозащитными кремами и пастами кремами; Щит, Луч, Фотон и др, пастой с салолом. Также рекомендуется всем лицам, направляющимся из северных широт к южному солнцу, придерживаться строгих правил принятия солнечных ванн.