Вимоги до кваліфікації

1. На кожних пологах потрібна присутність принаймні одного медичного працівника який володіє всіма реанімаційними навичками:

o Вентиляція за допомогою мішка і маски

o Непрямий масаж серця

o Інтубація трахеї

o Введення ліків

2. Інший (або інші) - повинні вміти допомагати основному реаніматологу

Особливі обставини:

Якщо очікуються пологи високого ризику і може виникнути потреба повної реанімації, для надання допомоги новонародженій дитині необхідна присутність принаймні двох осіб (вентиляція легень та непрямий масаж серця):

Якщо виникає необхідність вводити ліки під час надання реанімаційної допомоги новонародженому, мають бути залучені щонайменше 3 медичних працівника.

Якщо очікуються передчасні пологи або діагностовано затримку внутрішньо-утробного розвитку плода в пологовому залі обов'язкова присутність лікаря педіатра-неонатолога, оскільки реанімація глибоконедоношеної дитини досвідченим неонатологом за участі кваліфікованої реанімаційної бригади істотно зменшує ризик її смерті [В].

У випадку багатоплідної вагітності потрібна присутність декількох реанімаційних бригад відповідно до кількості плодів.

Вимоги до кваліфікації. Один фахівець повинен володіти всіма реанімаційними навиками (вентиляція за допомогою мішка і маски, непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення ліків), а інший (або інші) - бути здатним(и) надати кваліфіковану допомогу основному реаніматологу.

Кожна реанімаційна бригада повинна мати визначеного керівника (лікар-педіатр-неонатолог, лікар-акушер-гінеколог, дитячий лікар-анестезіолог), а всі інші члени бригади повинні чітко знати свої обов'язки під час реанімації, згідно клінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим (док. ).

1. Вибрати спосіб розродження.

Вибрати спосіб розродження при багатоплідній вагітності (БВ) з урахуванням клінічних варіантів.

Враховуючі високий ступінь перинатального ризику, рішення щодо вибору способу розродження рекомендується приймати консілярно (декількох експертів) та з поінформованою згодою жінки.

Способи розродження:

1. Кесарський розтин.

2. Вагінальні пологи.

Вибір способу розродження, власне, передбачає оцінку можливості безпечних вагінальних пологів (або з іншого боку - оцінку показань до кесарського розтину (КР). Для того, щоб здійснити вибір, необхідно всебічно оцінити акушерську ситуацію та врахувати наведені фактори:

1. Положення плодів

2. Передлежання плодів

3. Передбачувана маса плодів

4. Хоріальність

5. Наявність рубця на матці

6. Сучасні дані доказової медицини, рівня достовірності І та ІІ свідчать про те, що плановий КР не може бути рекомендований для розродження всіх двоїн

7. Плановий КР для двійні може бути зумовлений показаннями, які:

1. Пов'язані з положенням або/та передлежанням плодів

2. НЕ пов'язані з положенням та/або передлежанням плодів

8. Плановий КР є абсолютно показаним, коли вагінальні пологи не можливі:

1. Плід А знаходиться у косому або поперечному положенні

9. Плановий КР є виправданим коли Плід А знаходиться у тазовому передлежанні

10. Поодинокі випадки моноамніотичної двійні не дозволяють отримати ґрунтовні наукові дані з проспективних досліджень щодо оптимального способу розродження. Враховуючи високий ризик сплутування пуповин, особливо під час вигнання першого плода, рекомендується плановий КР

Абсолютні покази до кесарського розтину (якщо є хоча б одно з нижченаведених значень) (рис. 1 ):

Абсолютні покази для прийняття рішення щодо вагінальних пологів ( 1 , 2 , 3 ):

Загальний алгоритм (рис. 2 )

Відносні покази до кесарського розтину:

Фактор	Значення фактору
для плода А	для плода B
Положення плодів	повздовжнє	косе АБО поперечне АБО сідничне
ТА
Передлежання плодів	головне	не головне
ТА
Передбачувана маса плодів	не має значення	<1500 грам АБО плід В крупніший за плід А на 20% і більше
Хоріальність	не має значення
Наявність рубця на матці	Достовірних даних щодо безпеки вагінальних БП з рубцем на матці не має, але, при цьому, БП протипоказанням до спроби вагінальних пологів не вважається. Остаточне рішення залишається на розсуд лікаря і жінки.

Допомога новонародженим на етапі операційної (необхідні умови)

• Наявність двох комплектів обладнання для розширеної первинної реанімації новонародженого
• Два реанімаційних мішка
• Два ларингоскопи
• Два комплекти інтубаційних трубок 4-х розмірів (№№ 2,5; 3,0; 3,5; 4,0)
• Два джерела променевого тепла, дві поверхні для реанімації
• Мати можливість проведення кисневої терапії двом дітям одночасно
• Наявність щонайменше двох спеціалістів, що володіють навичками первинної реанімації та інтубації новонароджених
• Два неонатологи або неонатолог та анестезіолог
• Наявність фізіологічного розчину у достатній кількості та пуповинних катетерів для використання у разі потреби відновлення ОЦК

Персонал та обладнання ВРІТ (відділення реанімації та інтенсивної терапії) новонароджених мають бути готовими для надання допомоги двом дітям (апарати ШВЛ, кювези, тощо)

Відносні показання для прийняття рішення щодо вагінальних пологів:

Фактор	Значення фактору
для плода А	для плода B
Положення плодів	повздовжнє	косе АБО поперечне АБО сідничне
Передлежання плодів	головне	не головне
Передбачувана маса плодів	крупніший, ніж плід В	>1500 грам. Може бути крупнішим за плід А але не більше ніж на 20%
Хоріальність	не має значення
Наявність рубця на матці	Достовірних даних щодо безпеки вагінальних БП з рубцем на матці не має, але, при цьому, БП протипоказанням до спроби вагінальних пологів не вважається. Остаточне рішення залишається на розсуд лікаря і жінки.

Послідовність дій лікаря у випадку вибору методу розродження через природні родові шляхи:

1. Забезпечити умови для ведення багатоплідних пологів (організаційні заходи).

2. Надавати допомогу в пологах.

3. Визначити покази до ургентного кесарського розтину (для плода Б).

4. Визначити тактику ведення 3-го періоду пологів.

5. Визначити тактику ведення післяпологового періоду.

6. Прийняти рішення щодо виписки зі стаціонару.