Ведення пологів при багатоплідді

Госпіталізація після 36 – 37 тижнів вагітності – для розродження (Наказ № 503 від 28. 12. 2002 р.).

Багатоплідна вагітність часто супроводжується ускладненим перебігом пологів. Більшість пологів відбувається передчасно. Маса плодів більше у 50% випадків не перевищує 2500 г.

Внаслідок багатоводдя, неправильного положення і низької маси плодів може спостерігатися випадіння пупкового канатика і дрібних частин плодів. Тому при багатоводді, показаний розтин плідного міхура при відкритті шийки матки на 4 см та повільне випускання вод. У 20-30% випадків мають місце аномалії скоротливої діяльності (первинна і вторинна слабкість пологової діяльності). В періоді зганяння можуть відбуватися передчасне відшарування плаценти до або після народження першого плода, зміна положення другого плода в матці (повздовжнє на поперечне), що потребує проведення акушерських операцій. Внаслідок тазового передлежання одного плода і головного передлежання другого пологи можуть ускладнюватись одночасним опусканням у таз голів обох близнят, що може призвести до їх зчеплення (колізія двійнят) і необхідно буде застосовувати плодоруйнівні операції.

Ускладнення багатоплідних пологів:

· Слабкість пологової діяльності (до 30%)

o Надмірне розтягнення матки

o Виключення з процесу скорочення значної частини міометрію

· Велика плацента або 2 плаценти

· Передчасне відшарування плаценти після народження першого плода - від 3 до 7%

· Неправильне положення плода в пологах (до 60% у другого плода) та випадіння пуповини та дрібних частин плода ®

· Дистресс плода

· Колізія (зчеплення) обох близнюків ®

o У випадку тазового передлежання першого плода та головного - другого

· Кровотечі у післяпологовому періоді (до 25%)

· Ускладнення післяпологового періоду (субінволюція матки)

Актуальність вчасного визначення БВ

Раннє діагностування БВ дозволить:

· Правильно визначити термін вагітності

· Правильно визначити хоріальність

· Налагодити специфічну програму антенатального догляду (в залежності від хоріальності)

· Своєчасно проводити необхідні діагностичні та профілактичні заходи, що допоможе запобігти найбільш частим ускладненням

· Своєчасно здійснювати розродження

Успіх розродження значною мірою залежить від типу передлежання плодів, їх гестаційного віку і досвіду лікаря. У разі потиличного передлежання першого плода, як правило, рекомендують піхвове розродження. Бажано проводити пологи в операційній, в присутності лікаря-анестезіолога і педіатра-неонатолога (можливим є раптове виникнення показань до абдомінального розродження.

Розродження має бути дуже обережним, спрямованим на мінімізацію пологової травми, особливо у недоношених двійнят. Найчастіше причинами перинатальної смертності у випадку багатоплідної вагітності є незрілість плода, пологова травма, гостра асфіксія внаслідок надмірно активних маніпуляцій під час пологів.

Перший період пологів. Якщо вагітність недоношена й розкриття шийки матки становить менше ніж 4 см, доцільно проводити токолітичну терапію. Внаслідок передчасного розриву плодових оболонок і незначного підтікання навколоплідних вод, як правило, обирають тактику вичікування з динамічним спостереженням за роділлею (вимірювання температури тіла, загальне клінічне дослідження крові, обмеження кількості піхвових досліджень, контроль за виділеннями зі статевих шляхів). За показаннями проводять антибактеріальне лікування, профілактику синдрому респіраторного розладу плодів (мукосальван, дексаметазон), заходи, спрямовані на покращення матково-плацентарного кровообігу, оксигенації плодів (введення розчинів, глюкози, аскорбінової кислоти, вітамінів, інгаляції киснем). Якщо спостерігається слабкість пологової діяльності й плоди є зрілими, застосовують стимулювання пологів шляхом поєднаного введення окситоцину (2,5 ОД) і простагландинів (2,5 мг). У випадку багатоводдя рекомендується рання амніотомія для зменшення ступеня напруження матки.

Протягом пологів проводять ретельне, бажано моніторне, спостереження за діяльністю серця обох плодів, пропонують роділлі уникати положення навзнак (артеріальна гіпотензія, синдром нижньої порожнистої вени). Під час пологів доцільним є обмежене використання медикаментозної аналгезії та знеболювання для профілактики слабкості пологової діяльності.

При потиличному передлежанні першого плода, цілому плідному міхурі, регулярній родовій діяльності і доброму стані плодів пологи ведуть активно – вичікувально під кардіомоніторним контролем за станом плодів, за характером скоротливої діяльності матки, динамікою розкриття шийки матки (партограма), за вставленням і опусканням передлежачої частини першого плода. Потрібно відмітити, що внаслідок невеликих розмірів плодів, починаючи з розкриття шийки матки на 6 – 7 см і більше, паралельно з цим відмічається опускання передлежачої частини в порожнину малого тазу. Це обумовлює труднощі в точному визначенні закінчення І-го періоду пологів і початок ІІ-го періоду пологів.

Знеболення пологів не відрізняється від знеболення при одноплідній вагітності: щоб попередити аортокавальну компресію, оптимальним є положення роділлі на боці. При поперечному положенні другого плода, при неправильному вставленні голівки, при гострій гіпоксії плода проводять операцію акушерського класичного комбінованого повороту плода на ніжку. Якщо другий плід перебуває у стані тяжкої гіпоксії і може не витримати пологи в тазовому передлежанні рекомендують проведення кесарського розтину. Внутрішній поворот плода на ніжку може бути виконаний лише висококваліфікованим акушером за умови адекватної релаксації матки (небезпека тяжких травм плода, розриву матки).

1. Забезпечити виконання принципів ведення 1-го періоду пологів.

МЕТА: Забезпечити виконання основних принципів ведення 1-го періоду пологів.

Для ведення багатоплодових пологів мають бути забезпечені стандарти рутинної базові допомоги, а саме:

• Присутність та підтримка партнера
• Вільний вибір положення у пологах
• Ведення партограми
• Висновок щодо неадекватного прогресу пологів (слабкість пологової діяльності у І періоді) повинен ґрунтуватися на даних партограми
• Електронний фетальний моніторинг (бажано двох плодів одночасно) (відео )
• Застосування окситоцину згідно чинного протоколу "Аномалії пологової діяльності"

Особливості ведення 1-го періоду пологів при БВ:

• Обмеження перорального вживання рідини та їжі (Так як існує високий ризик екстреного КР)
• Мобілізація вени (катетер не меньше 16 G)

Частота вагінальних досліджень у першому періоді пологів - кожні 2-4 години. Цей стандарт є придатним як для одноплодових, так й для багатоплодових пологів.

2. Визначити підхід до знеболення в пологах (при необхідності).

МЕТА: Провести знеболення пологів медикаментозними методами (при необхідності).

З метою знеболення при багатоплодових пологах рекомендують використовувати епідуральну анелгезію.

Регіональна (нейроаксіальна) аналгезія (рис. , відео ).

Вид: епідуральна

Принцип проведення. Анестетик вводиться через катетер в ділянці поперекового відділу хребта у епідуральний простір на рівні L1, L2, L3, L4. Рівень введення залежить від виду аналгезії та об'єму введеного анестетика.

Покази до нейроаксіальної аналгезії - необхідність ефективного знеболення, або інші стани матері та плода, при яких показана дана аналгезія:

• затяжні пологи
• багатоплідна вагітність
• деякі стани або захворювання матері (прееклампсія, захворювання серцево-судинної системи тощо)
• ймовірність можливого оперативного втручання в пологах

Основні протипокази:

• порушення згортання крові
• локальний або системний запальний процес
• гіповолемія
• відсутність медичного персоналу, який володіє технікою епідуральної аналгезії

Протягом пологів введення анальгетиків через катетер в епідуральний простір можливе в переривистому або в безперервному режимі.

Проведення епідуральної анелгезії має низку переваг у порівнянні з іншими методами знеболення, а саме:

• Забезпечує найкраще знеболення у порівнянні з іншими методами
• Допомагає уникнення наркотичної депресії плодів
• Забезпечує адекватне знеболення у разі необхідності проведення
• Зовнішнього повороту на голівку
• Зовнішньо-внутрішнього повороту та екстракції плода за тазовий кінець
• Кесарева розтину

Проведенню епідуральної анелгезії повинно передувати адекватна гідратація для уникнення гіпотензії у вагітної.

Недоліки. Епідуральна анелгезія не збільшує тривалість І-го періоду пологів, але може збільшувати тривалість ІІ періоду пологів при БВ до 90 хв у порівнянні з 30 хв.

Другий період пологів у випадку недоношеної вагітності для зменшення тиску на голівку плода проводять без захисту промежини. Пупковий канатик після народження першого плода швидко затискають з плодового і материнського кінців для профілактики анемізації другого плода. Після народження першого плода виконують внутрішнє акушерське дослідження: з'ясовують положення і передлежання другого плода. За наявності фіксованої у таз голови або сідниць другого плода рукою помірно натискують на дно матки, обережно, під контролем пальця (запобігання випаданню пупкового канатика) проводять амніотомію другого плода і подальше піхвове розродження. У випадках виникнення кровотечі або значних порушень серцебиття другого плода врятувати його допоможе лише негайне розродження залежно від акушерської ситуації (кесарів розтин, накладання акушерських щипців, екстракція за ніжку). В сучасному акушерстві спостерігається тенденція до розширення показань (в інтересах плодів) до кесаревого розтину за наявності багатоплідної вагітності. Так, розродження шляхом кесаревого розтину рекомендують у випадках:

1) відмінне від потиличного передлежання першого плода (сідничне, ножне, розгинальне, передлежання, поперечне положення);

2) наявність більше двох плодів у матці, низької маси тіла плодів;

3) однояйцева моноамніотична двійня;

4) випадіння пупкового канатика;

5) загальні показання з боку матері і плода (дистрес плода, слабкість пологової діяльності, передлежання, передчасне відшарування плаценти, тяжкі форми пізнього гестозу, виражена екстрагенітальна патологія у матері тощо).

МЕТА: Забезпечити виконання принципів ведення 2-го періоду пологів.

Дії лікаря:

1. У веденні періоду вигнання Плода А дотримуватися загальноприйнятих підходів.

2. Протягом вигнання плода А слід ретельно моніторувати стан матері та обох плодів.

3. Прогрес пологів (власне перейми та просування голівки) оцінювати так, як й при одноплодових пологах (згідно Наказу МОЗ №624 "Нормальні пологи" ).

4. Призначати Окситоцин - за показами (згідно чинного протоколу "Аномалії пологової діяльності" ).
Вагінальні дослідження в ІІ періоді пологів під час народження плода А - кожну годину, під час народження Плода Б кожні 30 хвилин.

5. Після народження Плода А необхідно:

o Одразу зупинити інфузію окситоцину (якщо проводиться). Це потрібно зробити допоки не буде з'ясовано положення плода Б.

o Забезпечити розслаблення матки
Якщо плід Б потребуватиме будь якого акушерського повороту, необхідно мати розслаблену матку)!
Найкращим препаратом для швидкої релаксації матки є нітрогліцерин .

o Провести обсушування плода А.

o Перетиснути та перерізати його пуповину.
У разі монохоріальної двійні пуповина Плода А має бути перетиснута одразу після народження для запобігання можливої втрати крові у Плода Б через існуючі судинні анастомози у плаценті.

o Передати неонатологу.

o Провести акушерське дослідження для уточнення положення Плода Б, передлежання та рівня стояння передлеглої частини по відношенню до входу в малий таз, стану плодового міхура.
Використання УЗД може допомогти отримати більш точні дані.

3. Визначити тактику народження плода В після народження плода А.

Подальша тактика залежатиме від положення та передлежання Плода Б.

Види тактик:

1. Очікувальна

Умови:

1. Положення плода Б поздовжнє, передлегла частина (голівка або сідниці) притиснуті до входу в таз.

2. Задовільний стан плода Б та жінки.

№	Ситуації	Дії лікаря
	Положення плода поздовжнє, передлегла частина (голівка або сідниці) притиснуті до входу в таз	1. провести амніотомію 2. відновити інфузію окситоцину
	Положення плода поздовжнє, передлегла частина (голівка або сідниці) високо над входом в таз	відновити інфузію окситоцину, дочекатися поки передлегла частина притиснеться до входу в таз, провести амніотомію АБО поворот плода на ніжку та екстракція АБО поворот на голівку (в подальшому - амніотомія та інфузія окситоцину (при потребі))

2. Активна

Умови:

1. Положення плода Б (після народження плода А) косе або поперечне.

2. Дистрес плода Б та/або погіршення стану жінки.

№	Ситуації	Дії лікаря
	Положення плода косе або поперечне	поворот плода на ніжку та екстракція АБО поворот на голівку (в подальшому - амніотомію та інфузія окситоцину (при потребі)) АБО (при невдачі) комбіновані пологи
	Дистрес плода Б	див. покази до ургентного кесарського розтину для плода Б

Алгоритм

4. Визначити оптимальний інтервал між народженням плодів.

МЕТА: Визначити оптимальний інтервал між народженням плодів.

Інтервал між народженням плодів - за принципом "Чим менше інтервал між народженням плодів з двійні, тим краще для Плода Б ".

збільшення інтервалу між народженням плодів є незалежним фактором ризику:

• КР для Плода Б
• Ацидозу у плода Б
• Комбінованих несприятливих наслідків (перинатальна смертність, асфіксія, РДС, пологова травма, неонатальна інфекція) (рис. )

Наразі інтервал між народженням плодів з двійні у 30 хвилин можна вважати критично граничним.

Дії лікаря у разі очікувальної тактики:

• Якщо після народження Плода А пологова діяльність не розпочалась протягом 10 хвилин - почати в/в інфузію окситоцину
• Якщо після народження Плода А пройшло 30 хвилин слід ретельно оцінити акушерську ситуацію та прийняти рішення щодо подальшої тактики ведення пологів.
• За наявності прогресуючого просування передлеглої частини, при задовільному стану матері та плода пологи можна продовжити вести консервативно.
• У разі незадовільного прогресу пологів (слабка потужна діяльність, повільне або відсутнє просування передлеглої частини) слід розглянути питання про розроджуючу операцію, яка має бути обрана відповідно до клінічної ситуації та з урахуванням досвіду лікаря (комбіновані пологи, екстракція за тазовий кінець, вакуум-екстракція, акушерські щипці).

Документація. Всі дії лікар записує в історію пологів (№096/о) (док. ).

МЕТА: Визначити покази до ургентного кесарського розтину для плода Б (комбіновані пологи).

Частота комбінованих пологів становить 4% - 6% від двоїн, що здійснили спробу вагінальних пологів. Плід Б має у 3,8 рази вищий ризик комбінованих несприятливих перинатальних наслідків незалежно від маси тіла, передлежання та способу розродження

Факторами, які збільшують ймовірність комбінованих пологів є:

• Плід Б не у головному передлежанні - у 2,3 рази (Відносний ризик [ВР] 2,3; 95% ДІ 1,3-3,8; р<0,002)
• Проміжок між народженням плодів ≥60 хвилин - у 8,2 рази (ВР 8,2; ДІ 4,6-14,6; р<0,001)

Для комбінованих пологів характерні високі показники неонатальної захворюваності та смертності.

Показаннями для кесарського розтину для плода Б:

1. Відсутність прогресу у просуванні передлеглої частини, внаслідок непереборної слабкості пологових сил .

2. Невдала спроба зовнішнього повороту на голівку або зовнішньо-внутрішнього повороту на ніжку або екстракції за тазовий кінець ізольовано або у поєднанні з:

o Дистресом плода

o Випадінням пуповини або дрібних частин плода

o Матковою кровотечею

Слід наголосити на тому, що у разі виникнення дистресу плода, випадіння дрібних частин або виникненні маткової кровотечі більш швидким розродженням для Плода Б буде поворот на ніжку та екстракція. Якщо за будь яких технічних причин це зробити не вдалося, тоді показаний КР.

Документація. Всі дії лікар записує в історію пологів (№096/о) (док. ).

Особливо небезпечні ІІІ період пологів і ранній післяпологовий період. В разі багатоплідної вагітності післяпологова крововтрата може збільшуватись, нерідко виникає масивна гіпо- чи атонічна післяпологова кровотеча. Після народження ругого плода для профілактики гіпотонічної кровотечі вводять 1 мл 0,02% розчину метилергометрину на 20 мл 40% розчину глюкози, виконують обережний масаж матки; введення окситоцину (5-10 ОД) продовжують протягом 2 годин. У післяпологовому періоді призначають засоби, тонізуючі матку – утеротоніки, проводять контроль за тонусом матки, здійснюють профілактику післяпологових гнійно-септичних ускладнень.

Забезпечити виконання основних принципів ведення 3-го періоду пологів при БВ.

Основні принципи:

6. При багато плодових пологах використання утеротоніків у ІІІ періоді є обов'язковим

7. тракції за пуповини як компонент активного ведення ІІІ періоду пологів використовувати у разі монохоріальної двійні

Дії лікаря:

1. Після народження Плода Б обов'язковим є введення 10 Од окситоцину дом'язево

2. Якщо підтверджена монохоріальна двійня - активне ведення ІІІ періоду пологів з проведенням тракцій за обидві пуповини одночасно

3. Якщо підтверджена дихоріальна двійня ТА коли невідомо, яка з плацент відділилася раніше - рекомендовано уникати тракцій за пуповину та використовувати "очікувальну тактику"

4. Бути готовим негайно розпочати введення додаткових утеротоніків в разі потреби

5. Ретельний огляд плацент. Оцінюють:

o кількість плацент

o наявність амніотичної перетинки

o хоріальність

Забезпечити виконання основних принципів післяродового періоду та дотримання критеріїв виписки.

Лікар повинен забезпечити тепловий ланцюжок (згідно наказу МОЗ №152 "Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною):

1. Спільне перебування матері та дітей та збереження теплового ланцюжка

2. Раннє прикладання до грудей в пологовому залі та грудне вигодовування (мати повинна бути навчена прийомам вигодовування двох дітей)

3. Використання утеротоніків та регулярний масаж матки протягом перших 6 годин

4. Ретельний контроль тонусу матки, кількості виділень, пульсу, АТ, кольору шкіри та скарг протягом перших 6 годин після пологів:

o Перші 2 години - не рідше ніж кожні 15 хвилин

o Третя година - кожні 30 хвилин

o Четверта, п'ята та шоста години - щонайменше кожну годин

Ранній післяпологовий період після БВ характеризується високим ризиком гіпо/атонічної післяпологової кровотечі, тому слід строго дотримуватися стандарту спостереження за тонусом матки та щоразу здійснювати її масаж.

При виписці зі стаціонару лікар повинен дотриматись таких критеріїв:

• Задовільний стан породіллі
• Нормальна температура тіла
• Нормальні пульс, артеріальний тиск
• Відсутність патологічних виділень зі статевих шляхів
• Жінка проконсультована з питань післяпологової контрацепції, навчена навичкам грудного вигодовування та догляду за двома дітьми
• Жінка проконсультована щодо "загрозливих станів" (у себе та дітей) за появи яких слід негайно звернутися до лікарні

Невиношування вагітності — це самовільне переривання її від початку до 37 тижнів. Невиношування вагітності належить до числа досить частих видів акушерської патології, яка складає, за даними ВООЗ, 5-10%. Народження недоношених, гіпотрофічних дітей при цьому коливається від 30 до 53%, що обумовлено різким ступенем незрілості плода.

Якщо переривання вагітності відбувається більше 2 разів, то його вважають звичним. В залежності від строку переривання вагітності розрізняють самовільний викидень і передчасні пологи.

Етіологія. За даними різних авторів, мимовільні аборти складають 2-8 % загальної кількості вагітних.

Мимовільні аборти можуть бути зумовлені такими причинами, як захворювання матері, інфантилізм, інтоксикація організму, ізоантигенна несумісність крові матері та плода тощо. До етіологічних факторів належать порушення функцій залоз внутрішньої секреції та нервової системи, анатомічні і функціональні особливості, характерні для інфантилізму, гострі та хронічні інфекції, важкі гестози вагітності, захворювання серцево-судинної та інших систем. Серед етіологічних факторів окреме місце посідає істміко-цервікальна недостатність, запальні захворювання і ендокринні порушення внаслідок штучних абортів.

Неабияке значення мають багатоплідна вагітність, аномалії розвитку і захворювання плода, перед лежання плаценти, інші ускладнення вагітності, хромосомні порушення, генетичні ускладнення.

Клініка. Мимовільним абортом (abortus spontaneous) є мимовільне переривання вагітності внаслідок різних факторів протягом перших 22 тижнів. розрізняють мимовільне переривання вагітності в ранні (до 16 тижнів) і пізні терміни (до 22 тижнів). Термін „пізній аборт” рекомендують замінити на „несвоєчасні пологи” (partus imminens), або „пологи незрілим недоношеним плодом”, згідно ВООЗ. Повторні мимовільні аборти називають звичним бортом (abortus habitualis). Найчастіше мимовільне переривання вагітності настає в ранні строки - до 9 тижнів, надалі частота його знижується, досягаючи мінімуму до 22-23 тижня, а потім знову зростає до 29-27 тижня вагітності.

Залежно від ступеня розвитку процесу:

1) загрожуючий аборт (abortus imminens);

2) аборт, що почався (abortus incipients);

3) прогресуючий аборт (abortus progrediens);

4) неповний аборт (abortus incompletus);

5) повний аборт (abortus completes).

Розрізняють також аборт, що не відбувся (missed abortus). Первинна загибель плода із затримкою плідного яйця в матці, інколи на тривалий строк.

Найчастіше вагітні із загрозою аборту відзначають біль у нижніх відділах живота, періодичні напруги матки. Кров’янисті виділення при загрожуючому аборті відсутні, тонус матки збільшений.

При аборті, що почався біль більш виразний, з’являються кров’янисті виділення. Плідне яйце відшаровується на невеликому протязі, тому матка відповідає терміну вагітності.

Прогресуючий аборт характеризується переймоподібнимим болями внизу живота, значною кровотечею. Канал шийки матки розкритий, плідне яйце перебуває в каналі шийки матки. Ця стадія може перейти в наступну (неповний та повний аборт). У цих випадках клінічні прояви прогресують, канал шийки матки розкритий, матка м’якої консистенції, розмір її менший за термін вагітності.

При неповному аборті у матці залишаються плідні оболонки, плацента чи її частина. При повному аборті плідне яйце повністю виділяється з порожнини матки. Кровотеча припиняється.

Інфікований аборт, внаслідок його затяжного перебігу, може стати причиною генералізований септичних захворювань аж до септичного шоку. Розділяють неускладнений інфікований аборт, ускладнений інфікований і септичний аборт.

Діагностика. Для ефективного патогенетичного лікування надзвичайно важлива диференційна діагностика мимовільного аборту ендокринного генезу і переривання вагітності іншого етіології. Виявлення причини звичного мимовільного аборту складається з обстеження невагітної жінки (у випадках звичного невиношування) і обстеження при клінічних ознаках загрози переривання вагітності.

При нагляді за перебігом вагітності у жінок з загрозою переривання вагітності, в тому числі із звичним не виношуванням вагітності, застосовуються діагностичні тести, які ще до клінічних проявів можуть свідчити про порушення перебігу вагітності:

1) вимірювання базальної температури у перші 12 тижнів вагітності (температура нижче 37°С свідчить про загрозу переривання);

2) цитологічне дослідження вагінальних виділень (1-2 рази на тиждень);

3) динамічне дослідження ХГ;

4) дослідження рівня плацентарного лактогену (ПЛ) у плазмі крові;

5) дослідження екскреції сумарних естрогенів, кількість яких в нормі зростає із строком вагітності;

6) визначення екскреції прегнандіолу (зниження рівня його у І триместрі вагітності – прогностично негативна ознака загрози переривання вагітності).

Велику інформативну цінність можуть дати результати УЗД: виявлення серцевих тонів плода, початок формування плаценти, вимірювання матки, плідного яйця, діагностика клінічних проявів загрози переривання вагітності (наприклад, збільшення скорочувальної активності матки).

Протягом ІІ і ІІІ триместрів вагітності характер скорочувальної діяльності матки можна визначити при застосуванні гістерографії і тонусметрії.

Для виключення істміко-цервікальної недостатності на 18-20-й день циклу виконують гістеросальпінгографію. У здорових жінок в 2 фазі під вливом прогестерону відбувається звуження перешийку матки, при пошкодженні в області перешийку цього не відбувається і він розширений більше ніж на 0,5см. Через те що така ж картина може бути пов’язана з недостатністю функції жовтого тіла, гістеросальпінгографію виконують після 3-денного внутрішньом’язового введення 1мл 1% розчину прогестерону. При недостатності жовтого тіла без органічного пошкодження перешийок матки виявляється звуженим, а при органічному ушкодженні розширеним. При вагітності істміко-цервікальну недостатність встановлюють за допомогою методів спеціального акушерського дослідження (дані УЗД шийки матки під час вагітності, зміни шийки матки під час вагітності, обтяжений акушерський та гінекологічний анамнез).

Лікування. При вагітності строком 2-4 тижні мимовільні аборти частіше викликаються хромосомними аномаліями і лікуванню не підлягають.

Лікування повинно бути комплексним і забезпечувати лікувально-охоронний режим:

а) постільний режим;

б) психотерапія, седативні засоби – відвар пустинника, валеріани, триоксазин 0,3г 2-3 рази на добу, дазепам 0,01г, седуксен 0,005г 1-2 рази на добу;

в) спазмолітична терапія - но-шпа 0,04г 3 рази, баралгін 2.0 в/м 2 рази на добу;

г) патогенетично обумовлена гормональна терапія залежно від причини загрози, гормональних показників. КПІ, строку вагітності. Зважаючи на негативний вплив естроген них препаратів на розвиток ембріону, можливість їх тератогенної дії, від призначення їх вагітним, особливо в ранніх строках, треба стримуватись. В схему комплексного лікування залучають прогестерон (1,0 1% розчину в/м через день). Гормональне лікування проводять при клінічній картині загрози аборту і аборту, що почався. Доза препарату та в значній мірі його вибір залежать від гормональної недостатності.

В сучасній гормонотерапії застосовують такі препарати, як „Дуфастон” (ретропрогестерон) – прогестаген, дія якого подібна до ендогенного прогестерону (без естрогенного, андрогенного та анаболітичного ефектів). При звичному викидні - 1 таб. * 2 рази з 11-го по 23-й день циклу до зачаття, потім безперервно, після 20-го тижня вагітності дозу поступово знижують та відміняють препарат. При загрожую чому аборті – одномоментно 4 таб., при зберіганні симптомів – кожні 8 годин по 1 таб.(протягом тижня) з поступовим зниженням дози. „Утрожестан” - натуральний прогестерон для перорального та інтравагінального застосування (відсутність затримки рідини в організмі, відсутність збільшення маси тіла, токолітичний ефект). Призначають 2-4 капс. До 12 тижнів вагітності інтравагінально в день 2 прийоми. „Гініпрал” - β-селективний токолітик для орального або в/в застосування. При гострому токолізі - в/в повільно в дозі 10 мкг (10мл 0,9% NaCl протягом 5-10 хв), при масивному токолізі в/в крап. 0,3 мкг/хв. при добовій дозі 430 мкг, при подовженому токолізі – в/в крап в дозі 0,075 мкг/хв., за відсутності скорочень призначають в таб. По 500 мг кожні 3 години, потім кожні 4-6 годин;

д) препарати, що зменшують скорочувальну діяльність матки (токолітична терапія) – токолітики (переважно у ІІ триместрі); β – адреноміметики, курс лікування 7-14 днів (алупент, партуситен [за схемою: 0,5 мг на 250 мл 5% розчину глюкози, в/в, спочатку із швидкістю 1-1,5 мкг/хв., збільшуючи швидкість до 2 мкг/хв., за 15-20 хв до припинення інфузії препарат призначають у вигляді таблеток по 5мг.

У першу добу вводять 25-30мг партусистену, потім добову дозу у випадку зменшення скорочувальної діяльності матки знижують протягом 3-7 днів. Бриканіл, ритодрину гідро хлорид – в/в введення: 50-100 мкг/хв., збільшуючи дозу на 50 мкг/хв. кожні 10-20 хв доти, доки частота скорочень контролюється, (побічні ефекти при максимальній дозі 350 мкг/хв.), інгібітори простагландинсинтетази (індометаціин, похідні саліцилової кислоти). Слід пам’ятати про можливі кардіотропні побічні явища при лікуванні цими препаратами. Атосібан (антагоніст окситоцину); нітрогліцерин (в/в при гострому токолізі в терміні вагітності від 18 до 28 тижнів вагітності, ефективний при латентній фазі І періоду), нітродерм (при пролонгованому токолізі).

е) немедикаментозні засоби для зниження скорочувальної діяльності матки (електрорелаксація, голкорефлексотерапія, електроанальгезія, ендоназальна гальванізація);

є) фізіотерапія (електрофорез магнію, СМТ).

Гормональну терапію поєднують з призначенням вітамінних препаратів (групи В, аскорбінової кислоти, токоферола ацетату). Рекомендується раціональне харчування з використанням продуктів, багатих білком, вітамінами та ін.

При поєднанні мимовільних абортів з екстрагенітальною патологією проводять лікування відповідних захворювань.

Date: 2016-02-19; view: 525; Нарушение авторских прав