Шунтирования

Из литературных источников явствует, что шунтирующие операции с одной стороны высоко эффективны, с другой – имеют ограничения по возрасту, требуют специальной подготовки клиницистов, имеют много серьёзных осложнений, особенно отдалённых. Ко всему этому следует добавить, что ведущие современные специалисты по портальной гипертензии считают шунтирующие операции более показанными в группе больных, которым проводилось неудачное эндосклерозирование.

С целью ограничения притока крови в портальную систему и снижения давления в воротной вене было предложено перевязывать селезёночную, желудочные и желудочно-сальниковые артерии, производить деваскуляризацию кардиального отдела желудка, нижнего отдела пищевода, вен нижней поверхности диафрагмы. Однако эффект этих операций незначителен и в большинстве случаев непродолжителен В настоящее время эти операции используют как дополнение к вмешательствам на «разобщение» вен пищевода и желудка с воротной веной.

Спленэктомия. Современными хирургами общепризнанно, что спленэктомия у детей как метод лечения противопоказана. С одной стороны, это обусловлено тем, что селезёнка является важным органом иммуногенеза и существует высокая вероятность постспленэктомического сепсиса и приобретённого аспленического иммунодефицита. С другой стороны доказано, что спленэктомия приводит к падению портального давления лишь на 40-100 мм водного столба и не избавляет больных от рецидива кровотечений. Более того, в процессе спленэктомии разрушается обширная сеть коллатеральных сосудов в забрюшинное пространство и вены диафрагмы.

В этой связи удаление селезёнки считается оправданным лишь в трёх случаях:

1. При стойких и выраженных явлениях гиперспленизма, не поддающихся консервативному лечению.

2. При болевом синдроме и других патологических ощущениях, возникающих в селезёнке больших размеров вследствие перерастяжения капсулы, нарушения кровообращения в органе с развитием инфарктов и периспленита.

3. При подпечёночной форме СПГ, обусловленной изолированной окклюзией селезёночной вены, когда удаление селезёнки полностью устраняет проявления портальной гипертензии.

Операции на разобщение. Это паллиативные операции, направленные на прерывание связи вен пищевода и желудка с венами портальной системы. Их преимуществом является сохранение постоянным притока крови к печени и поэтому такой тип операций может быть использован у больных с декомпенсированной функцией печени. В настоящее время операции на разобщение являются операциями выбора на высоте кровотечения из ВРВП.

В качестве экстренного оперативного вмешательства при кровотечении из ВРВП наибольшее распространение получила операция Таннера-Пациоры (см рисунок № 9): гастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка. Желудок рассекают от дна к малой кривизне на протяжении 10-12см. В шахматном порядке прошивают и перевязывают вены проксимального отдела желудка и кардии, затем вены пищевода на протяжении 4-5см выше кардии. При необходимости операция может быть дополнена чрезплевральной эзофаготомией и перевязкой вен пищевода, деваскуляризацией проксимального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода, перевязкой селезёночной, левой желудочной артерии, стволовой ваготомией и пилоропластикой. Считаем целесообразным одновременно выполнять оментогепатопексию и органопексию.

Рисунок № 9. Схема операции Таннера-Пациоры

При операции Сугиура производится обширная деваскуляризация нижней половины пищевода и верхней половины желудка в сочетании с полным поперечным пересечением и сшиванием пищевода, селективной ваготомией и пилоропластикой. Вмешательство осуществляется из двух доступов: абдоминального и торакального.

Литературные данные и наш опыт свидетельствуют о том, что после операций на разобщение с большой частотой возникает рецидив кровотечения, уже через несколько месяцев после операции при эндоскопии можно выявить варикозное расширение вен пищевода.