Лечение синдрома портальной гипертензии у детей

Радикального способа лечения СПГ в настоящее время не существует, так как не разработаны способы восстановления кровотока в воротной вене и её ветвях в печени с одновременным снижением портального давления.

Все существующие методы лечения можно разделить на 3 группы: медикаментозная терапия, малоинвазивные методы и хирургическое лечение. Выбор того или иного метода или их сочетания зависит от формы СПГ, тяжести основного заболевания и его осложнений, индивидуального состояния больного. Все они могут применяться как на высоте кровотечения из ВРВП, так и с профилактической целью.

Медикаментозная терапия. Включает в себя препараты, способствующие снижению давления в портальной системе, координирующие деятельность пищевода и желудка. В настоящее время медикаментозной терапии как самостоятельному методу лечения отводится всё большее значение. Базовыми являются следующие группы препаратов.

1. Гормоны (питуитрин, окситоцин, вазопрессин, соматостатин): суживают артериолы в брюшных органах с последующим снижением давления в воротной вене на 35-40%, уменьшают кровоток в слизистой оболочке пищевода из-за сокращения его мышечного слоя и окклюзии сосудов, что способствует остановке кровотечения. Соматостатин также ингибирует секрецию соляной кислоты желудком.

2. Неселективные b-адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин, обзидан): снижают портальное давление на 30-40% за счет уменьшения сердечного выброса и частоты сердечных сокращений. У больных с циррозом печени обладают также кардиопротекторным действием (уменьшают потребность миокарда в кислороде, удлиняют время диастолы и коронарной перфузии).

3. Нитраты (нитроглицерин, нитропруссид, изосорбит): снижают портальное давление на 30%. Изменяют артериовенозное соотношение в печени в сторону увеличение артериальной и уменьшения венозной доли на 15% при неизменённом суммарном кровотоке. Снижают периферическое сопротивление, вызывая депонирование крови в периферических сосудах и уменьшая приток крови в портальную систему.

4. Прокинетики (церукал, координакс, мотилиум): повышают нижнее пищеводное сфинктерное давление, уменьшая приток крови в подслизистое венозное сплетение пищевода. Устраняют гастроэзофагеальный рефлюкс.

Наряду с указанной, больные должны постоянно получать терапию заболевания печени, общеукрепляющую и местную терапию эзофагита и гастрита. Коррекция терапии должна проводиться детским хирургом совместно с опытным гастроэнтерологом.

Эндоскопическое склерозирование (ЭС) варикозно расширенных вен пищевода. Склерозирование вен впервыеописали в 1939 году Crawfoord и Freckner. В то время они провели единичные склерозирования. Только в 1972-1973 г.г. Johnston и Rogers опубликовали хорошие результаты, полученные на большом клиническом материале при проведении склерозирования варикозно расширенных вен пищевода.

Эндоскопическое склерозирование относится к малоинвазивным методам лечения СПГ. В настоящее время подавляющее число врачей в Европе и Америке используют ЭС для лечения портальной гипертензии, отдавая ему предпочтение перед медикаментозным и хирургическим методами. Преимущества метода ЭС следующие: возможность селективной облитерации вен пищевода и желудка в подслизистом слое и сохранение других анастомозов и коллатералей; простота и малоинвазивность, отсутствие отрицательного воздействия на функцию печени. Метод может применяться на высоте кровотечения, выявленного во время эндоскопии, либо в течение 6-24 часов после предварительной медикаментозной терапии и баллонной тампонады зондом Блэйкмора. В случае, если на момент осмотра кровотечение остановилось, ЭС показано для предотвращения раннего его рецидива. Применяется эндосклерозирование ВРВП и с профилактической целью для предупреждения первого и последующих кровотечений.

Существует 2 основных способа введения склерозирующего вещества: интра- и перивазальный (СМ. РИСУНОК № 6). При интравазальном способе склерозант вводится непосредственно в ВРВП с исходом их в тромбоз.При перивазальном способе склерозант инъецируют в подслизистый слой вокруг вены и эффект достигается за счёт отёка подслизистого слоя с последующим перивазальным фиброзом. Первый способ введения предпочтителен при больших, второй при небольших размерах варикозно расширенных вен. Используют и комбинированный способ введения склерозанта.

А Б

Рисунок № 6. Схема эндоскопического склерозирования варикозного расширенных вен пищевода: А – интравазальные инъекции склерозанта; Б – паравазальное введение склерозанта.

Имеется широкий спектр склерозирующих веществ: этоксисклерол (полидаканол), этаноламиноомат, тетрадецилсульфат, морруат, чистый алкоголь, тромбовар, варикоцид, а также новые быстрополимеризующиеся материалы (букрилат, гистоакрил). Выбор склерозанта осуществляют в каждом случае индивидуально исходя из клинических и эндоскопических особенностей пациента.

В нашей клинике разработана и успешно применяется оригинальная методика эндоскопического склерозирования ВРВП.

Показаниями к проведению ЭС у детей с СПГ мы считаем:

1. ВРВП II-V степени у пациентов, не имеющих в анамнезе ПК (профилактическое ЭС).

2. ВРВП у детей, перенёсших в анамнезе ПК (элективное ЭС).

3. У больных с сохраняющимся ВРВП после операций по поводу СПГ.

4. В ближайшие 2-3 дня после эпизода острого ПК (экстренное ЭС).

5. У детей с циррозом печени ЭС как альтернатива оперативному лечению.

Мы применяем следующие варианты ЭС:

1. Элективное эндосклерозирование (с целью предотвращения рецидива кровотечения).

2. Профилактическое ЭС (для предупреждения первого и последующих кровотечений).

3. Экстренное (в ближайшие сроки после острого кровотечения, остановленного консервативно)

Идеальным считаем сочетание медикаментозной терапии с элективным и профилактическим ЭС. Подобную точку зрения разделяют многие современные хирурги.

В клинике используется следующая техника ЭС:

1. Обезболивание общее (внутривенный наркоз калипсолом или диприваном).

2..Выбор эндоскопа - только гибкий.

3. Склерозирующие препараты: 3% раствор тромбовара; 1% раствор этоксисклерола; 5% раствор морруата.

4. Метод введение склерозанта – комбинированный (интра- и перивазально). Исключение составляет тромбовар, который вводим только интравазально. При попадании последнего в подслизистый слой возможен некроз.

5. Количество склерозанта на каждую инъекцию составляет 0,5-1,0; суммарно за сеанс вводим 5 - 20мл препарата.

Во всех случая эндоскопического склерозирования серьёзных осложнений и летальных исходов не было. У 30% больных имела место лихорадка и загрудинные боли после ЭС, которые устранялись консервативными мерами.

Для того, чтобы лучше понять анатомический субстрат варикоза вен пищевода, необходимость эндосклерозирования и возможные неудачи метода, следует прокомментировать представленный рисунок № 7.

Вены пищевода располагаются в 4 слоя. Внутриэпителиальные вены при портальной гипертензии эндоскопически могут иметь вид красных пятен, их наличие указывает на возможность разрыва варикозно расширенных вен. Поверхностные венозные сплетения дренируются в более крупные глубокие вены подслизистого сплетения. Перфорирующие вены соединяют подслизистые сплетения с четвёртым слоем вен – адвентициальным сплетением. Турбулентный характер кровотока в перфорирующих венах, соединяющих варикозно расширенные вены с адвентициальными, позволяет объяснить высокую частоту разрывов вен пищевода. Рецидивы варикоза вен, отсутствие эффекта от склеротерапии можно объяснить тем, что не удаётся добиться тромбоза перфорирующих вен.

Рисунок № 7. Анатомическое строение венозной системы пищевода

Из других малоинвазивных методов весьма перспективными являются: эндоскопическое лигирование ВРВП эластическими кольцами и эндоскопическая эмболизация ВРВП (с использованием тромбина, гемостатической губки, абсолютного спирта, синтетических гелей). В нашей клинике эти методы не применялись.

Date: 2016-02-19; view: 440; Нарушение авторских прав