От автора 1 page

От автора

Сходную точку зрения можно найти и у других авторов, которые от­мечают, что основное различие между ребенком и взрослым состоит в том. что в протекании конкретной психической функции на разных этапах онтогенеза меняется только удельный вес того вклада, который вносится определенной зоной мозга. Основные функции мозговых зон при этом остаются неизменными (Симерницкая Э. Г., 1985; Голод В. И., І986; Семенович А. В., Цыганок А. А., 1995 и др.).

Изменения в интегративной работе мозговых функциональных систем на разных этапах онтогенеза обеспечиваются за счет внутри-и межфункциональных перестроек, в ходе которых меняется иерархия взаимодействия компонентов, меняется их удельный вклад в общую работу функциональной системы. В свою очередь, такие перестройки становятся возможными в результате возрастающей дифференциации и специализации функций отдельных мозговых зон по достижении теми или иными зонами мозга определенного уровня морфофункцио-нальной зрелости.

Это представление последовательно рассматривается во в т о р о м разделе на примерах морфо- и функциогенеза мозга, генеза психичес­ких функций. Основной вывод связан с тем, что метод синдромного анализа, разработанный в теории системной динамической локализа­ции высших психических функций, и основные закономерности, свя­занные с топической «географией» психических функций у взрослых, можно распространить (при определенных ограничениях и дополне­ниях) и на нейропсихологию детского возраста.

Третий и ч е т в е р т ы й разделы книги посвящены клиничес­кой нейропсихологии детского возраста. Здесь рассматриваются раз­личные варианты нарушений развития и поведения детей, обуслов­ленные как органической патологией мозга, так и резидуальными, остаточными проявлениями такой патологии.

Центральная идея, развиваемая в этом разделе, связана с известным положением Л. С. Выготского о формировании новообразований дет­ского возраста как общей закономерности развития ребенка в норме и патологии. Нейролсихологическое обследование позволяет описать психологическую структуру дефекта или дисфункций, возникающих при патологии мозга или иных особенностях его созревания. Ана­лиз нейропсихологических данных позволяет соотнести картину возникающих изменений с работой мозга. Это, в свою очередь, от­крывает перспективу поиска закономерностей как в психологичес­кой, так и в морфофункциональной структуре возникающих ново­образований, характеризующих ту или иную форму патологического или измененного развития ребенка.

Особое значение в этой связи приобретает исследование тех рас­стройств, которые имеют многофакторную природу. Существует ли определенная закономерность сочетания этих факторов в возникших новообразованиях и как эти сочетания предопределяют дальнейший путь развития ребенка?

В нейропсихологической интерпретации нормального развития и отклонений в развитии, не носящих патологической формы, так­же приходится обращаться к многофакторному составу возникающих изменений. В пятом разделе, посвященном проблемам дифференци­альной нейропсихологии детского возраста, вводится понятие мета-синдром, позволяющее, в определенной степени, описать картину базовых закономерностей, характеризующих различные варианты развития. Метасиндром рассматривается как закономерное сочета­ние симптомокомплексов, характеризующих ту или иную стадию или вариант развития. Состав метасиндромов развития как закономерно­го сочетания определенных синдромов меняется в ходе онтогенеза в соответствии с логикой морфофункционального созревания различ­ных зон мозга, присущей возрастному этапу, индивидуальному вари­анту развития.

Вшестом разделе рассматриваются вопросы, касающиеся отече­ственной и зарубежной нейропсихологической диагностики и подхо­дов к коррекционной работе, прежде всего ориентированных на ре­зультаты нейропсихологической диагностики.

Автор благодарит всех коллег, аспирантов и студентов, которые вне­сли свою лепту в создание этой книги либо личным участием в ее на­писании, либо вкладом в виде результатов совместно выполненных работ, обсуждений. Отдельная благодарность заведующей московской гуманитарной редакцией издательского дома «Питер» Татьяне Бори­совне Калининой за содействие в издании и проявленное при-этом долготерпение.

Микадзе Ю. В. Москва, ноябрь 2007 г.

Глава 1. Методологические предпосылки теории системной динамической локализации высших психических функций

РАЗДЕЛ I ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Наиболее часто нейропсихология определяется в различных учебниках и руководствах как наука, исследующая связь работы мозга и поведения.

Центральная проблема нейропсихологии — проблема локализации высших психических функций связана с решением вопроса о том, ка­кова мозговая «география» различных психических функций и как, исследуя нарушения психических функций при повреждениях мозга, установить их причину и локализацию в головном мозге.

Такое определение позволяет сформулировать центральные вопро­сы нейропсихологии:

1) теоретический — в соответствии с какими принципами и как «размещаются•> в мозге человека различные психические функ­ции, определяющие его поведение;

2) методологический — как, анализируя характер нарушения пси­хических функций, поведения при повреждении мозга, устано­вить локализацию психических функций и локализацию мозго­вого поражения.

Большой вклад в решение этой проблемы внес отечественный ученый Александр Романович Лурия (1902-1977), создавший во второй полови­не XX века теорию системной динамической локализации высших пси­хических функций человека, положившую начало современному этапу развития мировой нейропсихологии. В ней получили непротиворечивое объяснение эмпирические факты, накопленные к тому времени, трактов­ка которых осуществлялась в полярных концепциях узкого локализацио-низма и эквипотенцпалыюстп мозга, что вызывало многочисленные споры среди исследователей и приводило либо к попыткам жестко при­вязать каждую психическую функцию к конкретному участку мозга, либо к отрицанию возможности определить их локализацию.

Отечественная нейропсихология как область психологического зна­ння начинает оформляться после выхода монографий А. Р. Лурия «Травматическая афазия» в 1947 году и «Восстановление функций

Так же, как в работах П. Брока и К. Вернике, здесь была показана связь между локализацией мозгового поражения и нарушением определенных психических функций, в частности речевых (афазий). Но, в отличие от предыдущих работ, в утих монографиях была предпринята попытка со­здания концептуального, теоретического обоснования нейропсихологии, целью которой стало изучение роли отдельных систем мозга в осуществ­лении психических функций. В последующем современное свое оформ­ление нейропсихология приобрела в работах «Мозг человека и психичес­кие процессы» (1963 и 1970), «Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга» (1962, 1969), «Основы нейропсихологии» (1973) и ряде других монографий и статей.

В своей научной и практической работе А. Р. Лурия опирался на ряд новых положений, концепций и теорий, разработанных в психологии, физиологии, неврологии в первой половине XX века. Они могут рас­сматриваться как методологические предпосылки теории системной динамической локализации высших психических функций (ВПФ) человека. Ряд из них имеет непосредственное отношение к проблеме формирования психических функций в онтогенезе.

Большую роль в создании этой теории сыграли идеи и принци­пы, получившие развитие в психологии (работы Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева, А. Р. Лурия и других отечественных психологов). Кратко остановимся на каждой из них.

Положение о системной организации ВПФ и динамическом ха­рактере изменений этих систем в онтогенезе. Л. С. Выготский сфор­мулировал подход к выделенным нами проблемам в своих работах по локализации высших психических функций и хроногенному ха­рактеру их формирования, написанных в 30-х годах прошлого века.

Предложенный им системный подход к описанию ВПФ означал отказ от двухэтажной психологии, согласно которой противопостав­ляются высшие (не локализуемые) и низшие, элементарные (локали­зуемые), функции.

Л. С. Выготский дал определение, указывающее на системный ха­рактер ВПФ:

«В процессе психического развития ребенка... происходит не только внутреннее переустройство и совершенствование отдельных функций, но и коренным образом изменяются межфункциональные связи и отно­шения. В результате возникают новые психологические системы, объ­единяющие в сложном сотрудничестве ряд отдельных элементарных

функции могут быть связаны с работой разных мозговых зон, то есть иметь разную мозговую организацию (Лурия А. Р., 1973; The Blackwell Dictionary of neuropsychology, 1996).

Этот принцип указывал на то, что оценка симптомов должна прово­диться с учетом сопоставления нарушенных и сохранных психичес­ких функций, что разные психические функции и, соответственно, раз­ные функциональные системы мозга могут иметь как общие, так и несовпадающие звенья. Такая точка зрения позволила впоследствии сформулировать подход к процедуре синдромного анализа.

Глава 2. Основные понятия теории системной динамической локализации в приложении к нейропсихологии детского возраста

При создании теории системной динамической локализации высших психических функций человека, базирующейся на перечисленных выше принципах, А. Р. Лурия дал новую трактовку таких понятий, ис­пользуемых в нейропсихологии, как си.ипгпом, функция, локализация, и ввел ряд новых: тйропсихологический фактор, синдромный анализ, а также разработал концепцию трех функциональных блоков мозга.

2.1. Понятие психической функции

А. Р. Лурия использовал разработанное в физиологии понятие функ­циональной системы и применил его для анализа психических про­цессов, психических функций. Для этого необходимо было решить вопрос сходства и различий физиологической и психической функци­ональных систем. Он дал определение высшей психической функции (ВПФ), ориентированное на понятие функциональной системы. Ис­пользование этого понятия позволило продолжить развитие систем­ного подхода к анализу психических функций, разработанного в оте­чественной психологии того времени.

Высшие психические функции представляют собой «сложные, само­регулирующиеся процессы, социальные но своему происхождению, опосредствованные по своему строению и сознательные, произвольные по способу своего функционирования» (Лурия А. Р., 1969. - С. 3).

В этом определении А. Р. Лурия придал законченность формули­ровке, предложенной Л. С. Выготским, указав на основные признаки психических систем: социальный характер их формирования, знако­вую опосредствованность, осознанность, произвольность (Мещеря­ков Б. Г., 1999). Подчеркивается социальное происхождение ВПФ и их подчиненность культурно-историческим условиям, в которых они формируются и которыми опосредуются; способ их становле­ния — хроногенный, в процессе социализации, в ходе поэтапного ов­ладения социальными формами поведения; структурная специфика их психологического строения — исходная непроизвольность поведе­ния ребенка, которая по мере формирования ВПФ сменяется произ­вольными, иерархически более высокими формами регуляции (сна­чала совместно с взрослым, а затем самостоятельно).

2.2. Понятие локализации

Введение понятия «функциональной системы* вместо «функция* сни­мает вопрос об узкой локализации психических функций в коре. Опре­деление психической функции как функциональной системы снимает вопрос о ее локализации только в одной конкретной мозговой зоне. Пси­хическая функция должна опираться на совокупную, совместную рабо­ту целого ряда участков мозга, находящихся в разных его частях. Здесь основным становится вопрос о том, какой вклад вносит каждый учас­ток мозга в осуществление целостной психической функции.

В онтогенетическом аспекте этот вопрос можно поставить следую­щим образом: как и в каком объеме различные отделы мозга выполня­ют свойственные им функции в разные возрастные периоды.

А. Р. Лурия пишет, что материальной основой любой психической фун­кции является «весь мозг в целом, но мозг как высокодифферепциро-ванная система, части которой обеспечивают различные стороны еди­ного целого» (Лурия А. Р., 1969. — С. 31).

Для созревающего мозга первостепенное значение приобретает во-
прос: какова степень морфофункциональной дифференциации раз-
личных его отделов и как обеспечивается его целостная, интегратив-
ная работа в разные возрастные периоды? '

Предложенное А. Р. Лурия решение проблемы локализации психи­ческих функций позволило определить нейропсихологию как науку, изучающую роль отдельных мозговых структур в поведении человека.

Соответственно, можно определить предмет, объект и задачи ней­ропсихологии детского возраста как одного из направлений нейропси­хологии.

Предметом нейропсихологии детского возраста является исследо­вание соотношения между состоянием высших психических функций и обуславливающих их мозговых механизмов у детей и подростков в нор­мальном онтогенезе и при наличии патологии мозга.

Для определения конкретного объекта исследования в нейропси­хологии в целом и нейропсихологии детского возраста в частности следует развести понятия «психический процесс* и «психическая

тами, звеньями уже психологических функциональных систем, пси­хических функций.

Консолидация психических процессов в психологические функцио­нальные системы представляет собой такое объединение этих отдельных содержаний (свойств, характеристик отражаемого), которое соответству­ет результату осуществляемой деятельности. В психологических функ­циональных системах получаемая информация приобретает субъек­тивную пристрастность, они детерминируют индивидуальный способ взаимодействия разных субъектов со средой. Это становится возможным в силу тех ее дефинитивных характеристик, которые были рассмотре­ны выше. Другими словами, продуктивность, полнота, пристрастность содержания психических функций обуславливается тем, как в ходе онтогенеза формировались эти системы и составляющие их психичес­кие процессы.

Методологически процессный подход к анализу психической сфе­ры человека позволяет производить оценку ее состояния с точки зре­ния вклада каждого из психических процессов в таких интегративных образованиях, как психическая функция, деятельность, поведение. В связи с этим возникает задача выделения и типологии негомоген­ных психических процессов, которые можно было бы рассматривать в качестве специфического содержания работы отдельных звеньев определенной психической функции.

Но каждое звено психологической функциональной системы нахо­дит свою опору в функционировании того или иного участка мозга, а об­ращение к эффективности психического процесса подразумевает оцен­ку работы соответствующего участка мозга. То, что обнаруживается во внешних признаках, определяет и внутреннее состояние, причину^ по­рождающую внешние проявления. Такой подход соответствует тому, что Л. С. Выготский называл научной диагностикой, основной принцип которой — это переход от симптоматического к клиническому изуче­нию развития и которая может быть противопоставлена традиционной тестологической диагностике (Выготский Л. С, 1984. — Т. 4).

Д. Б. Эльконин полагает, что задача создания средств контроля за ходом психического развития должна быть решена на пути анализа отдельных видов деятельности и их иерархизации.

Одной из генеральных линий развития отдельных психических функций в различные периоды детства, главным образом в дошколь­ном и младшем школьном возрасте, является линия овладения сред­ствами осуществления психических функций. Эти средства, по мнению Д. Б. Эльконина, следует рассматривать не как отдельные способно­сти, а как особые формы действий, составляющие операциональное

Нейропсихологический подход позволяет анализировать характер протекания тех или иных психических процессов, то есть подвергнуть контролю каждый психический процесс (психическую операцию, если следовать логике Д. Б. Эльконина), а на основе синдромного анализа сделать вывод о специфике интеграции отдельных психических про­цессов в различные психические функции, деятельности, поведение на разных этапах возрастного развития.

Таким образом, если предметом исследования в нейропсихологии дет­ского возраста является психическая функция, то объектом исследо­вания становятся психические процессы, которые рассматриваются как звенья в структуре психической функции и выполняют задачу репре­зентации в психике человека информативного содержания «собствен­ной функции» (Лурия А. Р., 1969. — С- 78) соответствующих участков мозга.

Такое исследование становится возможным при использовании методик, ориентированных на анализ процессного состава изучае­мых психических функций.

Соответственно, ведущей задачей нейропсихологии детского воз­раста как одного из направлений нейропсихологии является исследо­вание взаимосвязи между формированием психических функций и со­зреванием мозга в нормальном онтогенезе и при наличии патологии мозга, которое включает анализ:

• специфики этой взаимосвязи в разные возрастные периоды;

• закономерностей нервно-психического развития ребенка;

• нарушений, задержек, отклонений в психических функциях, ко­торые являются следствием заболевания или иных особенностей работы нервной системы и приводят к патологии или специфич­ности психического развития и поведения.

2.3. Понятия «симптом» и «фактор»

Возможность нейропсихологического анализа состояния психических функций связана с изучением симптомов, указывающих на изменения в их протекании. Наличие симптомов указывает на какое-то неблаго­получие психической функции. Для того чтобы выяснить, с чем связа-

(совокупность совместно работающих мозговых зон = нейрофизио­логическая функциональная система) -> (совокупность психических процессов = психическая функциональная система).

Мозговые структуры, обладающие различной морфофункциональ-ной спецификой, в ходе своей работы модулируют те или иные психи­ческие процессы. Результативная часть этих процессов обнаружива­ется в виде тех или иных базовых психологических качеств и свойств, которые определяются через понятие «фактор». Фактор выступает, та­ким образом, как указание на специфический тип работы той или иной мозговой структуры и, с другой стороны, как указание на то или иное базовое качество психического, порождаемое этой структурой. Напри­мер, работа нервных механизмов теменно-затылочной области отвеча­ет за такое качество психического, как отображение пространственных отношений (пространственный фактор), а работа нервных механизмов премоторной области мозга — за плавный переход от одного действия к другому в ходе выполнения того или иного вида деятельности (ки­нетический фактор).

Нейрофизиологические функциональные системы включают в свои состав разные мозговые центры, которые модулируют те или иные пси­хические процессы, входящие в качестве звеньев в психические функ­циональные системы, соответствующие тем или иным психическим функциям.

Например, выполнение предметных действий включает процессы, свя­занные, в частности, с анализом и синтезом кинетических, кинестетичес­ких, пространственных и ряда других характеристик, которые пред­ставляют отдельные звенья психологической функциональной системы. Эти звенья опираются, соответственно, на работу премоторных, пост­центральных, теменно-затылочных и других отделов мозга, которые, в свою очередь, входят в состав нейрофизиологической функциональной системы, обеспечивающей предметные действия (Микадзе Ю. В., 1991; Волков А. М., Микадзе Ю. В., Солнцева Г, Н., 1987).

2.4. Понятия «синдромный анализ» и «нейропсихологический синдром»

Выявленный в обследовании симптом указывает на наличие локаль­ного поражения, но еще ничего не говорит о его локализации. Для установления локализации необходимо провести квалификацию симп­томов, выявить основной нейропсихологический фактор и на его осно­ве определить возможную локализацию. Эта процедура носит назва-

1)
нарушение работы психической функции;

2) или ее несформированность.

Итак, следует различать симптомы, связанные с повреждением, и симптомы, связанные с недостаточной функциональной зрелостью

того или иного участка мозга.

Это означает, что в первую очередь ошибки (рассматриваемые как нейропсихологические симптомы в терминах нейропсихологии) дол­жны быть соотнесены не с нарушениями того или иного звена пси­хической функции, а с возрастной продуктивностью ребенка в выполня­емом задании. Продуктивность в данном случае должна соответствовать возрастному периоду и может оказаться иной, чем у взрослого чело­века. Под продуктивностью здесь понимается степень соответствия выполняемых действий и их алгоритма предметному содержанию де­ятельности.

Таким образом, для дифференциации симптомов повреждения и несформированности необходимо сопоставить результаты выполне­ния заданий ребенком с результатами взрослого человека и с резуль­татами большинства детей одновозрастной популяции.

Результаты ребенка при выполнении заданий могут быть более низ­кими по сравнению с взрослыми, но совпадать с результатами других детей в одновозрастной популяции. Это свидетельствует, что степень сформированности того или иного звена психических функций у ре­бенка еще не достигла окончательного уровня, но соответствует воз­растному нормативу. На основании таких результатов можно описать синдром несформированности, соотносящийся с незрелостью соот­ветствующей мозговой структуры. Например, синдром несформиро­ванности пространственного звена, проявляющийся в функциях вос­приятия, праксиса, зрительно-конструктивной функции и т. д.

Совпадение результатов взрослого и ребенка может оценить как наличие полной сформированности соответствующего звена.

Результаты ребенка при выполнении заданий могут быть более низ­кими по сравнению с результатами других детей в одновозрастной по­пуляции, что может свидетельствовать, с учетом дополнительных дан­ных, о повреждении того или иного звена психических функций у ребенка. В этом случае можно описать синдром, соотносящийся с по­вреждением соответствующей мозговой структуры.

В каждой из этих ситуаций локализация несформированного или поврежденного звена, на основании выдвинутой гипотезы, опреде­ляется по аналогии с его локализацией у взрослого, обнаруживаемой в нейропсихологических обследованиях при локальных поражениях мозга.

соответствующих структур мозга, понять закономерности формиро­вания психических функций и созревания соответствующих отделов мозга, а также индивидуальные особенности в их формировании в раз­ные возрастные периоды.

Понятие «метасиндром» может быть использовано и при рассмот­рении нарушений развития. Метасиидромы могут оказаться полезным инструментом анализа закономерностей нарушений психических про­цессов при диффузной патологии мозга, расстройствах, носящих сис­темный характер, а также для описания нарушения развития при по­вреждениях развивающегося мозга.

Поэтому еще одной особенностью нейропсихологического синд­ромного анализа, связанного с оценкой развития или отклонений в развитии, является необходимость оценки многофакторных синдро­мов и их распределенной локализациии.

Возможности синдромного анализа не ограничиваются лишь толь­ко указанием на возможные нарушения или специфику формирова­ния психических функций в онтогенезе. Синдромный анализ дает возможность оценить качественное своеобразие тех новообразова­ний психического развития, которые характеризуют ту или иную фор­му патологии, аномального или нормального развития.

Выявление симптомов, связанных с повреждением мозга, и симп­томов, связанных с несформированностью, определяет не только спе­цифику синдромного анализа в нейропсихологии детского возраста, но и разные возможности его приложения.

Одна из таких возможностей связана с выявлением специфики на­рушения ВПФ при повреждении той или иной области мозга, то есть определением вклада того или иного отдела мозга в протекание пси­хических процессов в разные возрастные периоды. В этом случае бин-дромный анализ направлен на выявление нарушений ВПФ и исполь­зуется в рамках клинической нейропсихологии детского возраста.

Другая задача связана с поиском общих и индивидуальных зако­номерностей в формировании структурно-функциональной органи­зации мозга и ВПФ ребенка в разные возрастные периоды. Синдром­ный анализ связан в этом случае с решением вопросов, касающихся нормального развития, отклонений в развитии и индивидуальных раз­личий в развитии ВПФ и решается в рамках дифференциальной ней­ропсихологии детского возраста.

В целом, можно выделить три основные методологические проце­дуры, используемые в нейропсихологическом исследовании детей.

1. Факторный анализ — поиск и определение нейропсихологичес-ких факторов. Направлен на оценку содержания психических

2-58

Раздел і. Теоретические основы нейропсихологии десткого возраста

процессов, порождаемого нервными механизмами, локализую­щимися в разных отделах мозга.

2. Синдромпый анализ — описание нейропсихологических синдромов, симптомокомплексов. Направлен на оценку наличия взаимосвязи по определенному фактору разных психических функций.

3. Метасиндромный анализ — описание закономерных сочетаний неїцюиспхолопїческих синдромов. Направлен на оценку фактор­ного состава разных видов деятельности, поведения.

Специфика синдромного анализа привлекает особое внимание к проблеме функциональных систем как одного из основных методо­логических конструктов, используемых в нейропсихологии, и к про­блеме системогенеза, непосредственно связанной с детским возрастом.

Глава 3. Теория функциональных систем и системогенеза

Понятие функциональной системы, ассимилированное А. Р. Лурия для обоснования «мозговой локализации» психологических систем, играет важную роль и для понимания различных аномалий развития, которые, по Л. С. Выготскому, представляют собой патологические новообразова­ния, обусловленные тем или иным первичным дефектом. Формирование таких новообразований имеет те же закономерности, что и у нормально развивающихся детей, и это означает, что принципы, заложенные в опи­сание структуры функциональной системы и закономерностей системо­генеза, должны быть использованы для анализа нарушенного развития.

П. К. Анохин в теории функциональной системы разработал методо­логический подход к решению вопроса о том, как могут взаимодейство­вать различные структурные образования в целостной работе живого организма, решающего адаптационные задачи. В трудах по системогене-зу он сформулироват основные методологические принципы, позволяю­щие объяснить закономерности формирования функциональных систем.

3.1. Основные понятия теории функциональных систем

Функциональная система (ФС) представляет собой единицу интег­рации целого организма, складывающуюся для достижения любой его приспособительной деятельности. Работа всех составных элементов такой саморегулирующейся организации способствует получению важного для организма приспособительного результата, который и вы­ступает системообразующим фактором каждой функциональной сис­темы, которая, в свою очередь, характеризуется сложностью строения и динамичностью, то есть способностью перераспределения входящих в ее состав частей (Анохин П. К., 1948,1968, 1980).