ВЛечение пульпита

Дифференцировать хронический гангренозный пульпит следует от хронического фиброзного пульпи­та, хронического периодонтита. При отсутствии жалоб и неглубо­кой кариозной полости клиниче­скую картину хронического гангре­нозного пульпита дифференцируют от картины среднего кариеса; при обострении процесса дифференци­руют от острого общего пульпита, острого периодонтита, обострения хронического периодонтита.

Значительную трудность пред­ставляет дифференциальная диа­гностика гангренозного пульпита от хронического гранулирующего периодонтита зубов с сформиро­ванными корнями. В этом случае грануляционная ткань может про­растать в корневые каналы, запол­няя значительную их часть. Следует учитывать, что при хроническом гангренозном пульпите на рентге­нограмме четко проецируется здо­ровая зона роста корня зуба в виде округлого участка просветления с четкими ровными границами.

К сожалению, при этой форме пульпита не удается сохранить ни коронковой, ни корневой пуль­пы, поэтому при лечении чаще применяют метод полного удале­ния ее. Только в постоянных зу­бах с незаконченным формирова­нием корней надо стремиться со­хранить верхушечную часть пуль­пы и зону роста зуба. Обострение хронического пульпи­та может развиваться при любой его форме вследствие усиления ви­рулентности микроорганизмов, на­ходящихся в пульпе, ухудшения условий для оттока экссудата, при ослаблении защитных сил организ­ма ребенка. Жалобы такие же, как при пульпите, возможна постоян­ная ноющая боль, усиливающаяся при надавливании на зуб; отек окружающих мягких тканей, острое воспаление регионарных лимфати­ческих узлов. Иногда ухудшается общее состояние ребенка. В ана­мнезе отмечается боль в зубе рань­ше. Кариозная полость может быть различной глубины. При закрытой полости зуба ее вскрывают, но пу­льпа менее болезненная, чем при остром пульпите. Дифференциаль­ную диагностику проводят с острым общим пульпитом (особен­но с реакцией окружающих мягких тканей у детей раннего возраста), острым периодонтитом, обострени­ем хронического периодонтита. На рентгенограмме отмечаются дест­руктивные изменения в области верхушки корня и в бифуркации молочных моляров. Выбор методов лечения, приме­няемых в детской стоматологии при лечении пульпита, достаточно ши­рок. Это:

1) биологический метод, позво­ляющий сохранить жизнеспособ­ность всей пульпы и обеспечить физиологические процессы, свя­занные с развитием зуба;

2) витальная ампутация, проведе­ние которой связано с удалением наиболее инфицированной корон-ковой части пульпы и сохранением корневой ее части для дальнейшего развития зуба;

3) витальная экстирпация — пол­ное удаление пульпы под обезболи­ванием с последующим пломбиро­ванием каналов;

4) метод девитальной ампутации, позволяющий, несмотря на муми­фикацию корневой части пульпы после удаления коронковой при не-сформированных корнях зуба, со­хранить жизнеспособность ростко­вой зоны, что даст возможность де­формироваться корню;

5) девитальная экстирпация — полное удаление пульпы после де-витализации с последующим плом­бированием каналов.

Биологический метод (консерва­тивный). Сохранение жизнеспособ­ности пульпы молочных зубов спо­собствует их функции вплоть до фи­зиологической смены, предупреж­дает развитие осложнений в перио-донте и кости челюсти, способству­ет полноценному завершению фор­мирования постоянных зубов.

Полное сохранение пульпы у де­тей возможно при остром частич­ном пульпите, в том числе травма­тического происхождения, и хрони­ческом фиброзном пульпите. Неко­торые авторы указывают на воз­можность использования этого ме­тода при остром общем пульпите, не сопровождающемся реакцией окружающих мягких тканей, но клинически эта рекомендация у де­тей в большинстве случаев несосто­ятельна.

Лечение пульпита биологическим методом ведет к сокращению по­вторных обращений больных в 10 раз и экономии времени работы стоматолога [Чупрынина Н.М. и др., 1974].

Противопоказанием для этого ме­тода является активная резорбция корней молочных зубов [Вино­градова Т.Ф., Винниченко А.В., 1984]. Лучшие результаты этого метода получены у детей в стадии компенсации кариозного процес­са. У детей с декомпенсирован-ной формой кариеса, низкими показателями неспецифической резистентности организма кон­сервативное лечение пульпита молочных зубов не проводится. Большинство врачей являются сторонниками радикального метода лечения пульпита, поскольку в ши­рокой практике биологический ме­тод дает много осложнений. Это связано с ошибками в диагностике, отсутствием клинических тестов, точно определяющих форму пуль­пита и степень распространенности воспалительного процесса. Расхож­дение клинического и патологоана-томического диагноза наблюдается в 70—90 % случаев.

Для сохранения жизнеспособно­сти пульпы производят непрямое ее покрытие лекарством, если пульпа не вскрыта, или прямое, когда на обнаженную пульпу накладывают лечебную пасту. Препараты, кото­рые выбирают для консервативного лечения, должны соответствовать следующим требованиям: обладать выраженным антибактериальным и противовоспалительным действием; стимулировать репаративные свой­ства пульпы, не оказывать раздра­жающего действия на пульпу; кро­ме того, у них должны отсутство­вать аллергический компонент и микробная резистентность.

Большинство клиницистов как в нашей стране, так и за рубежом при лечении пульпита биологическим методом отдают предпочтение пре­паратам на основе гидроокиси каль­ция.

Препараты гидроокиси кальция благодаря высокой рН (10—12) ока­зывают многогранное действие на пульпу зуба. При наложении ее на вскрытый рог пульпы возможно формирование в полости зуба ден­тинных мостиков. При этом внача­ле развивается зона дегенерации и некроза в контакте с гидроокисью кальция на глубине 50—150 мкм. Уже через 1—3 мес можно опреде­лить рентгенологически формиро­вание в области дефекта дентино-подобной ткани. Образованию ден­тинных мостиков препятствуют микробное загрязнение и давление на подкладку.

Преимуществами этих препара­тов также являются формирование заместительного дентина и запеча­тывание дентинных трубочек при непрямом покрытии пульпы. Гид­роокись кальция также стимулирует процесс реминерализации размяг­ченного дентина. Высокая щелоч­ность препаратов этого типа обес­печивает и некоторую антисептиче­скую активность.

Различаются химически твердею­щие препараты гидроокиси кальция и светоотвердевающие. Последние более удобны для использования, обеспечивают через полимерную матрицу связь с последующим сло­ем композита, имеют более высо­кую компрессионную прочность по сравнению с химически твердею­щими. Однако с химически тверде­ющими препаратами связывают бо­лее надежный бактериостатический эффект и меньшую опасность обра­зования микропустот в процессе отверждения между дном кариоз­ной полости и подкладкой — этих опасных для пульпы зон скопления бактерий.

В зависимости от показаний ле­чение пульпита биологическим ме­тодом проводят в 1 или в 2 посеще­ния. При лечении пульпита в 2 по­сещения в первое посещение при­меняют препараты антимикробного и противовоспалительного дейст­вия: антибиотики, глюкокортикои-ды, ферменты. Однако не следует оставлять под постоянной пломбой и антибиотики, ни глюкокортико-иды и другие антибактериальные средства, чтобы не вызвать угнете­ния дентинообразовательной функ­ции пульпы и избирательного по­давления микроорганизмов.

В случае отлома коронки без об­нажения пульпы, но в непосредст­венной от нее близости необходимо провести ЭОД поврежденного и здорового зубов этой же групповой принадлежности для сравнения по­лученных данных. Кроме того, обя­зательно рентгенологическое иссле­дование для исключения перелома корня и определения степени его сформированности.

Если противопоказаний для про­ведения метода не выявлено, то по линии отлома накладывают пасту на основе гидроокиси кальция, и зуб закрывают ортодонтической за­щитной коронкой.

Из отечественных паст применя­ют кальмецин, из импортных — Dy-cal (Германия), Calcipulpe (Фран­ция), Sterimax (США) и др. Все эти пасты оказывают одонтотропное действие, за счет выраженной ще­лочности нейтрализуют кислую сре­ду в очаге воспаления (дают проти­вовоспалительный эффект).

Ребенка после покрытия повреж­денного зуба коронкой берут на диспансерное наблюдение со сро­ками обращения к врачу через 3 мес, 6 мес и т.д. 2 раза в год при от­сутствии жалоб.

Во время последующих приемов осуществляют визуальное и пальпа-торное обследование альвеолярного отростка и переходной складки в области больного зуба и рентгено­логический контроль для определе­ния дальнейшего формирования корня и состояния зоны роста и пе-риодонта.

Коронку с поврежденного зуба снимают в 10—11 лет после полно­го формирования корня и проводят восстановление коронки зуба в за­висимости от величины отлома. При случайном обнажении пульпы во время формирования кариозной полости при кариесе необходимо как можно меньше дополнительно инфицировать пульпу. Деформиру­ют полость стерильным бором под аппликационной анестезией, обра­батывают стерильными теплыми растворами (изотонический раствор натрия хлорида, 0,5 % раствор но­вокаина), высушивают стерильны­ми ватными шариками (использо­вание спирта и эфира недопусти­мо!) и накладывают лечебную про­кладку одной из перечисленных ра­нее одонтотропных паст. Закончить лечение можно или в это, или в следующее посещение. Диспансер­ное наблюдение обязательно.

Метод витальной ампутации.
Жизнеспособнаякорневаяпульпаслужит надежным барьером для проникновения микробов в периапикальные ткани и предотвращает развитие одонтогенных очагов вос­
паления, поэтому метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнедеятельности корневой пульпы (верхушечная часть корне­вой пульпы, периодонт и зона рос­
та представляют единое биологиче­ское целое). Корневая пульпа хоро­шо кровоснабжена, в ткани ростко­вой зоны имеется большое количе­ство клеточных элементов, облада­ющих высокой защитной и формо­образующей способностью, корне­вая пульпа построена по типу грубоволокнистой соединительнойткани с меньшим количеством кле­точных элементов и способна к ме­таплазии и построению дентино-, цементно- и костеподобной ткани.Эти особенности корневой пуль­пы способствуют ее устойчивости, особенно ее верхушечной части, к неблагоприятным воздействиям. Показания к применению метода витальной ампутации те же, что и при биологическом методе: острый частичный пульпит, хронический фиброзный пульпит. Существуют прямые показания к использова­нию метода витальной ампутации при незаконченном формировании корня и только что начавшейся ре­зорбции корней молочных зубов. Витальная ампутация пульпы пока­зана при отломе коронки постоян­ного несформированного зуба с об­нажением пульпы на значительном протяжении, если после травмы прошло не более 2—3 дней (рис. 6.3). При значительной резор­бции корней молочных зубов реак­тивность пульпы снижена и метод витальной ампутации противопока­зан. Раскрытие полости зуба и уда­ление коронковой пульпы проводят после инфильтрационного или про­водникового обезболивания. Детям с неуравновешенным психоэмоцио­нальным восприятием можно соче­тать местную анестезию с психоте­рапевтической и медикаментозной подготовкой малыми транквилиза­торами в возрастной дозировке.

Раскрыв полость зуба, удаляют коронковую пульпу и пульпу из устьев каналов или проводят глубо­кую ампутацию на /₂ или у_ъ длины в зависимости от вида пульпита, а при травме пульпы — от срока, прошедшего с момента травмы. При удалении пульпы необходимо избегать образования рваной раны. Для остановки кровотечения на раневую поверхность накладывают гемостатические средства на 10— 20 мин. На раневую поверхность корневой пульпы накладывают те же лечебные пасты, которые испо­льзуют при консервативном лече­нии пульпита. Пасту накладывают осторожно, без давления. После ви­тальной ампутации в зубах с не-сформированными корнями про­должается рост корня в длину, а в области раневой поверхности обра­зуется дентинный мостик.

Метод дает положительный резу­льтат при правильной постановке диагноза и соблюдении правил асептики. Через год и более на рентгенограммах будет определять­ся построение дентинного мостика, под которым сохранится корневая пульпа, что позволит корню зуба формироваться. При этом форми­рование корня происходит в более ранние сроки по сравнению с нор­мой из-за активизации деятельно­сти одонтобластов (рис. 6.4; 6.5).

Диспансерное наблюдение обяза­тельно с явкой к врачу через 3 мес, а затем 2 раза в год.

При значительном инфицирова­нии пульпы однокорневых ^сфор­мированных постоянных зубов можно попытаться сохранить вер­хушечную часть корневой пульпы и ростковой зоны. Для этого под ане­стезией проводят максимально воз­можное удаление пульпы бором, а на культю накладывают с целью мумификации и дезинфекции смесь фенола с формалином (2 капли + 1 капля соответственно). Завершают лечение наложением на культю формалиновой пасты. Пасту гото­вят ex tempore: берут 1 каплю фор­малина, 1 каплю глицерина, крис­таллик тимола и окись цинка. При этом создается слой мумифициро­ванной пульпы, которая отделяется от жизнеспособной верхушечной части ее и ростковой зоны. Эффек­тивность лечения контролируют че­рез 3—6—12 мес и так до окончания формирования корня. Если выявле­но, что формирование корня пре­кратилось, показано лечение, как при хроническом периодонтите, т.е. производят полное удаление пульпы.

Метод витальной экстирпации можно применять при лечении мо­лочных и постоянных зубов с за­конченным формированием кор­ней, если корневые каналы прохо­димы. При соблюдении этих усло­вий метод применим при всех фор­мах пульпита и проводится, как у взрослых. При осуществлении это­го метода необходимо обеспечить хорошую анестезию. Однако в дет­ской стоматологии метод витальной экстирпации не получил широкого распространения, так как он явля­ется длительным и трудоемким, а лети не всегда способны выдержать длительное многоэтапное лечение.

Метод девитальной ампутации наиболее часто применяется в дет­ской стоматологической практике при лечении острого общего и хро­нического фиброзного пульпита мо­лочных моляров, а также при лече­нии постоянных ^сформирован­ных моляров. Метод не показан при хроническом гангренозном пульпи­те, обострении хронического пуль­пита. Если полость зуба не вскрыта после удаления размягченного ден­тина, то ее целесообразно вскрыть шаровидным бором № 1 после предварительного применения ап­пликационного обезболивания.

В качестве девитализирующего средства используют мышьякови­стую пасту, которая оказывает не-кротизирующее действие на пульпу. Использование мышьяковистой па­сты связано с ее способностью быстро диффундировать в ткань. В случае нахождения этой пасты в зубе более 24—48 ч мышьяковистый ангидрид достигает периодонта и вызывает в нем очаги деструкции.

При хроническом гипертрофиче­ском пульпите мышьяковистую па­сту накладывают после удаления под аппликационной анестезией части разросшейся грануляционной ткани и пульпы. Для аппликацион­ного обезболивания пульпы приме­няют 3 % раствор дикаина, поро­шок анестезина, «Pulperyl», «Anest-hopulpe» (Франция), состоящий из нескольких компонентов (выпуска­ется в виде волокнистой пасты).

Мышьяковистую пасту в дозе, равной величине головки шаровид­ного бора № 1, накладывают на вскрытую пульпу в однокорневых зубах на 24 ч, в многокорневых — на 48 ч под дентинную повязку, по­ставленную без давления. Есть пас­ты и пролонгированного действия. Их накладывают на 7—14 дней.

Для некротизации пульпы при­меняют также параформальдегидсо-Держащие пасты.

Rp.: Paraformaldegidi 9,0 Anaesthesini 1,0 Eugenoli q.s. M.f. pasta

D.S. Для замедленной некроти-зации пульпы.

Некротизация пульпы мышьяко­вистой пастой все еще остается основным методом лечения пуль­пита у детей, так как этот метод по­зволяет максимально щадить пси­хику ребенка и во второе посеще­ние проводить лечение безболез­ненно. При этом методе нет необ­ходимости в проведении местного обезболивания, чего так боятся дети. Мышьяковистую пасту при­меняют в тех же дозах, как у взрос­лых. Во второе посещение удаляют коронковую пульпу, тщательно рас­крывая полость зуба, учитывая то­пографию устьев корневых каналов. В полости зуба оставляют тампон с резорцинформалиновой смесью (жидкостью), которая обладает спо­собностью диффундировать по ден-тинным канальцам, а после муми­фикации пульпы заполняют про­странство между уменьшившейся в объеме корневой пульпой и стенка­ми канала. В третье посещение в условиях сухого рта удаляют вре­менную повязку, тампон и на дно полости зуба накладывают резор-цинформалиновую пасту, которая за счет диффузии продолжает за­канчивать мумификацию пульпы.

Мумифицирующие вещества не нарушают процесс формирования корня и резорбцию корней молоч­ных зубов.

В нашей стране в течение многих десятилетий для лечения «непрохо­димых» каналов применялся резорцинформалиновый метод в бесчис­ленных модификациях, так как рас­твор и пасту готовили самостояте­льно. Его эффективность была удовлетворительной (практически 50—70 %). В настоящее время при­меняются гарантированные произ­водителем составы с четкими инст­рукциями: резодент («Радуга»),

форфенан («Septodont»), трайте-мент («Spad»).

А.Ж. Петрикас (1999) располага­ет небольшим опытом лечения мо­ляров и премоляров с плохопрохо-димыми каналами мумифицирую­щей формальгид- и крезолсодержа-щей пастой «Neo Triozinc Pasta», которая накладывалась на устья или проходимую часть канала. Бли­жайшие и отдаленные (до 1 года) результаты были хорошими.

По-видимому, для запрещения формальдегидсодержащих пломби­ровочных материалов не наступил еще срок. Низкая эффективность лечения обусловлена не самими ма­териалами, которые, бесспорно, токсичны, как, в принципе, и лю­бое лекарственное средство при не­правильном использовании. Глав­ными причинами неудач является техника эндодонтического препа­рирования: недостаточно полное раскрытие полости зуба.

Конец резорцинформалинового метода — это отказ от ампутацион­ных методов и их разновидно­стей — «глубокой ампутации», «не­полной экстирпации» — пульпэкто-мия для всех каналов.

Местный и общий токсический эффект формальдегида зависит от способа его применения. В то время как его введение в корневые каналы после депульпирования сле­дует признать нежелательным, ис­пользование химической пульпото-мии целесообразно у определенных категорий больных при наличии значительно суженных, неравно­мерных, сильно искривленных кор­невых каналов при дентиклях, а также при ампутации пульпы мо­лочных зубов [Барер Г.М., 1997].

Важно проводить рентгенологи­ческий контроль и через год после лечения (эндодонтическая диспан­серизация).

При малоболезненной пульпе в период активного рассасывания корней молочных зубов в качестве некротизирующего средства можно

использовать фенол с анестезином или с формалином (тампон остав­ляют на 4—5 дней). Так как мышь­яковистая паста обладает большой токсичностью, для некротизации пульпы рекомендуют использовать пасты, в состав которых входит па-рафор'мальдегид. В пульпе пара-формальдегид расширяет сосуды с последующим стазом и некрозом, он не вызывает патологических из­менений в периодонте даже при длительном нахождении. Лечение проводят ампутационным методом в 3 посещения. Доза параформаль-дегидной пасты равна головке ша­ровидного бора № 3. Пасту накла­дывают на 5—26 дней. Существуют готовые параформальдегидные пас­ты. Однако приготовленные впрок они быстро теряют свою актив­ность, так как параформальдегид на воздухе под действием температуры и воды деполимеризуется.

Если острый пульпит у детей со­провождается резко выраженной воспалительной реакцией перио-донта, окружающих мягких тканей, лимфаденитом, то в первое посеще­ние не следует накладывать мышья­ковистую пасту. Нужно осторожно вскрыть полость зуба, создать отток экссудата и назначить противовос­палительное лечение (внутрь — ацетилсалициловую кислоту с уче­том возраста; после еды — сульфа­ниламидные препараты, глюконат кальция, обильное питье). Мышья­ковистую пасту накладывают после того, как стихнут воспалительные явления.

Метод девитальной экстирпации показан при всех видах пульпита однокорневых молочных и посто­янных зубов, постоянных сформи­рованных моляров с хорошо прохо­димыми каналами. Этапы лечения при девитальной экстирпации та­кие же, как у взрослых.

Метод полного удаления пуль­пы — самый надежный в отноше­нии ликвидации одонтогенной ин­фекции и профилактики периодонтита, если пульпа удалена полно­стью, а каналы запломбированы на всем протяжении. Однако верхуш­ки корней молочных зубов часто бывают изогнуты из-за располо­женного под ними зачатка постоян­ного зуба и пройти их до конца не всегда удается. В этом случае после удаления девитализированной пу­льпы осуществляют мумификацию корневой пульпы с помощью имп­регнации резорцинформалиновой смеси или наложения мумифициру­ющих паст.

Медикаментозную обработку ка­налов вслед за экстирпацией про­водят после гемостаза антисептика­ми с широким спектром действия и не раздражающими периодонт. При хорошо проходимых каналах для пломбирования используют неразд­ражающие пасты на основе эвгено­ла (эвгеноловая, эвгедент), на осно­ве эпоксидных смол — АН-26, эн-додонт, интрадонт-Д (РФ) и др., пасты с гидроксидом кальция — биокалекс (Франция), «Apexit». Если канал плохо проходим, при­меняют пасту «Forfenan» (Франция) или резорцинформалиновую.

Осложнения при лечении пульпита у детей те же, что и у взрослых. На некоторых из них следует остано­виться.

Ошибки в постановке диагноза связаны с недостаточным опросом, сбором анемнеза, неправильной оценкой признаков и степени рас­пространенности воспаления пуль­пы, недооценкой болевого симпто­ма; недостаточным обоснованием показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом, витальной ампутации ко-ронковой пульпы, недоучетом свое­образия течения острого общего пу­льпита с реакцией окружающих мягких тканей у детей раннего воз­раста. Много неприятностей вызы­вает применение мышьяковистой пасты. Если временная повязка на­ложена неплотно, то просочившаяся мышьяковистая паста и окружающие ткани могут вызвать некроз слизистой оболочки десны, щеки, языка. При длительном соприкос­новении ее с тканями возможны не­кроз и секвестрация части альвеолы. Из-за передозировки или длитель­ного пребывания мышьяковистой пасты в кариозной полости развива­ется острый мышьяковистый перио­донтит. У детей диффузия мышья­ковистой пасты в периодонт проис­ходит быстрее, чем у взрослых (из-за анатомических особенностей молочных зубов). Возникающий острый периодонтит отличается длительным лечением и трудно под­дается терапии. Для лечения мышь­яковистого периодонтита использу­ют антидонт унитиол, а также рас­твор йодинола и йодида калия.

Частой ошибкой при лечении пу­льпита молочных моляров является перфорация дна полости зуба из-за незнания врачом анатомических особенностей строения твердых тканей и пульпы молочных зубов.

В последние годы много крити­ческих замечаний предъявляется в адрес популярного метода лечения пульпита молочных и постоянных несформированных зубов — деви-тальной ампутации пульпы. Дейст­вительно, часто из-за диагностиче­ской ошибки лечение пульпита мо­лочных моляров проводят методом девитальной ампутации, применяе­мым при хроническом гангреноз­ном пульпите со значительным не­крозом пульпы.

Нередко раскрытие полости зуба в молочном моляре проводят не полностью, «кое-как», и с целью сокращения посещений лечение пульпита методом девитальной ам­путации осуществляют не в 3, а в 2 приема; в результате этих врачеб­ных ошибок некротизированная в корневых каналах пульпа не успе­вает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств и постепенно, безболезнен­но развивается хронический грану­лирующий периодонтит. Несвоевременное и неправиль­ное лечение острого и хроническо­го пульпита у детей может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следу­ющую стадию: периодонтит, гной­ный периостит, острый остеомие­лит.

Вкальций-содержащие материалы