Студенты 6 курса при оформлении историй болезни в клинике оформляют как этапные, так и заключительные эпикризы

Этапные эпикризы подводят итог наблюдения за больными за какой-то определённый срок: оценивают результаты и намечают новые направления обследования и лечения, отражают изменения в представления о больном, уточнение диагноза. Передаточный, предоперационный и пе­реводный эпикризы являются вариантами этапного эпикриза и составляются при передаче больного другому врачу, переводе в другое отделение, предоперационный эпикриз должен включать обоснование оперативного вмешательства.

Выписной эпикриз не должен выглядеть кратким конспектом истории болезни, а является окончательным обобщающим суждением врача о больном. Поэтому в эпикриз не должны переписываться из истории болезни, ни анамнез, ни объективные данные и результаты лаборатор­ных и других исследований, хотя они и используются при составле­нии эпикриза.

Выписной эпикриз пишется по определённой схеме и содержит три основных раздела,

В первом разделе приводятся основные сведения о больном; фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, конституция, наследственность» Здесь же кратко указываются условия жизни и труда, перенесённые заболевания имеющие отношение к данному. Второй развёрнутый клинический диагноз: основное заболевание, сопутствующие, осложнения.

В третьем основном разделе даётся характеристика течения заболевания (основного и сопутствующего) у данного больного, включая и время наблюдения его при последней госпитализации. Следует (насколько это возможно) указать:

1) Основные этиологические факторы и патогенетические особенности развития данного заболевания у больного»

2) Дать характеристику (краткую) его течения (острое или хрони­ческое заболевание» давность и основные этапы ого развития, ос­ложнения и т.д.)

3) Указать причину последней госпитализации, направление в плановом порядке, для обследования или лечения, обострение, потребо­вавшее срочной госпитализации,

4) Указать проведённое в клинике лечение (при этом отмечаются ос­новные направления терапии для некоторых лекарственных веществ - антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды, подсчитывается об­щее количество полученного препарата, для других - длительность и число проведённых курсов лечения),

5) Отметить степень совпадения диагноза направления и клинического диагноза.

6) Оценить результаты лечения - изменение общего состояния, стихание заболевания, уменьшение выраженности клинических проявлений и т.д.

7) Отметить особенности данного случая, трудности в диагностике и лечении, если они имелись.

В конце эпикриза дается прогноз (для жизни, для выздоровления, для восстановления трудоспособности) и рекомендации в отношении дальнейшего режима, лечения, трудоустройства, указывается, куда направляется больной после выписки (на работу, на амбулаторное лечение ила квартирное лечение).

Под эпикризом должна быть подпись субординатора, а для студентов V курса также список иcпользованной литературы,

Date: 2016-02-19; view: 525; Нарушение авторских прав