Анамнез заболевания

А. При остром заболевании: указать время появления первых симптомов заболевания, возможную (по мнению больного) причину его - возникновения (переохлаждение, психическая травма, нарушение режи­ма питания и т.д.); отразить последовательность появления других симптомов заболевания иих динамику; указать время обращения к врачу: проведённые лабораторные и другие исследования и, если известно, их результаты; описать, чем лечился больной сам или по назначению врача, эффективность лечения. Указать причину госпитали­зация.

Б. При хроническом заболевания: указать время начала заболевания (возраст больного в дебюте заболевания), описать первые его проявления (подробно в соответствии со схемой описания жалоб), возможные причины, последователь­ность присоединения других симптомов (в хронологическом порядке отразить динамику появления и прогрессирования симптомов). В качестве начала заболевания должно быть отражено появление самых первых симптомов.

Например, у больного ХОБЛ необходимо указать возраст начала курения и возраст, когда впервые отметил появление кашля или отхождения мокроты по утрам; у больного бронхиальной астмой – наличие аллергических проявлений в раннем детстве.

Отразить клиническое течение заболевания в целом (прогрессирующее, волнообразное), основное внимание обратить на динамику состояния больногоза время болезни, эволюцию жалоб и ощущений,не ограничиваясь перечислением дат госпитализаций и диагнозов прошлых лет.

Например, для кардиологического больного отразить динамику АД в различные возрастные периоды, частоту болевых эпизодов, динамику толерантности к физической нагрузке, динамику аритмического синдрома, одышки, отёков (схема описания в целом соответствует описанию жалоб). В случае длительного анамнеза должна быть отражена динамика состояния больного в различные возрастные периоды. У женщин необходимо обратить внимание на динамику симптомов заболевания в связи с беременностью, пременопаузой и менопаузой. Отдельно необходимо отразить динамику состояния за последний год, наличие и характер прогрессирования симптомов заболевания.

При описании обострений заболевания или его осложнений, требовавших госпитализации, необходимо указать жалобы больного в данный период, а не только поставленный диагноз (например, жалобы больного, отмечавшиеся им в период инфаркта миокарда, а не только факт перенесения инфаркта). Необходимо учитывать возможность диагностических ошибок на предыдущих этапах и критически подходить к диагнозам, поставленным на каждом из этапов, уделяя основное внимание изменению жалоб пациента в данные периоды.

При описании хронологии событий желательно указывать не год, в котором отмечались симптомы, а возраст пациента в этот период, поскольку это имеет большее диагностическое значение.

Следует давать характеристи­кусостояния больного как в периоды обострений, так я в периоды ремиссий, указать где (поликлиника, диспансер, стационар, санаторий) когда и чем лечился больной при обострении заболевания. Написать состоял ли больной на диспансерном учёте, как часто обследовался, какие давались рекомендации и как они выполнялись. Указать время начала последнего обострения, его причины, симптоматику.Подробно, аналогично описанию жалоб, с указанием подробной динамики каждого из симптомов в период ухудшения состояния, проводившиеся обследования и лечение, эффективность терапии, причину настоящей госпитализация.

Например, у больного ИБС - учащение болевых эпизодов за грудиной в течение последних 2 недель с 5 раз в сутки до 7-8 раз в сутки, увеличение потребности в короткодействующих нитратах, в связи с чем обратился к врачу, направившему его на госпитализацию,

Если данное обострение чем-нибудь отли­чается от предыдущих, то описать, в чём состоит это отличие. Если у больного есть справки из других лечебных учреждений, необхо­димо вписать результаты обследований, заключения специалистов и другие важные для д иагностики и оценки состояния больного данные в соответствующие по хронологии разделы анамнеза,

Анамнез заболевания может состоять из 2 и более частей, в первой части должна быть отражена динамика заболевания, являющегося в настоящее время основным (например, кардиологическая патология, включающая повышение АД, болевой синдром за грудиной, нарушения ритма, признаки сердечной недостаточности), в остальных частях – аналогичным образом изложенный анамнез других заболеваний (например, ч. 2 – динамика симптомов хронической обструктивной болезни лёгких, ч. 3 – хронического гастрита и язвенной болезни)

3. Анамнез жизни:

Биографические данные: место рождения, условия жизни я развития в детстве; году учёбы, военная служба, где находился во время войны Начало трудовой деятельности. Условия труда в различные периоды жизни, особенно в последнее время, профессиональные вредностям режим труда и отдыха (использование выходных дней, отпуска; смен­ная работа, сверхурочная работа).

Семейное положение. Жилищные условия: коммунальная или отдельная квартира, количество комнат, метраж. Количество членов семья. Бюджет семьи. Отношения в семье, на работе (психические травмы).

Регулярность, количественная и качественная характеристика Питания. Занятие физкультурой и спортом,

Наследственность: сведения о здоровье и причинах смерти ближайших родственников (родители, братья, сестры и т.д.). Здоровье детей, Детально расспросить о патологии, имеющей значение для основного заболевания у данного больного,

Перенесённые и другие заболевания, и меющиеся у больного; перечислить вое заболевания в хронологическом порядке (заболевания в детстве, заболевания взрослого), кратко описать течение сопутствующих заболеваний. Отметить наличие в прошлом травм, ранений, оперативных вмешательств.

В качестве перенесённых должны быть указаны только острые заболевания (детские инфекции, ОРВИ и пневмония, аппендицит, травмы). Хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, гипертоническая болезнь и др) должны быть описаны в анамнезе заболевания. У больного пульмонологической патологией (ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь) перенесённые пневмонии (в особенности, повторные) и частые ОРВИ должны быть указаны также в анамнезе заболевания в разделе, соответствующем возрасту, в котором они отмечались.

Привычные интоксикации: курение (с какого возраста, сколько лет, количество сигарет или папирос в день, были ли периоды отказа от курения). Алкоголь (сколько лет, регулярность, частота, количество, синдром похмелья, лечился ли по поводу алкоголизма). Наркомания.

Гинекологический анамнез: менструация (с какого возраста, сразу ли установились, регулярность, длительность менструации, величи­на кровопотери, болезненность). Половая жизнь (с какого возраста, в браке или вне брака). Количество беременностей, аборты, роды (как и в каких условиях протекали, имелись ли осложнения). Климактерический период, время наступления, длительность, особен­ности течения климакса. Изменение проявлений основного заболевания в период климакса. Время наступления менопаузы.

Аллергологический анамнез:

Наличие признаков пищевой, бытовой, эпидермальной, пыльцевой, лекарственной аллергии – на что конкретно имеются проявления и чем они проявляются (сыпь, зуд, ринорея, слезотечение, чихание, удушье и др.)

В случаях, если эти проявления отсутствуют, необходимо указать «Анамнестических признаков пищевой, бытовой, лекарственной, пыльцевой, эпидермальной аллергии не отмечает». Отдельно указать наличие неаллергической непереносимости лекарственных препаратов (например, побочные эффекты новокаина, кордарона и др) или её отсутствие: «анамнестических данных за наличие непереносимости лекарственных препаратов неаллергического характера нет».

Эпидемиологический анамнез: туберкулёз, гепатит, венерические заболевания в анамнезе (с описанием течения заболевания, лечения его, диспансеризация). Контакт с инфекционными больными, высоко­лихорадящими больными в течение последних дней, недель. Выезжал ли из города за последние 2 месяца. Была ли дисфункция кишечника. Страховой анамнез: частота и длительность пользования листом нетрудоспособности за последние 12 месяцев по основной и сопут­ствующим заболеваниям. Имеет да группу инвалидности (с какого времени по никому заболеванию. когда очередное переосвидетельствование). С какого времени имеет настоящий лист нетрудоспособности.

4. Функциональное состояние систем организма (выявляется методом опроса). В атом разделе регистрируются сведения, которые не вошли в раздел "Жалобы больного" и "Анамнез заболевания" и не входят в симптомокомплекс сопутствующих заболеваний.

Схема опроса:

а) Общие симптомы:слабость, утомляемость, потливость,-повышение температуры (ее уровень, время повышения, длительность), похудание, симптомы интоксикации (познабливание, потливость).

б) Сердечно-сосудистая система: болевые ощущения в левой полови­не грудной клетки (их точная локализация, характер, интенсивность, длительность, иррадиация, чем провоцируется, чем сопровождается что помогает), ощущения сердцебиения, перебои, одышка, удушье, отёки.

в) Дыхательная система: затруднено ли носовое дыхание, кашель (сухой, влажный); когда больше беспокоят больного (утром, днём, вечером, ночью), постоянный или приступообразный; сильный или сла­бый (покашливание); мокрота (характер: слизистая, слизисто-гнойная, количество за сутки, вязкость, цвет, хорошо ли отходит, в каком положении лучше отходит). Кровохарканье. Боли в грудной клетке, связанные с дыханием. Приступы удушья (в какое время дня, частота, подробное описание приступа),

г) Пищеварительная система: аппетит, его особенности. Дисфагия. Боли в животе, время их появления, связь с приемом пищи, локализация. иррадиация боли, что помогает. Диспепсические явления: отрыжка (её характер, время проявления, приносит ли облегчение). Вздутие живота (метеоризм). Стул (его частота, регулярность, кон­систенция, цвет, болевые ощущения).

д) Мочевыделительная система: особенности мочеиспускания (частота болезненность, соотношение дневного и ночного диуреза, цвет мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистость; вя­лость струи). Боли в поясничной области, одно- или двухсторонние, их характеристика. Отёки лица, время их возникновения,

е) Центральная нервная система: работоспособность, сон в его дли­тельность, бессонница, головные боли, головокружения, галлюцинации; зрение, слух, обоняние, вкус.

ж) Опорно-двигательная система: боли и нарушение движений в суставах, боли в мышцах, костях.

Примечание: после проведенного по этой схеме опроса в историю болезни записываются только выявленные жалобы больного.

III. Объективное исследование больного.

I/ Общее исследование

Оценка общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое). Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное),

Состояние сознания (ясное, помрачённое, ступор, сопор, кома). Возраст по внешнему виду, соответствие его паспортным данным, Телосложение (правильное, неправильное), рост (высокий, средний, низкий), вес.

Конституция (гиперстеническая. астеническая, нормастеническая). Кожные покрова и видимые слизистые, их окраска, влажность. Наличие сыпи, расчёсов, рубцов, шелушения и т.д.. эластичность кожи. Воло­систые покровы. Состояние ногтей.

Состояние питания: подкожно-жировая клетчатка, её развитие, равно­мерность, распределение. Отёки.

Состояниезева (дужки, миндалины, задняя стенка глотки).

2. Сердечно-сосудистая система:

Пульс, его свойства (симметричность частота, ритм, наполнение, напряжение, величина), характер сосудистой стенки (мягкая, плотная, извилистая, гладкая, негладкая). Определение пульсаций периферических сосудов, особенно артерий нижних конечностей. Артериальное давление (на верхних и нижних конечностях). Осмотр ле­вой половины грудной клетки (наличие сердечного горба, видимый сердечный верхушечный толчок). Осмотр сосудов шеи. Симметричность пульсации сонных артерий, наличие и характеристика венного пульса. Наличие патологических пульсаций; ретростернальная, эпигастральная.

Сердечный толчок.Верхушечный толчок, его местоположение, характер, сила, высота, ширина, Перкуторное определение границотносительной сердечной тупости:

Границы абсолютной сердечной тупости;

верхняя -

правая -

левая -

Результаты выслушивания сердца (оценка тонов,их соотношение, добавочные тоны; наличие шумов, их эпицентр и проведение, изме­нение интенсивности шумов в зависимости от положения тела боль­ного, фазы дыхания). Результаты выслушивания аорты и артерий брюшной полости

3. Система органов дыхания.

Частота дыхания, ритм. Носовое дыхание (свободное, затруднённое, отсутствует). Осмотр грудной клетки (симметричность, наличие западений, равномерность участия в дыхании, включение вспомо­гательной мускулатура при дыхании; форма грудной клетки). Опре­деление ригидности грудной клетки. Симптомы Штернберга и Потенджера,

Характеристика перкуторногозвука над лёгочными полями. Измене­ния, обнаруживаемые при сравнительной перкуссии с описанием лока­лизаций.

Нижние границы лёгких по межреберьям:

Выслушивание легких: характер дыхания, хрипы, шум трения плевры. Точная локализация и характеристика аускультативных изменений.

Голосовое дрожание, Бронхофония.

4. Система органов пищеварения;