Медицина – фактор риска

«Комитет по вопросам этики в области охраны здоровья граждан» получил права гражданства в России в июле 1993 года, когда ВС РФ принял закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». В новый закон включена статья 16, юридически закрепляющая существование этических комитетов. Этический комитет – это новая организация в здравоохранении, задача которой – морально-этическое регулирование биомедицинских исследований и медицинской практики с целью предотвращения последствий, неблагоприятных для человеческой жизни и здоровья.

В 1993 году статья 16 вряд ли воспринималась как долгожданный регулятор работы комитетов в России. К этому времени они исчислялись единицами, да и основной их задачей было визирование научно-исследовательских работ, выходящих в России, для Запада, где на основании Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1976) этическое обеспечение медицинских исследований уже давно стало обязательным. Таким образом, в 1993 году статья 16 отражала, скорее, существующую практику здравоохранения в западных государствах, нежели реальную ситуацию в отечественном здравоохранении.

В 1994 году состоялась Всероссийская научно-практическая конференция «Этический контроль биомедицинских исследований». Это была одна из первых встреч специалистов биомедицинского профиля в России, на которой всесторонне обсуждались пограничные аспекты медицинской практики и медико-биологических исследований. Пограничные – в смысле существования предельных границ воздействия на человеческую жизнь. Речь шла о растущей агрессивности многих современных диагностических и лечебных методик, о нелегальном проведении некоторыми западными фирмами испытаний лекарственных препаратов в нашей стране и на наших гражданах (это, между прочим, позволяет фирмам экономить немалые деньги, поскольку в собственной стране соблюдение жестких норм требует больших затрат).

Представленным на конференции докладам соответствовали и основные выводы специалистов: «медицина превращается в фактор риска для жизни»; «безответственное применение новейших методов лечения превращает современную терапию в деятельность, значительно более опасную, чем хирургия»; этико-правовая безответственность лечебной практики оборачивается «гулаговским бесправием пациентов». Конференция выявила, что, во-первых, отсутствие реальных этико-правовых регуляторов защиты прав пациентов, бедственное экономическое положение системы здравоохранения – это максимально комфортная среда для злоупотреблений в здравоохранении. Во-вторых, реальная ситуация в отечественном здравоохранении настоятельно требует организации морально-этического регулирования медицинской практики с целью предотвращения последствий, неблагоприятных для человеческой жизни и здоровья. И, в-третьих, что этические комитеты – возможная и необходимая форма такой организации. Таким образом, оказалось, что статья 16 весьма значима и для отечественного здравоохранения. При этом нельзя не обратить внимание на положение о составе этических комитетов в статье 16: «В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в области здоровья граждан входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений». Предусматриваемое данным положением представительство общественности является гарантией полноценной защиты прав и интересов пациентов, ибо права и интересы врача и пациента не всегда совпадают. И не только в условиях рыночных отношений, которые превращают сферу здравоохранения в сферу услуг, а пациента – в потребителя с естественным набором его рыночных интересов, но и в условиях существования медицины как развивающегося знания, одной из форм которого является эксперимент. Ведь при проведении исследования интересы врача-исследователя и пациента-испытуемого расходятся. Участие человека в исследованиях может создавать угрозу для здоровья, жизни, для его прав, достоинства и благополучия. Возникает задача защиты пациента от риска, который неизбежно сопровождает экспериментальную науку, коей является современная медицина. Неслучайно в Хельсинской декларации ВМА (раздел «Основные положения») зафиксировано основное требование к членам этических комитетов: «члены комиссии должны быть независимы от лиц, производящих исследования, и спонсора исследования». Именно независимость обеспечивает такое важное отношение, как доверие людей и общества в целом к современной медицине. Наличие в статье 16 положения о необходимости представительства священства в этических комитетах не случайно. Священство на протяжении всей истории развития человечества всегда обладало высоким уровнем социального доверия, основой которого являются не столько личные качества священнослужителей, сколько само предназначение Церкви как социального института, призванного хранить и охранять моральные ценности и нравственные регуляторы общественной и индивидуальной жизни.

Как же выполняется законодательство Российской Федерации о этических комитетах? В настоящее время зафиксировано существование целого ряда этических комитетов: это Национальный комитет по биоэтике при Президиуме РАН, комитеты при Президиуме РАМН, при Российской медицинской ассоциации, при Ассоциации врачей России, Совет по биомедицинской этике при Московской Патриархии, Этический комитет при Министерстве здравоохранения РФ. После принятия Закона РФ «О лекарственных средствах» в соответствии с 37-й статьей был создан комитет по этике при Федеральном органе контроля лекарственных средств.

Помимо перечисленных «центральных» комитетов растет количество региональных и локальных этических комитетов при медицинских учреждениях, в которых проводится работа с иностранными фирмами по клиническому испытанию лекарственных средств. Возникает вопрос: кто создает эти комитеты? Как правило, при создании локальных комитетов доминирует личностный подход. Их создает тот, кто заинтересован в организации клинических испытаний. Тот же, кто их создает, и составляет список членов. В него включаются люди, лично известные учредителю, то есть те, кто, по его мнению, будут полезны в работе. И здесь вопрос об учредителе смыкается с вопросом о независимости, а, следовательно, и о компетентности и легальности данных комитетов. В работе всех ли этих комитетов принимают участие представители общественности и священство? Это неизвестно, потому что учет существующих комитетов не ведется, работа их не контролируется.

Тем не менее существуют комитеты, где священство, согласно «Основам законодательства...», включено в состав этических комитетов. Это – Национальный комитет по биоэтике при Президиуме РАН, Комитет по этике при Президиуме РАМН, Этический комитет при Минздраве, Этический комитет РГМУ. О чем же свидетельствует практика участия священства в работе этических комитетов? Можно дать три ответа на этот вопрос.

1. Само участие священства воспринимается членами этических комитетов как дань моде, а не как гарантия независимости этических комитетов и гарантия защиты прав пациентов.

2. Участие это осуществляется исключительно dejure, а не de facto.

3. Процедура принятия решения простым большинством полностью блокирует реальное влияние позиции священства на принимаемое решение. Так, например, при голосовании вопроса об абортах на этическом комитете Минздрава РФ именно данная процедура автоматически превратила отрицательную позицию Церкви в согласительную, то есть направленную на поддержку политики дальнейшей легализации абортов в России. В связи с этим для священства реальным становится вопрос о смысле и целесообразности участия в работе этических комитетов. При процедуре, регламентирующей принятие решения простым большинством, участие священства – не только бессмысленная трата времени и сил, но и возможность оказаться в провокационной ситуации, нанести реальный ущерб моральному и социальному авторитету Церкви. Тем не менее данную ситуацию можно изменить при процедуре, широко распространенной в международной практике, которая предполагает принятие решения только при единогласном голосовании.

При обсуждении вопроса об этических комитетах нельзя забывать, что в мировой практике четко различаются два типа этических комитетов. Первый тип – это комитеты, дающие «добро» на проведение экспериментов и клинических испытаний. Их главная отличительная черта – то, что они принимают решения обязывающего характера, одобряют либо запрещают эксперимент или испытание. Особое внимание они обязаны уделять экспериментальным испытаниям, организуемым и финансируемым зарубежными фирмами, которые должны быть обеспечены надлежащим контролем. Второй тип – так называемые больничные этические комитеты, деятельность которых носит преимущественно рекомендательный характер. Они призваны регулировать взаимоотношения как между пациентами и персоналом медицинского учреждения, так и внутрипрофессиональные взаимоотношения медицинских работников, а также вести просветительскую работу в отношении прав пациентов, их родственников и медиков. Конечно же, в обоих случаях комитеты должны обладать реальной независимостью, которая не может быть обеспечена без обязательного участия в их работе тех, кто не связан с данным учреждением.

Число этических комитетов растет. Как же они должны соотноситься друг с другом, в частности, в возможных ситуациях принятия противоположных решений? В мире существует два подхода к решению этих вопросов, которые условно можно назвать американским и европейским. Для американского подхода характерен минимум координации и соподчинения. Напротив, во многих европейских странах этические комитеты образуют упорядоченную организацию, начиная от комитета при органах центральной власти, через комитеты, действующие на региональном уровне, до комитетов при отдельных учреждениях. При всей целесообразности государственного регулирования взаимоотношений между людьми и их группами, его введение вызывает некоторые сомнения: в памяти многих сохранились воспоминания о парткомах, которые выполняли функции государственного управления профессиональной, моральной и даже правовой деятельностью. Тем не менее в нынешних российских условиях, когда механизмы этического контроля только-только начинают формироваться, не имея ни достаточного методического оснащения, ни серьезно выверенного опыта, европейский путь предпочтительнее американского. Среди специалистов в области организации здравоохранения существует мнение о необходимости создания центрального координационного комитета по вопросам этики при президенте РФ.

Совокупность перечисленных объективных процессов и условий выявляет предназначение этических комитетов как социальной формы практической биоэтики, основной целью которых, в частности, является регулирование отношений в области здравоохранения с целью защиты интересов врача и пациента от негативных тенденций, препятствующих главной задаче медицинской деятельности – задаче преодоления заболеваний и сохранения жизни и здоровья человека. Общество в целом и государственные органы здравоохранения в частности не могут не быть заинтересованы в работе этических комитетов. Но качество этой работы должно вызывать доверие общества. Именно поэтому, если медицинское сообщество заинтересовано в создании благоприятной среды социального доверия к институту здравоохранения, то привлечение независимых участников, в том числе и священства, к работе этических комитетов является необходимым для этого условием. Но здесь возникает еще одна проблема – проблема информационной и образовательной готовности священства к полноценному, квалифицированному участию в данной работе. Поэтому не случайно Совет по биомедицинской этике Московского Патриархата в заявлении «Об этических комитетах в Российской Федерации» рекомендует «с целью повышения уровня квалифицированного участия священников в работе этических комитетов просить Учебный комитет РПЦ о введении в систему образования священства РПЦ факультативного изучения предмета "Биомедицинская этика"»[125].

Одним из современных критериев оценки благополучия государства является то, в состоянии ли оно обеспечивать охрану здоровья своим гражданам и каким образом. Принцип справедливости в здравоохранении сегодня непосредственно связан не только с правом человека на охрану здоровья, но и с тем, как обеспечивается это право, в какой мере обеспечивается социальная защита человека в области здравоохранения. Продуманная организация деятельности этических комитетов может рассматриваться как реальное средство совершенствования системы отечественного здравоохранения.