Осмотр больного

Вначале проводят общий осмотр больного в положении стоя спереди, сбоку, сзади. При этом обращают внимание на отклонение отдельных частей туловища от вертикальной оси позвоночника, определяемой в следующем положении: ноги шире плеч, руки опущены вдоль туловища, позвоночник выпрямлен, мышцы расслаблены, больной дышит спокойно и ровно.

Оценивают конституционные особенности, положение головы (обычное или вынужденное), форму и длину шеи, шеи и плечевого пояса, шеи и рук, головы и грудного отдела позвоночника. Определяют высоту ягодичной складки и вид межягодичной линии, симметричность расположения большой ягодичной мышцы, ромб Михаэлиса (соединяется верхний конец анальной складки, ямки выше задних частей гребня подвздошных костей и остистые отростки позвонков), трофику мышц. Обращают внимание на положение крыльев подвздошных костей, так как на стороне боли крыло обычно опускается, а на противоположной стороне поднимается. Затем оценивают положение таза; если таз с одной стороны расположен ниже, то часто имеет место разная длина ног. Необходимо осмотреть форму и установку ступней (так как уплощение свода стопы бывает при плоскостопии), наличие наружного или внутреннего поворота, установку колена. Проводят осмотр пояснично-крестцовой области, обращают внимание на оволосение в области крестца (косвенный признак spina bifida); на наличие венозной сети в области крестца, наличие родимых пятен (признак болезни Реклингаузена). В положении стоя можно видеть напряжение поверхностных мышц, а в положении лежа — глубоких, так как поверхностные выключаются.

Оценивая тип осанки, отмечают нормальную спину, плоскую спину, круглую спину, сутулую спину. По строению выделяют инфантильный тип позвоночника, когда у больного плоская спина.

У астеников грудная клетка удлинена, поясничный отдел позвоночника подвижен и его позвонки больше похожи на грудные, нередко имеет место переходный позвонок — люмбализация, то есть появление диска между сегментами S1—S2, так называемый «лишний» поясничный позвонок.

У гиперстеников тела всех позвонков более массивные, поясничный отдел более короткий, мало подвижный, часто выявляется «сакрализация», то есть отсутствие диска между L5—S1.

Затем отмечают степень выпячивания или западения остистых отростков, оценивают равномерность межостистых промежутков, а также плавность линии остистых отростков.

Для больных остеохондрозом позвоночника характерно нарушение физиологической кривизны позвоночника —выпрямление или усиление лордозов, появление сколиоза, а при грудном остеохондрозе — усиление кифоза.

Выявляют наличие сколиоза. Сколиоз — это рефлекторная реакция мышечного аппарата, обеспечивающая придание позвоночнику положения, которое способствует смещению корешка от места максимального выпячивания диска в противоположную сторону (вправо или влево) и уменьшению боли. Сторона формирования сколиоза зависит от локализации грыжи диска, ее размеров, подвижности корешка и характера резервных пространств позвоночного канала. Выделяют: гомолатеральный сколиоз, выпуклостью обращенный в больную сторону; гетеролатеральный сколиоз, выпуклостью обращенный в здоровую сторону; альтернирующий сколиоз, то есть изменяющийся, при этом изменяется и сторона напряжения длинных мышц спины.

Гомолатеральный сколиоз развивается при расположении корешка кнаружи от грыжи диска, а гетеролатеральный — кнутри от грыжи диска. Альтернирующие сколиозы характерны для синдрома нестабильности позвоночника, а также для небольших протрузий диска.

Направление сколиоза определяют по поясничному отделу; у ј больных он сочетается с кифозом. При этом наклон поясничного отдела позвоночника в выпуклую сторону невозможен, сопровождается болевой реакцией, а в вогнутую осуществляется беспрепятственно.

Выделяют три степени сколиоза:

I — сколиоз возникает только при функциональных пробах (сгибание, разгибание, боковые наклоны);

II — определяется при осмотре больного в положении стоя, но непостоянен и исчезает в положении лежа на животе;

III — стойкий сколиоз, не исчезает в положении на животе.

Сколиотическую деформацию оценивают также по степени отклонения головы от оси тела. Различают две степени:

I — когда точка проекции головы не выходит за пределы стопы;

II — когда она проецируется латеральнее стопы. Количественно сколиоз оценивают с помощью сколиозометра.

Более выраженная степень сколиоза наблюдается при поражениях дисков L4—L5 и L5—S1. Наличие так называемого физиологического сколиоза сейчас не признается.

Лордоз.

Вершина шейного лордоза соответствует уровню С5—С6 позвонков, грудного кифоза Т6—Т7, поясничного лордоза — L4 позвонка.

Крестец должен находиться под углом 30° по отношению к фронтальной оси тела. В норме поясничный лордоз равен 18 мм. Кифоз при максимальном наклоне вперед стоя равен 13 мм, лордоз при максимальном прогибании назад — 28—30 мм. Общий обьем движений в поясничной области и саггитальной плоскости в среднем составляет 42 мм. Выделяют три степени выраженности лордоза: I — до 15°, II — до 30°, III — более 30° (угол лордоза измеряют линейкой).

Уплощение поясничного лордоза проявляется чаще сглаженностью или отсутствием лордоза, но иногда доходит до степени поясничного кифоза. Эта приспособительная реакция обеспечивает уменьшение давления на корешок. Поясничный гиперлордоз нередко указывает на наличие спондилолистеза, а также на срединную грыжу L5.

При исследовании рельефа мышц обращают внимание на их контуры, на наличие гипо- или гипертрофий, рубцов, перетяжек, фибрилляций или фасцикуляций. Осмотр мышц проводят в положении больного стоя, сидя, лежа, а затем при движениях.

Так, при поражении корешков С6—С7 изменена трофика двуглавой и трехглавой мышц, гипотрофия возвышения первого пальца кисти. При компрессии корешка L5 определяют гипотонию и гипотрофию передней большеберцовой мышцы; корешка L4 — четырехглавой мышцы бедра; корешка S1 — икроножной мышцы.

Обращают внимание на позу больного, так как существует несколько антальгических поз: 1) стоит с полусогнутой больной ногой; 2) больной, развязывая шнурки, сгибает ногу или становится на колено (синдром «шнурков»); 3) поднимает предмет с пола, приседает на корточки или наклоняет туловище вперед, сгибая при этом пораженную ногу; 4) сидит на краю стула на здоровой ягодице с отставленной больной ногой и выпрямленным туловищем в здоровую сторону; 5) садится на переднюю часть стула, прижимаясь к стулу только грудным отделом торса; 6) синдром «треноги», когда больной сидит в постели с согнутой ногой и упором рук позади таза; 7) из положения сидя на полу больной поднимается, становясь на четвереньки, затем на колени, наконец взбираясь ладонями по бедрам (прием Минора); 8) лежит на здоровом боку с полусогнутой ногой; 9) лежит с подложенной под живот подушкой (синдром «подкладной подушки»); 10) находится в коленно-локтевом положении.

При исследовании походки обращают внимание на наличие «антальгической позы», при которой больной сгибает ногу в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, прихрамывает, идет мелкими шагами, сгибает туловище и фиксирует его руками, наклоняет туловище вперед и в здоровую сторону, использует палку или костыли. Во время ходьбы больной различно ставит ногу — преимущественно опираясь на внутренний или наружный край стопы. Положение стопы может быть обычным, ротированным кнутри или кнаружи, она может быть деформирована или изменяется высота ее свода.

Если при ходьбе стопа ротирована кнаружи, то это указывает на наличие синдрома «грушевидной мышцы».

Date: 2016-02-19; view: 313; Нарушение авторских прав