Клиническая картина. Псевдотуберкулез.Инкубационный период составляет от 3 до 18 сут

Псевдотуберкулез. Инкубационный период составляет от 3 до 18 сут. В большинстве случаев (95,3%) начало заболевания острое. Дети предъявляют жалобы на слабость, головную боль, мышечные и суставные боли. Температура тела достигает фебрильных значений, нередко возникает озноб. Характерен катаральный синдром в виде гиперемии конъюнктивы и инъекции сосудов склер, покашливания, насморка, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки (особенно у детей раннего возраста). У 67,8% больных в первые 3 дня заболевания обнаруживают сыпь, отмечают гиперемию кожи лица и шеи (симптом капюшона), отечность и гиперемию стоп и ладоней (симптом перчаток и носков).

Одними из первых регистрируют изменения со стороны ЖКТ: у детей снижен аппетит, возникает тошнота, реже одноили двукрат- ная рвота. Характерны также боли в животе различной локализации, но чаще в правой подвздошной области. Язык обложен густым белым или желтоватым налетом, больше у корня. В 20-25% случаев отмечают появление жидкого стула энтеритного характера (2-3 раза). У большинства больных (68,1%) выявляют увеличение печени, но признаки гепатита наблюдают лишь в единичных случаях.

Разгару заболевания всегда сопутствует лихорадка, она достигает максимума на 1-й неделе заболевания, а на 2-й постепенно или критически снижается. Однако у 10-15% пациентов даже на 3-4-й неделе болезни отмечают сохранение повышенной температуры тела с пери- одическими подъемами до фебрильных значений. Температурную реакцию сопровождают и другие проявления интоксикации: слабость, недомогание, головные боли.

Экзантему выявляют у 84,1% пациентов. У большинства больных сыпь мелкоточечная, скарлатиноподобного вида. Ее обнаруживают на груди, животе, в локтевых сгибах. Чаще всего элементы сыпи яркие, обильные. Однако у некоторых детей сыпь скудная, едва заметная, локализованная преимущественно в естественных складках, и выявить ее можно только при тщательном осмотре. У 30% пациентов сыпь может быть кореподобной, пятнисто-папулезной, с зудом. Обнаруживают ее на разгибательных поверхностях туловища, вокруг суставов. Такая сыпь характерна для детей раннего возраста и для детей с отягощенным аллергологическим анамнезом. У 10-15% больных сыпь может быть геморрагического характера. Ее типичная локализация: шейная складка, локтевые и коленные сгибы, передне-

боковые поверхности туловища. Появление на передней поверхности голени, тыльной поверхности стоп элементов узловатой эритемы чаще наблюдают при рецидивах псевдотуберкулеза. После угасания сыпи возможно развитие отрубевидного, мелкопластинчатого шелушения кожных покровов пальцев рук, ног.

К симптомам поражения ЖКТ относят абдоминальные боли. Диарея обычно возникает в первые 2-3 дня заболевания. При этом у детей раннего возраста она сохраняется довольно долго. Наиболее сильно абдоминальный синдром выражен на 3-6-е сутки от начала заболевания. Боли носят разлитой характер или бывают локализованы в правой половине живота. Нередко (у 10-12% больных) болевые ощущения настолько сильные, что возникает необходимость в консультации хирурга для исключения острой хирургической патологии.

Выявляют поражение печени. Ее край иногда может быть болезненным при пальпации. В 20-25% случаев отмечают появление признаков паренхиматозного гепатита: желтушность кожных покровов и склер, темную окраску мочи, гипербилирубинемию, увеличение уровня печеночных ферментов. У всех больных в этот период при осмотре обращают внимание на малиновый, «сосочковый» язык.

Несмотря на то что субъективные симптомы поражения сердца (боль, сердцебиение, одышка и др.) пациенты с псевдотуберкулезом отмечают редко, почти у 90% детей в острый период выявляют тахиили брадикардию, аритмии, несоответствие пульса температуре тела, приглушенность тонов сердца, систолический шум, снижение вольтажа зубцов Р и Т, признаки диффузного поражения сердечной мышцы. Однако по мере исчезновения интоксикации, эти изменения проходят.

Хотя в начальном периоде почти у 25% пациентов возникают артралгии, артриты регистрируют лишь у отдельных больных. Чаще бывают поражены крупные суставы конечностей, реже - межфаланговые суставы кистей.

Изменения в почках в ранние сроки заболевания (1-2-я неделя) имеют воспалительный характер. К основным проявлениям пораже- ния этого органа относят лейкоцитурию, бактериурию, микрогематурию, метаболические нарушения. В большинстве случаев мочевой синдром выражен умеренно. Однако у отдельных больных с тяжелыми формами заболевания выявляют признаки острой почечной недостаточности: олигурию, азотемию, нарушения концентрационной функции почек и др. У 6,7% пациентов изменения в работе почек возникают только в поздние сроки заболевания (3-5-я неделя).

Поражение нервной системы наблюдают в 5-8% случаев. Характерно появлением неврологических расстройств на 2-3-й волне заболевания. Помимо вегетативных нарушений, выявляют корковые энцефалиты, серозные менингиты, нейромиалгический синдром, инфекционные миелопатии, полирадикулонейропатии (преимущественно вегетативные и сенсорные формы).

Различают типичные и атипичные формы псевдотуберкулеза. К типичным относят случаи заболевания, когда выявляют все или большинство характерных, наиболее частых симптомов псевдотуберкулеза. Атипичные формы протекают со скудными клиническими проявлениями (стертые) или бессимптомно (инаппарантные).

Типичные формы заболевания могут иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Для острого течения (до 1 мес) заболевания характерна определенная цикличность симптомов. К проявлениям начального периода заболевания (1-3-й день) относят признаки ток- сико-аллергического синдрома и изменения в месте входных ворот инфекции (ЖКТ). В период разгара болезни максимума достигают лихорадка и другие симптомы интоксикации, экзантема, локальные органные поражения. Длительность периода разгара зависит от тяжести течения заболевания и колеблется в пределах 2-12 сут. С 3-4-й недели болезни, при гладком течении, наблюдают период обратного развития клинических симптомов. Однако у 30-50% больных восстановительный период может быть очень длительным. Чаще всего в этом случае выявляют признаки астеновегетативного, реже - артралгического и (или) абдоминального синдромов.

У 15-25% пациентов отмечают затяжное (1-3 мес) волнообразное течение заболевания с обострениями и рецидивами. Возможно развитие 1-3 рецидивов и более. Хроническое течение (свыше 3 мес) псевдотуберкулеза у детей наблюдают редко.

Кишечный иерсиниоз. Продолжительность инкубационного периода кишечного иерсиниоза составляет от 1-2 до 12-20 сут, чаще 7-10 сут. В 70% случаев начало заболевания острое. Возникают симптомы интоксикации, локальные изменения в месте внедрения возбудителя и кратковременный респираторный синдром. Максимально высокую температуру тела отмечают в первые 2 дня заболевания, но у некоторых пациентов лихорадку наблюдают со 2-6-го дня, а иногда температурная кривая приобретает «двухволновой» характер. Высота лихорадки и ее длительность зависят от возраста больного и тяжести заболевания. При легкой форме повышение температуры тела отме-

чают в течение 3-6 дней, при тяжелой - до 3-й недели заболевания. Продолжительность лихорадочного периода больше у детей раннего возраста.

Температурную реакцию сопровождают другие проявления интоксикации. Наиболее часто дети предъявляют жалобы на снижение аппетита, слабость, недомогание, головную боль. Озноб наблюдают только в первые дни заболевания. Остальные симптомы сохраняются дольше. Даже к периоду реконвалесценции 20% пациентов отмечают слабость, головную боль, снижение аппетита.

Клинические проявления поражения ЖКТ зависят от возраста ребенка. У детей раннего возраста чаще возникают энтериты, энте- роколиты, гастроэнтероколиты, а у детей старшего возраста - псев- доаппендикулярный синдром, мезентериальный лимфаденит, внекишечные проявления.

Диарею у детей раннего возраста наблюдают в 75-85% случаев. Стул кашицеобразный или водянистый, со зловонным запахом, желто-зеленого цвета, со слизью. Частота стула достигает 3-6 раз в сутки. Продолжительность диарея обычно составляет 2-15 дней. При тяжелом течении заболевания в 10-15% случаев на короткое время могут возникать признаки обезвоживания степени I-II. У детей старше 3 лет, а особенно старше 7 лет, диарея, как правило, нетяжелая и кратковременная. Жидкий стул редко теряет каловый характер, иногда отмечают запоры, чередующиеся с патологическим стулом. У 55-60% пациентов старшего возраста иерсиниоз протекает без диареи.

У детей дисфункцию кишечника нередко сопровождают тошнота, рвота и снижение аппетита. Рвоту, как правило, наблюдают с первых часов заболевания. Рвота чаще одноили двукратная, реже - мно- гократная. Абдоминальные боли нередко бывают единственным признаком поражения ЖКТ, особенно у детей старше 3 лет. Боли возникают у 75-80% пациентов. Они носят разлитой характер, реже могут быть локализованы в подвздошной области и в области правого подреберья. При пальпации отмечают болезненность в около- пупочной или илеоцекальной областях, умеренное вздутие живота, урчание по ходу кишки.

Нередко боли настолько интенсивные, что начинают подозревать возникновение хирургической патологии брюшной полости. Поставить диагноз в такой ситуации очень сложно, так как отсутствуют другие кишечные проявления, и больным нередко выпол-

няют аппендэктомию. В 1-6% случаев в червеобразном отростке действительно обнаруживают изменения: от незначительного катарального воспаления до флегмонозного или даже гангренозного поражения. В тяжелых случаях выявляют деструктивные изменения и перфорацию. Чаще обнаруживают мезентериальный аденит, причем у некоторых детей лимфатические узлы напоминают псевдоопухолевые образования.

Увеличение печени у пациентов с иерсиниозом выявляют уже в первые дни заболевания, максимальную выраженность этого призна- ка наблюдают концу 1-й, началу 2-й нед. У большинства детей размеры печени превышают возрастные нормы на 2 см и более. Признаки паренхиматозного гепатита (иктеричность кожи и склер, темную окраску мочи, гипербилирубинемию, диспротеинемию, увеличение уровня печеночных ферментов) выявляют у 35-40% пациентов.

Патологический процесс может затрагивать и поджелудочную железу. Выявляют увеличение уровня амилазы в сыворотке крови и диастазы в моче. Однако панкреатит иерсиниозной этиологии протекает не тяжело. Симптомы дисфункции поджелудочной железы, как правило, быстро проходят.

У 5-20% пациентов бывает увеличена селезенка. Обычно селезенка выступает на 0,5-1,0 см из-под края реберной дуги, безболезненна, плотноэластической консистенции.

Экзантему наблюдают у 40-60% пациентов. Наиболее часто сыпь выявляют на 2-5-й день заболевания. Она бывает мелкой, пятнистой или точечной, реже розеолезной, геморрагической, нодозной. Характерная локализация: боковые поверхности груди и живота, разгибательные поверхности конечностей, ладони, стопы. Обычно сыпь сохраняется в течение 6-8 дней, иногда 10-12 дней. Отечность и гиперемию ладоней и стоп, характерные для псевдотуберкулеза, при иерсиниозе выявляют реже - только у 20-30% пациентов. В периоде реконвалесценции возможно появление пластинчатого шелушения кожи ладоней, стоп, туловища. Описаны другие поражения кожи при иерсиниозе (буллезное воспаление, инфекционная эритема и др.).

Катаральный синдром возникает достаточно часто (70-80% случаев), особенно у детей раннего возраста. К характерным проявлениям относят кашель, насморк, гиперемию зева, конъюнктивит.

Поражение мочевыделительной системы при иерсиниозе выявляют у 75-85% пациентов. Отмечают появление протеинурии, пиурии, бактериурии, микрогематурии. Эти изменения обычно транзиторны

и проходят по мере исчезновения общетоксических проявлений заболевания. Однако у 7% больных иерсиниозом диагностируют острый гломерулонефрит, который в 3% случаев приводит к развитию острой почечной недостаточности. Полагают, что 20-25% иерсиниозных гломерулонефритов проходят под другими диагнозами.

Наиболее частым внекишечным проявлением иерсиниоза у взрослых считают артрит, но поражение суставов у детей наблюдают редко (4-9% случаев). При этом следует отметить, что артриты возникают у детей старшего возраста с тяжелой, рецидивирующей инфекцией. Поражение суставов выявляют обычно на 3-6-й день заболевания. В процесс бывают вовлечены лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные, реже межфаланговые суставы, иногда возникают полиартриты. В большинстве случаев иерсиниозные артропатии имеют благоприятное течение, но в отдельных случаях возможно развитие анкилозирующего спондилита, остеомиелита.

Изменения сердечно-сосудистой системы выявляют практически у всех пациентов с иерсиниозом (88-92% случаев). Наиболее частое проявление: синдром миокардиодистрофии. Реже (10-15% случаев) у больных обнаруживают инфекционно-аллергический миокардит. Чаще всего миокардит возникает при тяжелых, рецидивирующих формах иерсиниоза.

Иногда наблюдают бессимптомное течение иерсиниоза. Кроме того, существуют редкие варианты иерсиниозной инфекции: паротит, абсцесс половой губы, передний увеит, латеральный абсцесс глотки.

При остром течении отмечают цикличность клинических проявлений заболевания. После периода разгара у пациентов с гладким течением иерсиниоза наступает период обратного развития клинических симптомов (обычно на 3-4-й неделе болезни). Однако могут длительно сохраняться гепатомегалия, боли в животе, признаки астеновегетативного синдрома, артралгии. При негладком течении (у 20-31% больных) возникают рецидивы или обострения. Обострения иерсиниоза наблюдают в период спада клинических проявлений (на 3-4-й неделе болезни), но до клинического выздоровления больного. Для них характерно нарастание симптомов интоксикации, усиление или появление сыпи, диареи, артралгий, увеличение печени. Рецидивы возникают на 4-6-й неделе и позднее, иногда после выписки пациента из стационара.

Возможно хроническое течение иерсиниоза. У детей чаще наблюдают рецидивирующий вариант хронической формы заболевания

с циклическими повторениями ремиссий и обострений (1-3 раза в год). Для обострений характерно снижение аппетита, появление болей в животе, неустойчивого стула, потеря массы тела, дисбакте- риоз степени II-III.